重度子痫前期护理查房.ppt

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1、现在学习的是第1页，共36页LOGO妊娠期高血压疾病的定义妊娠期高血压疾病的定义 是是妊娠期妊娠期 特有的疾病特有的疾病 多数发生在妊娠多数发生在妊娠2020周周后后 典型的临床表现为典型的临床表现为高血压高血压，水肿水肿，蛋白尿蛋白尿 严重时出现抽搐，昏迷严重时出现抽搐，昏迷 是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因 爱婴小区现在学习的是第2页，共36页妊娠期高血压（gestational hypertension）子痫前期（轻度、重度）(preeclampsia)子痫(eclampsia)慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimpos

2、ed upon chronic hypertensina)妊娠合并慢性高血压(chronic hypertensina complicating pregnancy)妊娠期高血压疾病现在学习的是第3页，共36页LOGO重度子痫前期的临床表现重度子痫前期的临床表现 血压持续升高血压持续升高 收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg蛋白尿蛋白尿 5.0g/24h或随机尿蛋白（+）患者自觉症状患者自觉症状 持续性头痛或视物障碍水肿水肿 爱婴小区尿蛋白：定性阳性或定量0.3g/24h尿或随机尿蛋白3g/L轻度（+）：300mg/24h中度（+）：500-4000mg/24h重度（+）：4000

3、mg/L24h现在学习的是第4页，共36页LOGO一一、病例介绍、病例介绍 爱婴小区现在学习的是第5页，共36页LOGO病例介绍：病例介绍：床号：床号：2121床床 姓名：陈姓名：陈 慧慧性别：女性别：女 年龄：年龄：3434岁岁 学历：高中学历：高中 职业职业:无业人员无业人员入院时间：入院时间：2015-05-12 09:45 2015-05-12 09:45 入院方式：步行入院方式：步行主诉：停经主诉：停经3636周周+4+4，发现血压偏高一天，发现血压偏高一天入院诊断：入院诊断：G2P1G2P1孕孕3636周周+4+4待产待产LOA LOA 重度子痫前期重度子痫前期 疤痕子宫疤痕子宫爱

4、婴小区现在学习的是第6页，共36页LOGO病例介绍：病例介绍：现病史现病史 患者系二胎一产，末次月经患者系二胎一产，末次月经2014-08-292014-08-29，预产，预产期期 2015-06-052015-06-05，在门诊测血压，在门诊测血压150/110150/110mmHgmmHg，收住，收住入院，入院，双下肢水肿（双下肢水肿（+）。）。现无腹痛、无阴道流水、现无腹痛、无阴道流水、无阴道见红，无头昏、眼花等不适。食欲、精神可，无阴道见红，无头昏、眼花等不适。食欲、精神可，睡眠一般，大小便正常。睡眠一般，大小便正常。爱婴小区现在学习的是第7页，共36页LOGO病例介绍：病例介绍：既往

5、史既往史 无心、肺、肾疾病史，否认药物过敏史，无心、肺、肾疾病史，否认药物过敏史，否认传染病史，否认癫痫病史，否认传染病史，否认癫痫病史，20052005年在海丰年在海丰卫生院行剖宫产术，无输血史。卫生院行剖宫产术，无输血史。爱婴小区现在学习的是第8页，共36页LOGO体格检查体格检查 T37.0T37.0 Hr 88 Hr 88次次/分分 R 18R 18次次 Bp 148/77mmHgBp 148/77mmHg 专科检查专科检查 宫高宫高33cm33cm，腹围，腹围97cm97cm，胎方位，胎方位LOALOA，胎心音，胎心音142142次次/分，先露头，未固分，先露头，未固定，胎膜未破，宫

