2022年2022年护理查房的定义 .pdf

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1、2013/4/4 如何进行护理查房护理查房的定义护 理查房 是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性。护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。(2)主查人报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施

2、,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。(3)护理体检。主查人询问病人并进行护理体检。(4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。护理程序的步骤护理程序是由评估病人的健康状况、列出护理诊断（或护理问题）、制定护理计划、实施护理计划和评价预期结果五个步骤。一评估评估是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有目的、有计划、有系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。（一）收集资料的目的1.为护理诊断提供依据2.为临床提供信息3 供护理科研参考（二）资料的来源1.直接来源病人的直接资料来源2.间接来源（

3、1）与病人有关人员，如亲戚、朋友、同事。（2）其他医务人员，如医生、营养师、心理医生或其他护理人员。（3）病案记录及实验室检查报告。（4）医疗和护理的有关文献报告。（三）资料的种类1.主观资料病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的对于健康名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 4 页 -2013/4/4 状况的主观感觉，如：疼痛、麻木、胀痛、瘙痒，或感到软弱无力等。2.客观资料护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如面色紫绀、呼吸困难、心律失常、血压体温异常等。（四）资料的内容1.病人的一般资料如姓名、性别、出生年

4、月、民族、职业、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及个人爱好等，本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。2.过去健康状况如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。3.生活状况及自理程度可按基本需要逐项了解，如饮食、睡眠或休息、排泄、活动和清洁卫生等。4.护理体检主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。5.心理社会状况开朗或抑郁、多语或沉默；有无恐惧、紧张心理；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态；以及影响病人的其他心理因素，如家庭关系、经济状况、工作环境等。（五）收集资料的方法收集资料的

5、方法包括询问病史（交谈）、观察与护理体检。1观察是指护士在临床实践中，用感官或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的地收集病人有关资料的方法。（1）视觉观察（2）触觉观察（3）听觉观察（4）嗅觉观察 2 护理体检是评估中收集资料的方法之一。护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。其目的是了解病人的健康状况，确定病人的护理诊断（护理问题），从而制定护理计划。3 交谈交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。交谈需要合适的环境、说明交谈的目的及需要的时间、引导病人抓住交谈的主题。（六）记录1 收集的资料需及时记录。2 主观资料的记录应尽

6、量用病人自己的语言，并加上引号。3 客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，要能正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。二、护理诊断（一）护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。（二）护理诊断的组成部分每项护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据及相关因素。1 名称是对护理对象的健康问题的概括性描述。有四个类型：现存的、潜在的、可能的、健康的2 定义是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。3 诊断依据是做出诊断时的临床判断标准，这些

7、判断标准是相关的症状、体征以及有名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 4 页 -2013/4/4 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。4 相关因素是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例如下:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要依据 1 活动后疲乏无力2 活动后有异常生理反应：a 心率增快b 呼吸频率增快或呼吸困难c 血压降低或升高明显。次要依据 1 面色苍白或发绀 2 眩晕、意识模糊3 心电图显示有

8、心肌缺血或心律失常。相关因素：1.病理生理因素供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增多。2.治疗因素长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。3.情境因素工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪抑郁、焦虑或应激状态等。4.年龄因素老年人新陈代谢低下。（三）护理诊断的陈述包括三个要素：问题P、相关因素E、症状和体征S 又称 PSE公式。（四）书写护理诊断的注意事项1.问题要明确、具体，护理诊断的陈述要规范如“营养失调，与热量摄入减少有关”不能颠倒顺序写成“热量摄入减少，与营养失调有关”。2.一项护理诊断只针对一个问题。3.以收集的资料作为诊断依据

9、，不能以护士的主观感觉和标准判断病人的反应。4.护理诊断必须是用护理措施可以解决的。（五）医护合作性问题是指医生和护士共同才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。（六）护理诊断与医疗诊断的不同含义由于护理诊断和医疗诊断所研究的对象、方法及结论性质的不同，两者具有不同的含义，区别在于临床研究对象、描述的内容、决策者、职责范围不同。三、计划计划是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体护理措施，是护理行动的指南。（一）设定优先次序1.首先应确定对护理对象生命有威胁的、需要立刻采取行动的问题，如不能维持自主呼吸、心输出量减少、严重体液不足、有自伤的危险等。名师资料总结-精品资料欢迎下

10、载-名师精心整理-第 3 页，共 4 页 -2013/4/4 2.按马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。3.在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。4.现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。（二）设定预期目标是指病人在接受护理后，期望能达到的健康状况，即最理想的护理效果。1 陈述方式主语+谓语+行为标准+条件状语。谓语指护理对象将能够完成的行为，该行为是可观察到的，如能够做到说明、演示、走、喝、告诉、列出等。行为标准是护理对象完成该行为的程度，包括时间、速度、距离、次数等如每天步行50 米，每次15 分。条件状语是护理对象完成的行为所需具

11、备的条件，如在护士的指导下、借助支称物等。2目标的分类目标有远期和近期之分。四、实施实施是将计划中各项措施变为实践。1.要鼓励病人积极参与。2.护士在实施过程中扮演多种角色，既是决策者、实施者，又是教育者、组织者。3.要及时书写护理记录。4.要具备丰富的业务理论知识，熟练的护理技术，良好的人际关系，实施效果是衡量实施者能力的标准。5.在实施过程中不断收集资料提升问题，修改目标计划。五、评价评价是将病人反应与原定的目标相比较，是护理程序第五阶段。评价按实现程度分目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。评价需建立评价标准，有医院、护士长、护士同行、护士及护生自我评议。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 4 页 -