2022年职业健康安全环境记录表格 .pdf

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1、重大环境因素清单编制：批准：QR/TH-301-1序号环境因素活动点/工序/部位环境影响时态/状态管理方式名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 24 页 -重大危险源清单编制：审批：QR/TH-301-2序号危险源活动点/工序/部位风险时态/状态管理方式名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 24 页 -环境因素识别与评价清单部门：No：序号生产服务活动/过程环境因素排放去向时态状态环境影响评价方法重要程度控制方法过去现在将来正常异常紧急定性定量是否1 穿孔、爆破、运输、排土过程扬尘排放大气污染2 基 建/排 土（排渣）/开采过程植被破坏资源能源及

2、其它3 基建/排渣场/排土场泥石流和水土流失水体污染、土地污染及其它4 金矿的开采矿产资源的开采资源能源5 火 工 材 料 的制 作 和 贮 存过程潜在的火工材料的的爆炸大气污染及其它6 矿石开采废土和废石的剥离固体废弃物7 采场/生产过程采空区/生产区域汇水排放水体污染土地污染8 工业用电电的消耗资源能源9 全厂水的消耗资源能源10 堆 浸 和 炭 浸过程氰化钠的消耗资源能源11 矿浆排放矿浆排放水体污染、土地污染12 堆浸过程矿渣排放水体污染、固体废弃物、土地污染13 废水处理点处理点超标污水排放水体污染14 总排水口总排水口超标污水排放水体污染编制：审批：名师资料总结-精品资料欢迎下载-

3、名师精心整理-第 3 页，共 24 页 -QR/TH-302-1危险源识别与评价清单部门：N0：序号生产服务活动/过程危险源风险时态状态评价方法重要程度控制方法过去现在将来正常异常紧急定性定量是否1 露采作业运输机车无序、明显的标志撞车地表塌陷掉车、掉人运输机车卸矿石翻车、地表塌陷溜 矿 井 无 防 护栏、醒目标志行人、行车掉 入 溜 矿井放炮作业无规定的时间等砸伤、死作业人员露采边坡稳定性塌方夜间作业突然停电或照明设施出问题行车、行人出事故行路无明显的路牌或路牌混乱行车、行人出事故2 焊接、切割与热处理装过可燃液体的容器未冲洗干净爆炸工作地点氢气含量偏高爆炸3 高处作业平台、走道无防护栏杆、

4、孔洞无盖板高处坠落平台、走道、脚手架超载物件坍塌、坠落随意（未经同意）拆除安全防护设施高处坠落、物体打击4 铜矿采场通风通风通道堵塞、通 风 机 工 作 状况、通风设施不稳定污风串联通风无设计、新风量不能满足生产要求污风滞留5 井下作业名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 24 页 -6 粉尘超标危害生产作业人员身体健康职业病7 冒顶片帮造成人员伤亡砸伤8 污风不能及时排出造成人员窒息伤亡窒息、中毒9 炸药管理电雷管的管理电击炸药运输非 专 业 运输 导 致 事故炸药入库管理非 完 全 入库炸药库防火管理爆炸事件炸药库通风、干燥条件炸 药 质 量降低炸药使用中的管理措施

5、不全爆炸隐患炸药用后归库措施不全炸药流失10 尾矿库管理尾矿坝质量不高冲坝现象混排不当危 机 尾 矿坝安全11 剧毒物质管理非专业车辆运输剧毒物质事件易 导 致 安全事故使用管理措施不当危 害 人 身和 环 境 安全剧毒物质防护设施遭到破坏造 成 中 毒事故管理设施、条件不达标剧 毒 物 质流失管理制度不完善剧 毒 物 质流失12 作业场所安全生产警示牌不全安 全 生 产意识淡薄操作规程没有或不完整安 全 生 产事故交接班程序不当安 全 生 产事故13 放矿作业卸矿车卸矿时没有专门的轮胎固定垫往后滑车、翻车名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 24 页 -卸大块矿石、炸

6、大块矿石堵 塞 溜 矿井出矿口雨天卸矿含 水 矿 石流 冲 击 矿机车14 运输电机车采取 3 班制（8小时）工作驾 驶 员 疲劳 使 机 车追尾信号灯或环境质量因数机 车 追 尾或脱轨15 施工用电无证人员从事电工作业触电设备带电部位无保护措施触电爆炸危险场所用普通电气设备爆炸用易燃气、液体管道作接地体爆炸16 检修作业无严格执行工作票制度17 电气、转动设备检修检修设备未与运行设备可靠隔离触电、机械伤害等18 燃 油(汽)设备检修清扫粉仓时吸烟或动火爆炸、机械伤害等19 锅炉制粉设备检修钢管材质差或扣件有裂纹、气孔爆炸20 金属脚手架搭拆不按规范搭设坍塌、坠落消防通道堵塞坍塌、坠落21 集