6、口未开，骨盆外测量在正常范围内。定，胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量在正常范围内。辅助检查辅助检查 B B超（超（2015-05-12 237686 2015-05-12 237686 本院）胎儿双顶径本院）胎儿双顶径 88mm88mm；胎心搏动；胎心搏动140140次次/分，胎盘成熟度分，胎盘成熟度级；羊水暗区级；羊水暗区66mm66mm，胎儿脐带绕颈可能。，胎儿脐带绕颈可能。尿蛋白（尿蛋白（+），白蛋白），白蛋白26.3g/L26.3g/L。NSTNST：反应型：反应型病例介绍：病例介绍：爱婴小区现在学习的是第9页，共36页LOGO病例介绍：病例介绍：入院时孕36周+42015-05-12入

7、院第三天36周+62015-05-14入院第七天37周+42015-05-19术后第五天2015-05-24Bp 148/77mmHg，尿蛋白（+）医嘱予低盐低脂饮食，吸氧30分钟Bid，监测血压、胎心q4h予硫酸镁静滴解痉、口服“硝苯地平缓释片”降压治疗。孕妇于08:15在持硬麻下行剖宫产术，取出一外观发育正常的男婴，阿氏评分10-10分，重3400g，术中出血约200ml，10:20术毕回室。医嘱予补液、预防感染等治疗，继续监测血压。入院查肝功能：总蛋白49.1g/L，白蛋白26.3g/L，医嘱予白蛋白10g静滴纠正低蛋白血症Bp130/78mmHg复查肝功能：白蛋白30.3g/L，母婴情

8、况好，医嘱予出院。病情进展及诊疗爱婴小区现在学习的是第10页，共36页LOGO护理评估护理评估：爱婴小区1.患者无高血压及妊娠高血压疾病的家族史。2.既往无原发性高血压、肾炎、糖尿病等疾病史。3.妊娠前及妊娠20周前无水肿、高血压、蛋白尿等征象。4.否认药物过敏史，否认传染病史，否认癫痫病史。1.生命体征：T37.0 Hr 88次/分R 18次Bp148/77mmHg。2.饮食正常、睡眠一般、大小便正常。3.无头昏、眼花等自觉症状。4.双下肢水肿（+）。5.自理能力评分100分、压疮评分21分、跌倒坠床评分2分。1.患者及家属对本病病因治疗、护理、预后的知识了解不多，认识不足。2.患者稍有紧张

9、、焦虑的表现。现在学习的是第11页，共36页LOGO护理诊断：产前护理诊断：产前 焦虑：对环境不熟悉,担心自身安危及胎儿健康 体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 有胎儿受伤的危险：与全身小动脉痉挛，胎盘供氧不足至胎儿窘迫有关 有中毒的危险 与长时间使用用硫酸镁解痉降压有关 潜在并发症：胎盘早剥、HELLP综合征、肾衰竭爱婴小区现在学习的是第12页，共36页LOGO护理措施护理措施：产前：产前爱婴小区现在学习的是第13页，共36页LOGO温馨产科护理措施：产前爱婴小区安排单间病室，减少刺激2防跌倒坠床3 4 5休息与睡眠饮食指导间断吸氧，自数胎动1治疗护理操作相对集中6

10、间断吸氧，流量2-3L/min，30分钟Bid，教会并督促孕妇自数胎动，早、中、晚各一次，1小 时/次。病人住抢救室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，加床栏，床头悬挂“防跌倒、防坠床”警示标识,起床缓慢，防跌倒。现在学习的是第14页，共36页LOGO爱婴小区护理措施：产前记录生命体征，24小时尿量2正确留取尿标本，及时送检3 4 5监测胎心，注意产兆重视主诉，及时汇报备好急救药品器械1注意观察体重变化6 如：抢救车、吸引器、开口器、25%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、甘露醇等。一周内体重增加超过0.5kg应引起重视。现在学习的是第15页，共36页LOGO25%硫酸镁静滴解痉治疗白蛋白静滴纠正低蛋

11、白血症硝苯地平缓释片口服降压爱婴小区护理措施护理措施：产前：产前现在学习的是第16页，共36页LOGO 硫酸镁用药护理硫酸镁用药护理 爱婴小区作用机制：u 属于抗惊厥药物u是目前治疗妊娠期高血压疾病的首选解痉药物uMg2+与Ca2+由于化学性质相似，可以特异性竞争Ca2+受点，拮抗Ca2+的作用，抑制运动神经元末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛u Mg2+还可以刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛状态，从而预防和控制子痫发作u 硫酸镁还可以提高孕妇及胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢现在学习的是第17页，共36页LOGO

