2022年最新另类心电图讲义----交界性心律失常 .pdf

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1、精品文档精品文档（五）交界性心律失常交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的 QRS-T 波群，QRS 波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行 P 波，可以出现在 QRS 之前，P-R0.12秒，或出现在 QRS 波群之后，R-P0.20秒

2、，或与 QRS 波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。图 2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P 波出现示意图：当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆 P 就出现在 QRS 之前。为何 P-R 小于 0.12 秒？下面用一个通俗的例子说明！一个人从头到尾跑100 米，而另二个人从 100 米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P

3、-R 间期了！鉴于正常房室传导时间小于0.20 秒，这个时间差一般应该小于0.12 秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P-R 就会大于 0.12 秒。反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆 P 就出现在 QRS 之后。这样离 100 米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P 就会出现在 QRS 之后。如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100 米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆 P 就与 QRS 重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P 还会落在 QRS 中难分辨。注意这里讲的 P

4、波看不出来，这不是P 波消失，而是有 P 波看不到！逆 P落在 QRS 中难分辨。下面用具体例子说明这几种情况！名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 9 页 -精品文档精品文档图 2-116 逆行 P 在 QRS 之前的交界性早搏本图主导心律是窦性，心律平均76 次/分。逆行的 P波出现在 QRS 波前面，P-R=0.10s，QRS 为室上性，代偿完全（670+940=1610)。图 2-117 逆行 P 在 QRS 之后的交界性早搏本图提前出现的 QRS-T 波群,QRS 稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS 无明显差别，可见QRS 后有逆行性 P波，R-P=0.

5、14s，按 R-R 算代偿间歇不完全（440+11002*830）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 9 页 -精品文档精品文档图 2-118 QRS 后均无逆行性 P 波的交界性早搏注意别把这里倒置U 波（胸导联）当成逆行P 波本图提前出现的 QRS-T 波群前后均无逆性P 波，QRS 为落在前一个窦性P波上，QRS 为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220）交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P 波。交界性早搏 QRS 前后无逆行 P 波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像

6、这份图，已经出现半边窦性P 波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性 P 波。当然其 P-R 一定会比正常窦性P-R 短。图 2-119 QRS 前后无 P 波的交界性早搏伴室内差异传导交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 9 页 -精品文档精品文档如有出现在 QRD 之后的逆行 P 波的话，在宽 QRS 难鉴别时，有学者主张R-P 小于 0.20 秒的是交界早。大于0.20 秒的是室早。但明确的室性波动的逆P 也有 0.15 秒的，所以用 R

7、-P 间期鉴别也不可靠。这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？图上有 3 个早搏，早搏前后均无逆行P 波，早搏配对各不一致，分别为0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界早的前心动周期0.75s，配对时间有较长，达到 0.51s，没有发生差传，而第2、3 个交界早的前心动周期为0.9s，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而产生差传。这里第一个早搏的

8、QRS 形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不会有疑问！后两个配对时间短一些，特别最后一个，提前程度较大，落在U 波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。像这种情况，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较明显的室内差异传导。这里3 个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。图 2-220 室性搏动逆 P 的 R-P 间距 0.15 秒图例：以前讲逆行P 时讲过的！这份图前两个 QRS 毫无疑问是窦性下传的，第3 个 QRS-T波距离前一个窦性 QRS 的距离还短过正常窦性下传的R-R间距，所以不属于早搏。其次，QRS 形态宽大畸形，就可以肯定

9、不属于室上性的搏动。其频率达到82 次/分，有不属于室性逸搏心律。这就是所谓的加速性室性逸搏心律，是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘故。当窦性 P波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，心室异位节律点就发放激动支配心室。这个所有室性搏动都逆传到心房形成典型的室房传导。其R-P间期仅 0.15 秒。这应该不是室性搏动最短的R-P 间期，还会有比它更短的。所以用R-P 间期长短作为鉴别点好像不大好。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 9 页 -精品文档精品文档图 2-221 交界性早搏三联律本图每两个正常下传的QRS 后出现一个提前的P-QRS-T波群，

10、构成三联律。P-R 小于 0.12s，QRS 时限形态与窦性下传的基本相同。图 2-222 交界性逸搏心律 1 交界性逸搏心律：系指连续出现 3 次以上的交界性逸搏。属于生理性保护机制的代表心律、心电图表现交界性频率在40-60 次/分，即逸搏周期为 1.5s-1.0s。，多见于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出？）的心电图。心律51 次/分，QRS 时限 0.10 秒。每个 QRS 后面都有逆行 P 波，R-P 间期 0.127s。符合交界性逸搏心律的心电图特征。由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。（040882-段-男 4