7、体娱乐场所防火管理两台及以上吊机吊 同 一 物 件 操作、指挥不当火 灾 疏 散不及22 起重与运输作业酒后驾驶车辆吊机倾覆、设备坠落开挖松软土石方措施方案不当交通事故23 土建作业吊机过载坍塌24 送变电作业放线、拉线时跨越高压带电线路或交通道路设备、人身事故电网、交通事故编制：审批：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 24 页 -QR/TH-302-2管理方案/目标/指标监控表No：监测类别目标指标对应重大环境因素对应文件编号目标指标达成情况记录（量化）:完成情况确认：完成/符合基本完成/符合未完成/不符合名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，

8、共 24 页 -编制：批准：QR/TH-303外部环境意见征询表No：调查项目现状评价您的意见和建议本公司生产和办公产生的噪声对您的生活和工作有无影响严重影响有稍微有无本公司生产和办公产生的污水对您的生活和工作有无影响严重影响有稍微有无本公司生产和办公产生的大气污染对您的生活和工作有无影响严重影响有稍微有无本公司生产和办公产生的垃圾污染对您的生活和工作有无影响严重影响有稍微有无本公司生产和办公产生的其他污染对您的生活和工作有无影响严重影响有稍微有无您的意见和建议是我们改进的动力，让我们同舟共济，为我们的地球增添一份健康！您的电话：您的姓名：联系地址：填表日期：有限公司名师资料总结-精品资料欢迎

9、下载-名师精心整理-第 8 页，共 24 页 -危险废弃物处理记录表No：序号日期危险废弃物品名重量(Kg)处理方式收集单位/个人记录人合计重量编制：批准：QR/TH-406-1名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 24 页 -环 境 信 息 表No：提出部门提出人员职务职业健康安全环境信息描述不良信息内容改善提议内容发生地点/场所/岗位/活动：现在的职业健康安全环境描述：建议改善的内容：环境信息处理临时应对措施负责人完成日期备注：临时措施的实施后还需责任部门提交进行永久性的纠正/预防措施。编制：批准：QR/TH406-2名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第

10、 10 页，共 24 页 -重点施加影响相关方一览表No：序号相关方名称主供物料地址电话传真联系人编制：批准：QR/TH-406-3名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 24 页 -供应商评价表No：供应商名称地址联系人联系电话传真项目现状评分合作兴趣毫无兴趣，不愿透露生产成本数据0 愿做出一些努力，发展合作关系4 有浓厚兴趣，愿意长期合作8 供货准时表现送货及时率在60%以下0 送货及时率在6170%2 送货及时率在7180%4 送货及时率在8190%7 送货及时率在91100%12 定价策略持续地高于市场价2 基本上等于市场价4 一般都低于市场价7 供货质量有几次

11、被拒收记录，有周期性的缺陷2 没有证明表明存在供货系统的缺陷12 问题反应提供很少或根本没有反应0 会进行调查，但缺少应有的反应4 快速深入调查，有效地纠正并提供必要的补偿8 授权情况授权严重疏忽0 授权非常全面6 成本意识极少有节约成本的想法并付诸实施0 已做出一定的量化计划5 持之以恒地计划节约成本10 环境体系完全未建立0 有建立但未完善和文件化7 规范化和文件化10 环境标识完全没有0 有但不规范6 规范并明确12 环保意识环境问卷调查结果在80100 分10 环境问卷调查结果在6079 分5 环境问卷调查结果在60 分以下1 各项最终平均分是否认可 是 否编制：批准：备注：平均分须高

12、于5 分方可纳入合格供应商管理QR/TH名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 24 页 -能资源管理年度统计表年月日No：月份项目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月总计电(度)生产用电照明合计水(T)生产用水生活用水油(T)设备、车辆和其他编制：QR/TH-406-5 能资源管理年度统计表年月日No：月份项目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月总计电(度)生产用电照明合计水(T)生产用水生活用水油(T)设备、车辆和其他编制：批准：QR/TH-406-5名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 24 页 -消防设备

13、登记表No：序号器材名称器材型号制造商数量编号使用状况备注编制：批准：QR/TH-406-6名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 24 页 -劳保用品发放情况登记表No：序号日期品名数 量收件人备 注编制：批准：QR/TH-406-7名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 24 页 -消防器材检查记录表No：序号器材编号器材状况序号器材编号器材状况备注下次检查日期：(检查频率：1 次/3 个月)编制：批准：QR/TH-501-1名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 24 页 -化学品/油品清单No：序号化学品/油品名称