12、硫酸镁用药护理硫酸镁用药护理 爱婴小区用法：预防及控制子痫发作：25%硫酸镁2.55g，溶于5%GS100ml快速静滴，继而12g/时输液泵静滴维持。24小时总量不超过25g，用药剂量及时间根据病情而定，用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。首日：冲击量 5%GS100ml+25%硫酸镁 1620ml第二组 5%GS500ml+25%硫酸镁 3040ml4-6h滴完第三组 5%GS500ml+25%硫酸镁3040ml4-6h滴完现在学习的是第18页，共36页LOGO使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项用药前及用药过程中应监测患者用药前及用药过程中应监测患者血压血压定时检查膝腱反射是否

13、减弱或消定时检查膝腱反射是否减弱或消失失呼吸不少于呼吸不少于1616次次/分分尿量不少于尿量不少于1717ml/hml/h或不少于或不少于 4 400ml/24h00ml/24h备备10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml爱婴小区现在学习的是第19页，共36页LOGO膝反射膝反射 u 坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。u 卧位时，检查者用左手在腘窝处托起双下肢，使髋、膝关节稍屈，然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。u 正常反应是小腿伸展。反射中枢为腰髓2-4节爱婴小区现在学习的是第20页，共36页LOGO 硫酸镁中毒反应硫酸镁中毒反应 爱婴小区u 硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相

14、近，有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状，在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性u首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。u 一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。现在学习的是第21页，共36页LOGO爱婴小区护理措施护理措施：产前：产前现在学习的是第22页，共36页LOGO告知孕妇及家属重度子痫前期的相关知识及治疗护理措施，减轻其紧张、焦虑情绪，增进护患配合告知孕妇卧床休息的重要性告知孕妇如出现头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花等症状，及时与医护联系

15、高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，补充铁、钙剂，适当增加纤维素摄入，防止便秘应用降压药和硫酸镁时，告知药物疗效、副作用及注意事项等，勿自行调节滴速爱婴小区护理措施护理措施：产前：产前现在学习的是第23页，共36页LOGO护理诊断：产后护理诊断：产后疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关母乳喂养无效：与喂养技能不熟及术后自理能力差有关潜在并发症：产后出血、下肢静脉血栓、压疮等爱婴小区现在学习的是第24页，共36页LOGO安置产妇，了解术中经过、出血、用药及输液等情况，与手术室人员做好交接，签字按腹部和麻醉术后护理常规护理密切观察生命体征及阴道出血情况，

16、测Bp、P、R、SPO2，定时按压宫底，严防产后出血，必要时吸氧观察腹部切口有无渗血、渗液，砂袋压迫切口6小时妥善固定尿管，保持引流通畅，观察尿色、尿量。保持会阴清洁，会阴护理，每日两次鼓励早期床上活动，尿管拔除后下床适当活动，防止下肢静脉血栓形成评估新生儿情况，如产后血压稳定，鼓励产妇及家属参与新生儿护理指导产妇进行母乳喂养，按需哺乳，观察乳房泌乳情况定时巡视，保持床单元整洁，每日开窗通风2次及时了解产妇生理、心理需要爱婴小区护理措施护理措施：产后：产后现在学习的是第25页，共36页LOGO活动指导 术后取去枕平卧位，6h后开始床上活动、翻身，24h后下床活动，起床时宜缓慢改变体位，避免体位

17、性低血压饮食指导 术后6h禁食，6h后进米汤、白开水等流质，避免糖类及乳类等产气多的食物，排气后进半流质逐渐过渡到高蛋白、低盐、低脂、含铁丰富的多汤类饮食进行母乳喂养指导告知产妇要充分休息，指导产妇注意个人卫生提供有关疾病预后相关知识，指导定期随访爱婴小区现在学习的是第26页，共36页LOGO注意休息，合理饮食、保持愉快心情。逐步增加日常活动量。保持皮肤及会阴清洁，勤换汗湿衣物。掌握乳房护理技巧和正确挤奶手法，学会新生儿护理 基本操作。指导产妇坚持母乳喂养，保持泌乳通畅，防止乳汁淤积。给予母乳喂养最佳推荐。提供咨询热线。进食营养丰富易消化食物：蔬菜，水果等。学会观察恶露颜色，量及气味，产后42

