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1、1 慢性肺源性心脏病一、定义简称慢性肺心病, 是由肺组织、 肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。二、流行病学慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。我国在 20 世纪 70 年代的普查结果表明 14 岁人群慢性肺心病的患病率为4.8%。1992 年在北京、湖北、辽宁农村调查102230 例居民的慢性肺心病患病率为4.4%,其中 15 岁人群的患病率为6.7%。 虽然调查对象方法不完全相同,但总的说明患病率仍然居高。慢性肺心病的患病率存在地区差异,东北
2、、西北、华北患病率高于南方地区,农村患病高于城市,并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增高, 男女无明显差异。 冬春季节和气候骤然变化时,易出现急性发作。三、病因按原发病的不同部位分(一)支气管,肺疾病:以慢阻肺(COPD )最为多见,约点 80% 90% ,其次为支气管哮喘,支气管扩展,重症肺结核,肺尘埃沉着症,结节病,间质性肺炎,过敏性肺泡炎,嗜酸性肉芽肿,药物相关性肺疾病等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 8 页 - - - - - - -
3、 - - 2 (二)胸廓运动障碍性疾病:较少见,严重的脊椎后凸,侧凸,脊椎结核,类风湿关节炎,胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形,以及神经肌肉疾病如脊髓压质炎,均可引起胸廓活动受限,肺受压,支气管扭曲或变形,导致肺功能受损。气道引流不畅,肺部反复感染,并发肺气肿或纤维化。(三)肺血管疾病:慢性血栓塞性肺动肪高压,肺小动脉炎,累及肺动脉的过敏性肉芽肿病,以及原因不明的原发性肺动脉高压,均可使肺动脉狭窄、阻塞,引起肺血管阻力增加,肺动脉高压,和右心室负荷加重,发展成慢性肺心病。(四)其他:原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形,睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症,引起肺血管收缩
4、,导致肺动脉高压,发展成慢性肺心病。四、发病机制和病理引起右心室扩大, 肥厚的因素很多。 但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变, 发生反复的气道感染和低氧血症,导致一系列体液因子和肺血管的变化,使肺血管阻力增加,肺动脉血管的结构重塑,产生肺动脉高压。(一)肺动脉高压的形成1)肺血管阻力增加的功能性因素:缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒,使肺血管收缩、痉挛,其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。缺氧使用权平滑肌细胞对Ca2+通透性增加,细胞内 Ca2+含量增高,肌内兴奋一收缩偶联效应增强,直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时, 由于 H+产生过多, 使血管对缺氧的收缩敏感性增名师资料总结 - -
5、 -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 8 页 - - - - - - - - - 3 强,致肺动脉压增高。2、肺血管阻力增加的解剖学因素:解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化,形成肺循环血流动力学障碍。主要原因是:(1)长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎,可累及邻近肺小动脉,引起血管炎,管壁增厚,管腔狭窄或纤维化,甚至完全闭塞,使肺血管阻力增加,产生肺动脉高压。(2)随肺气肿的加重,肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,造成毛细血管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂,造成毛细血管网的毁损,
6、肺泡毛细血管床减损超过70% 时肺循环阻力增大。(3)肺血管重塑:慢性缺氧使肺血管收缩,管壁张力增高,同时缺氧时肺内产生多种生长因子 (如多肽生长因子),可直接刺激管壁平滑肌细胞,内膜弹力纤维及胶原纤维增生。(4)血栓形成:尸检发现,部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性微小动脉原位血栓形成,引起肺血管阻力增加,加重肺动脉高压。此外肺血管性疾病, 肺间质疾病, 神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改变,使血管腔狭窄、闭塞,肺血管阻力增加,发展成肺动脉高压。在慢性肺心病肺动脉高压的发生机制中,功能性因素较解剖学因素更为重要。 在急性加重期经过治疗, 使缺氧和高碳酸血症得到纠正后,肺动脉压可明显降低
7、,部分患者甚至可恢复至正常范围。3、 血液粘稠度增加和血容量增多, 慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液粘稠度增加。缺氧可使醛固酮增加,使水钠潴留;缺氧使肾小动脉收缩,肾血流减少也加重水、钠潴留,血容量增多,血液名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 8 页 - - - - - - - - - 4 粘稠度增加和血流量增多,更使肺动脉压升高。(二)心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加时,右心发挥其代偿功能,以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期,右心室尚
8、能代偿,舒张末期压仍正常。随着病情的进展,特别是急性加重期,肺动脉压持续升高,超过右心室的代偿能力,右心失代偿,右心排出量下降,右心室收缩末期残留血量增加,舒张末压增高, 促使右心室扩大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除发现右心室改变外,也有少数可见左心室肥厚。 由于缺氧,高碳酸血症,酸中毒,相对血流量增多等因素,使左心负荷加重。如病情进展,则可发生左心室肥厚,甚至导致左心衰竭。(三)其他重要器官的损害缺氧和高碳酸血症除影响心脏外,尚导致其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统,血液系统等发生病理改变,引起多器官的功能损害。五、临床表现本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要
9、是逐步出现肺、 心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。(一)肺、心功能代偿期:1、症状:咳嗽、咳痰、急促活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。2、体征:可有不同程度的发绀和肺气肿体征,偶有干、湿性罗音,心音遥远, P2A2三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑尖下心脏搏动名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 8 页 - - - - - - - - - 5 增强,提示有右心室肥厚,部分患者因肺