14、化学品/油品代号化学/物理特性使用部门备注1 2 3 4 5 6 7 8 编制：批准：QR/TH-501-2名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 24 页 -化学品/油品管理检查表No：序号品名检查时间部门地点状况备注编制：批准：QR/TH-501-3名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18 页，共 24 页 -重大岗位检查表（油品、化学品）检查频度：每月一次QR/TH-501-4检查场所检查项目/内容检查情况符合性责任人油品贮存标识是否清晰防护遮拦是否使用并有效（如栏杆/上遮/下垫等）消防器材是否被挪用/是否容易得到各油桶是否有跑/冒/滴/漏现象油品存

15、放处周围是否有明火取用油品人员是否按规定取用和使用相关的保护用品是否有相关的措施以防止取用时的跑/冒/滴/漏场所使用的作业文件是否有坏或不利于阅读的情况消防急救通道是否通畅化学品贮存各化学品包装容器/材料是否破损导致有发挥/泄露现象各化学品的安全特性表及作业文件是否清晰并易于阅读消防器材是否被挪用/是否容易得到存储环境是否通风/干燥/阴凉，存放处周围是否有明火消防走火通道是否畅通是否配置了防护用具以便于搬运和使用盛、取化学品的用具是否按规定放置并无混用是否按最高限量存储结论/整改项目检查人：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 19 页，共 24 页 -重大岗位检查表（废固、安全、

16、废水）检查频度：每月一次QR/TH-501-5检查场所检查项目/内容检查情况符合性责任人废固贮存生产废固存放区是否按规定堆放和清理是否按作业文件进行垃圾分类存放危险固废是否有泄露/丢失/或再次使用生活固废是否有四害及异味等垃圾桶是否按预期的使用目的进行分类存放垃圾存储容器是否有破损导致功能的失效废水贮存/处理废水存储是否有跑/冒/滴/漏现象废水存储箱是否超容量使用或非预期使用处理人员是否按净化规程作业生产废水排放是否符合规定生活废水排放是否符合规定防火安全消防设施放在固定位置不得随意挪动电器线路是否完好用火、用电是否符合规定焊接劳保用品气瓶钢距离电气线路安全结论/整改项目检查人：名师资料总结-

17、精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 20 页，共 24 页 -上岗前身体检查表检查日期年月日姓名性别年龄婚否单位体重Kg 握力左右身长ml 眼科视力左右辩色力耳鼻听力左右喉口腔外科体格（）头部皮肤上 肢运动下 肢运动内科心脏肺脏腹部心电图营养脉搏次/分钟血压/mmHg 化验X 光审核公章医生印名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 21 页，共 24 页 -QR/TH-501-6事故调查报告No：发生时间发生地点伤害人数事故类别特别重大 重大 死亡重伤 轻伤事故状况描述：临时应对措施:发生原因调查：调查人员：事故处理情况及结果：纠正预防措施:名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整

18、理-第 22 页，共 24 页 -措施实施跟踪：跟踪确认：QR/TH-503-1名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 23 页，共 24 页 -劳 动 保 护 用 品 发 放 标 准序号品名时间工种单工作服棉工作服防暑服单工作帽安全帽棉安全帽单防砸鞋胶靴单绝缘鞋护目镜白光镜棉皮手套白大衣饮事员服毛巾香皂洗衣粉线手套半皮手套电焊手套口罩阻燃服年/套年/套年/套年/顶年/顶年/顶年/双年/双年/双年/付年/付年/付年/件年/套季/条季/块季/袋月/付月/付月/付月/个年/套1 起重工1.5 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 2 钳工2 3 2 3 4 2 6 2 3 1 1

19、1 1 3 管工2 3 2 3 4 2 6 2 3 1 1 1 1 4 铆工2 3 2 3 4 2 6 2 3 1 1 1 1 5 电焊工3 2 3 4 6 2 3 1 1 1 1 1.5 6 气焊工3 2 3 4 2 6 2 3 1 1 1 1 1.5 7 电工2 3 2 3 4 6 2 3 1 1 1 1 8 仪表工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 9 防腐工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 10 保温通风工2 3 2 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 2 11 司机3 4 3 3 2 6 3 3 1 1 1 1 12 特种司机2 4 3 3 4 2 6

20、3 3 1 1 1 1 13 修理工2 3 3 2 3 4 2 6 2 3 1 1 1 1 14 机加工2 3 3 2 4 2 6 2 3 1 1 1 1 15 油工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 2 16 保管工4 5 4 2 4 2 6 3 1 1 1 17 力工2 3 4 3 4 2 6 3 1 1 1 1 18 木工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 19 钢筋工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 20 瓦工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 21 砼工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 22 探伤工2 3 2 3 4 2 6 3 1 1 1 1 23 分析实验工5 3 2 6 3 3 1 1 1 24 饮事工1 6 2 1 1 1 25 医护人员2 6 3 1 1 1 2 26 服务性人员3 4 1 1 1 27 机关管理人员3 4 28 机关工程管理人员2 3 3 2 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 24 页，共 24 页 -