11、8 岁-交界性逸搏心律）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 9 页 -精品文档精品文档图 2-223 交界性逸搏心律 P-QRS-T 划分的叠加图这是用心电工作站做心电图时划分P-QRS-T 波群时的 12导联心电图的叠加图。从这份图看基线有点干扰T1、T2 两条线划得不够准确。给这份图的目的是让大家懂得在工作站做心电图时如何算R-P 间期更准确。就是把 P1、P2 两条线分别准确地放置在逆行P 的起点与终点，P2 划分点错了，应该后一些（见重新划的红色粗线），电脑就自动算出R-P 间期。各种折返性心律失常都可以这样划分 R-P 间期。图 2-224 交界性逸搏心律

12、2 这是一名脑外伤患者的心电图。窦性心律不齐，平均心率55 次/分。第 1、5、6、7 四个 P 波与 QRS 有传导关系，其中第5 个 QRS 是地前出现的，属于窦性夺获。第 2、3、4 与 8、9、10个 QRS 均与 P 波无关，均为窄的QRS，QRS时限 0.09 秒。第 2、3、4 与 8、9、10个 QRS 间及 2、8 个 QRS 与前一个窦性下传的 QRS 之间的 R-R 间距均为 1.0 秒。频率 60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴双重心律（窦性与交界性）的心电图特征。（1-02390-无名氏-男-约 30 岁）这是颅脑外伤导致神经性窦房结功能稍低下伴不齐的心电图。个别可以

13、频率更慢，更不整齐，甚至出现窦性停搏。所以常可见到交界性逸搏心律。双重心律（double rhythm）是指由两个起搏点在同一时间内分别发出激动名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 9 页 -精品文档精品文档控制心脏不同不位时所形成的心律。双重心律的形成主要受“双重心律规律”和“频率优势控制规律”支配。前者是指当低频率起搏点具有保护性机制时，可以和没有保护性机制的高频率心律并存，后者是指无保护性机制的快频率的起搏点占据优势地位，成为控制心室的有效起搏点。图 2-225 加速性交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速本图也属于窄 QRS 心律，P-P 稍不整，第 4 个 P

14、 波提前出现，形态与其它不同，稍高尖，考虑房性早搏。该房早下传后，再有连续3 个 P 波出现在 QRS之前，其它 P 波均落在 QRS 终末处，像终末r 波。4 个落在 QRS 前的 P 波，前 3 个 P-R 间期相等，为 0.14 秒，符合下传心室的特征。第4 个 P-R 仅 0.12 秒。QRS 时限 0.08 秒，R-R 间期除 4 个与 P 波相关的外均整齐，时限0.7秒。符合加速性交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节心电图特征。也是双重性心律。第 7 个 P-QRS-T 波群有传导关系吗？符合融合波条件吗？没有传导关系，也不是室性融合波。图 2-226 非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室

15、脱节名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 9 页 -精品文档精品文档本图 P-P 整,R-R 整,P 波与 QRS 无关，即心房有窦性节律控制，心室有交界性节律控制（双重心律），形成所谓的干扰性房室分离。箭头所指的是 P 波，与 QRS 关系是不固定的！R-R 基本是规则的！心房率（窦性节律）比心室率（交界性节律）稍慢，平均心室率144 次/分。这个图难分辨是否有夺获，不大好分辨。但记录再长一些肯定有。如有夺获就是不完全性干扰脱节，该 QRS 应该稍提前,P-R 应大于 0.12秒，。图 2-227 非阵发性交界性心动过速明确逆行P 波图；本图的 P 波在 aVR 导联

16、正向，II、III、aVF 导联倒置。为典型的逆行 P 波，名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 9 页 -精品文档精品文档且逆 P 在 QRS 前，P-R 恒定，P-R0.08 秒（0.12 秒）。心室率 120次/分，QRS也是室上性的窄的QRS 波。符合非阵发性交界性心动过速。象这样的逆行 P 波出现在 QRS 之前、频率更快的阵发性交界速极少见。对这样的图，部分新人不理解，为何窦性P 波不出现？是不是窦停了，要考虑病窦？你们听了课，以后不要这样问别人了！不是窦停！窦P 之所以不能下传到心房，主要是交界律的频率比正常窦性频率大，交界律的激动不断使心房除极，并逆传到窦房结使窦房结除极，或逆传到窦房交界区，不断形成新的不应期，窦P 无法通过，所以就不能下传。这就是“频率优势控制规律”。如果交界性心律或房律很慢或慢而不规则时，没有窦性夺获，就得考虑窦房结有病变。所以室上速，不管是折返性，还是自律性，心律大于60分以上的，持续存在，都不表示有窦停！只有异位心律很慢或慢而不规则是，无窦性夺获，才考虑窦房结可能有病变！今晚就讲到这里。大家看看还有什么问题？名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 9 页 -