18、天至当地妇保机构检查。有异常情况随诊。定期监测血压。爱婴小区现在学习的是第27页，共36页LOGO护理评价：护理评价：u产妇病情稳定，顺利分娩，未发生子痫及并产妇病情稳定，顺利分娩，未发生子痫及并发症发症u产妇及新生儿各项生理指标维持在正常范产妇及新生儿各项生理指标维持在正常范围内围内u情绪稳定，积极配合治疗、护理情绪稳定，积极配合治疗、护理爱婴小区现在学习的是第28页，共36页LOGO爱婴小区现在学习的是第29页，共36页LOGO高危因素与病因高危因素高危因素 初产妇、孕妇年龄初产妇、孕妇年龄1818岁或超过岁或超过3535岁、多胎妊娠、岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、

19、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、体型矮胖、营养不良等糖尿病、体型矮胖、营养不良等病因病因 尚未阐明，认为较合理的原因有异常滋养层细胞尚未阐明，认为较合理的原因有异常滋养层细胞侵入子宫肌层、免疫平衡失调、血管内皮细胞受损、侵入子宫肌层、免疫平衡失调、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等爱婴小区现在学习的是第30页，共36页LOGO妊娠期高血压疾病分类与临床表现爱婴小区分 类 临 床 表 现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，妊娠首次出现，并于产后12周恢

20、复正常；尿蛋白；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可诊断。BP140/90mmHg，孕20周后出现；24h尿蛋白0.3g或随机尿蛋白（+）。血压和尿蛋白持续升高，出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：收缩压160mmHg和（或）舒张压 110mmHg；24h尿蛋白5.0g或尿蛋白（+）；持续性头痛或视物障碍持续性上腹部疼痛肝功能异常：甘酶ALT或AST升高等子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。通常产前子痫较多。慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显加重。妊娠20周前收缩压1640mmHg和（或）舒张压 90mmHg，

21、妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。现在学习的是第31页，共36页LOGO 水肿水肿 爱婴小区定义：液体在组织间隙过多积聚u 产生水肿的主要因素:水钠潴留（醛固酮增多症）毛细血管静脉水压增高（右心衰竭）毛细血管通透性增高（局部炎症、创伤及过敏 等血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）淋巴液或静脉回流受阻（丝虫病或血栓性静脉炎）u 水肿的特点:自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿“+”水肿局限于膝关节以下 “+”水肿延及大腿“+”延及外阴及腹壁“+”全身水肿或伴有腹水现在学习的是第32页，共36页LOGO 眼球固定，瞳孔放大 瞬间头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌震颤 全

22、身及四肢肌强直。双手紧握，双臂屈曲，强烈抽动 呼吸暂停，面色青紫，持续1min左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸 抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失爱婴小区子痫发作抽搐的特点现在学习的是第33页，共36页LOGOu 立即将病人平卧，头偏向一侧，并解开衣扣u 同时通知医师,查看病人u 正确使用开口器、舌钳，防止舌咬伤u 保持呼吸道通畅，吸氧u 建立静脉通道，使用镇静、解痉、降压、利尿药，并观察疗效。u 观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，留置尿管，记录 24小时出入量。u 准确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间、间歇时间及抢救过程。u 抽搐控制2小时，短时间内不能分娩者，实施剖宫产结束分娩；宫口开全，应行阴道助产，缩短第二产程。u 与家属有效沟通u 专人护理，安置静室，避免声光刺激，床栏保护，使用约束带爱婴小区子痫的急救护理现在学习的是第34页，共36页LOGO现在学习的是第35页，共36页LOGO感谢大家观看现在学习的是第36页，共36页