10、气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流,可有颈静充盈。此期肝界下移是膈下降所致。(二)肺心功能失代偿期1、呼吸衰竭(1)症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠,神志恍惚,澹妄等肺性病的表现。(2)体征:明显发绀,球结膜充血,水肿,严重时可有视网膜血管扩张,视乳头水肿等颅内压升高的表现,腱反射减弱或消失,出现病理反射,因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红、多汗。2、右心衰竭(1)症状:气促更明显,心悸,食欲不振,腹胀,恶心等。(2)体征:发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑尖下可出现收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛,
11、肝脏静脉回流阳性,下肢水肿,重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。六、实验室和其他检查(一)X线:除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚有肺动脉高压征,如右下肺动脉干扩张,其横径15mm ,其横径与气管横径比值 1.07,肺动脉段明显突出或其高度3mm ,中央动脉扩张,外周血管纤细形成“残根”征;右心室增大征。(二)心电图检查:主要表现右心室肥大改变, 如电抽右偏, 额面平均电抽 +90重度名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 8 页 - -
12、- - - - - - - 6 顺钟向转位, RV1+SV51.05mv 及肺性 P波也可见右束支传导阻滞及低电压图形。在 V1V2甚至延至 V3,可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的 Q5波,应注意鉴别。(三)超声心动图检查:通过测定右心室流出道内径(30mm )右心室内径( 20mm )右心室前壁的厚度,左右心室内径比值(2) ,右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标,可诊断慢性肺心病。(四)血气分析:慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧或合并高碳酸血症,当 PaO260mmHg、PaCO250mmHg 时表示有呼吸衰竭。(五)血液检查红细胞及血红蛋白可升高,全血粘度及血浆粘度可增加,红细胞电泳
13、时间常延长;合并感染时白细胞总数增高,中性粒细胞增加。部分患者血液学检查可有肾功能或肝功能改变;血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。(六)其他:肺功能检查对早期或缓解慢性肺心病患者有意义,痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。七、诊断根据患者患有慢性支气管炎、肺气肿,其他胸肺疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高压,右心室增大或右心功能不全,如P2A2,颈静脉怒张,肝大压痛,肝颈静脉反流征阳性,下肢水肿及体静脉压升高等,心电图、 X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象可以做出诊断。八、鉴别诊断(一)冠心病:慢性肺心病均多见于老年人,有许多相似之处,而且常驻有两者共存。冠心病有典型
14、的心绞痛、心肌梗死病史或心电图名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页,共 8 页 - - - - - - - - - 7 表现,若有左心衰竭的发作史,原发性高血压,高脂血症,糖尿病史,则更有助鉴别。体检、X 线、心电图、超声心动图检查是左心室肥厚为主的征象,可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难,应详细询问病史并结合体检和有关心肺功能检查加以鉴别。(二)风湿性心脏病风湿性心脏病的三尖瓣疾患,应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有凤湿性关节炎和心肌
15、炎病史,其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变、X光、心电图、超声心动图有特殊表现。(三)原发性心肌病本病多为全心增大,元慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X 线表现。九、治疗(一)急性加重期1)积极控制感染:参考病菌培养及药敏试验选择抗生素,社区获得性感染以革兰阳性菌占多数,医院感染则以革兰氏阴性菌为主。2)氧疗通畅呼吸道,纠正缺氧和 CO2潴留可用鼻导管或面罩给氧. 3) 控制心力衰竭 , 慢性肺心病心衰的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处 , 因为慢性肺心病一般在积极控制感染, 改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善, 患者尿量增多 , 水肿消退 , 不需加用利尿剂 , 但治疗无效的重症患
16、者, 可适当选用利尿药 , 正性肌力药或扩血管药物 . (1) 利尿剂 : 有减少血容量 , 减轻右心负荷 , 消除水肿的作用 . 原则上宜选用轻的利尿药 ,小剂量使用 , 如氢氯噻嗪 25mg 13 次/日,一般不超过 4 天,尿量多时需加用10%kcl 3 次/ 日或钾利名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页,共 8 页 - - - - - - - - - 8 尿药氨苯喋啶50100mg 13 次/ 日,重度面急需行利尿的患者可用呋塞米 20mg肌注或口服,利尿剂
17、应用后可出现低钾,低氯性碱中毒,痰液粘稠不易排痰和血液浓缩,应注意预防。(2)正性肌力药:慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物耐受性很低,疗效较差,且易发生心律失常。正性肌力药物剂量宜小,一般为常规剂量的1/2 或 2/3 量,同时选作用快,排泄快的洋地黄类药物,如毒毛花苷K 0.125 0.25mg或毛花苷丙0.2 0.4mg 加于 10% 葡萄糖液缓慢静注用药前应注意纠正缺 O2,防治低钾血症,以免发生药物毒性反应。(3)血管扩张药对部分顽固性心衰有一定改善,但并不象治疗其他心脏病那样效果明显。 因易引起体循环血压下隆, 反射性心率增快,氧分压下降,二氧化碳分压上升等不良反应,因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。钙拮抗剂,NO ,川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果。(4)控制心律失常,一般治疗慢性肺心病的感染,缺氧后,心律失常可自行消失。(5)抗凝治疗:应用普通肝素或低分子肝素防止微小动脉原位血栓形成。(6)加强护理工作,因病情复杂多变,必须严密观察病情变化,宜加强心肺功能的监护,翻身拍背排出呼吸道分泌物,是改善通气功能一项有效措施。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页,共 8 页 - - - - - - - - -
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