2022年二级中医医院评审标准实施细则 .pdf

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1、二级中医医院评审标准实施细则第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施评审指标评审方法1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查2 项具 体措施的落实情况。1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提局中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11 分）1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前 3 年相关资料。1.3 医院管理体系

2、中建立引导发挥中医菊特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医菊特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（11 分）1.3.1 医院制定发挥中医菊特色优势和提局中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（15 分）1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生

3、室或社区卫生服务机构中医药业务指导。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前 3 年相关资料，并访谈有关人员。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 8 页 -1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医菊管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。实地考查。第一部分第一章院办责任分/本早总分第三章临床科室建设评价指标评价方法3.1 按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（21 分）3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。查阅相关资料，并实地

4、考查。第一部分第三章院办责任分/本早总分第七章文化建设评价指标评价方法7.1 医院重视中医药文化建设。（6 分）7.1.1 贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医菊文化建设指南等相关文件要求。查阅相关资料。7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。查阅相关资料，并抽查2 项 措施的落实情况。7.2 医院价值观念体系体现中医药文化。（12 分）7.2.1 医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。查阅相关资料，并实地考查。7.2.2 医院发展战略体现发展中医菊事业、提供中医菊服务的总体定位。7.2.3 院训体现中医医院的宗旨。7.3 建立并不断完善行为规范体系，形成富

5、含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19 分）7.3.2 医院员工言语仪表规范。现场考核 3 名贝工（囱口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各 1 名）。7.3.3 具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关资料。7.3.4 制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。查阅相关资料。7.4 参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23 分）7.4.1 庭院建设体现中医药文化。实地考查。7.4.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医菊知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精

6、心整理-第 2 页，共 8 页 -第一部分第七章院办责任分/本早总分第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务评审指标评审方法1.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（4分）1.1.1.1 医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。查阅相关资料。1.1.1.2 参加并完成各级卫生、中医菊管理部门指定的社会公益项目。1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（3 分）查阅相关资料。1.2.3 维护患者合法

7、权益，加强投诉管理。（3 分）1.2.3.3 头仃 首诉负贝制，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。查阅相关资料，并实地考查。第二部分第一章院办责任分/本早总分第六章医院管理（40 分）评价指标评价方法6.1 依法开展执业活动。（7 分）6.1.1 依法取得医疗机构执业许可证，按照中医菊管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。查阅相关资料，并实地考查。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 8 页 -6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。查阅相关资料。6.2 加强医院信息

8、化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（7 分）6.2.1 医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。查阅评审前 3 年相关资料，抽查计划中 2 项措施的落实情况。6.2.2 成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有 与信息化建设配套的相关管理制度。查阅相关资料。6.5 实行院务公开，积极开展医院社会评价。（8 分）6.5.1 医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。查阅评审前 3 年相关资料。6.5.2 按照医疗卫生服务

9、单位信息公开管理办法（试行）规定，医院向社会及患者公开信息。查阅上年度相关资料，并实地考查。6.5.3 按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。查阅上年度相关资料，并实地考查。6.5.4 动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。查阅上年度相关资料。6.5.5 按照患者就医服务流程，制定医院社会度测评指标体系，实施社会评价活动。查阅评审前 3 年相关资料。第二部分第六章院办责任分/本早总分第一部分中医药服务功能第二章队伍建设评价指标评价方法2.1.严格执行国家中医菊官理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%

10、。查阅本年度人事档案及相关证明材料。2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例V 60%,临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前 3 年 人事档案及相关证明材料。2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例A 60%。查阅本年度人事档案及相关证明名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 8 页 -2.1.4 护理人员系统接受中医菊知识和技能岗位培训（培训时间 100学时）的比例70%。材料。2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%,同时应符合科室建设与管理指南的相关要

11、求。2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医菊知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医菊管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医菊政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医菊专业技术人员的比例 A 60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例 A 60%。2.1.10 临床科室负责

12、人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20 分）2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医菊人员结构、加强中医菊人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1 项措施的落实情况。2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医菊继续教育与培训。（30 分）2.

13、3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 2 名中医菊专业技术人贝的个人技术考评档案。第一部分第二章人事科责任分/本早总分名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 8 页 -第三章临床科室建设（170 分）评价指标评价方法3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。第一部分第三章人事科责任分/本早总分第八章“治未病”服务评价指标评价方法8.2 按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。（1

14、7 分）8.2.2 人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4 人，中医类别人员70%,其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关证明材料。第一部分第八章人事科责任分/本早总分第二部分综合服务功能第三章医疗质量评价指标评价方法3.3.2.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。（6 分）3.3.2.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。查阅本年度人事档案。第二部分第三章三（二）人事科责任分/本早总分第六章医

15、院管理评价指标评价方法6.1 依法开展执业活动。（7 分）6.1.3 由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5 名专业技术人贝资料进行现场核准。第二部分第六章人事科责任分/本早总分名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 8 页 -第一部分中医药服务功能第二章队伍建设评价指标评价方法2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20 分）2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 1 项具体措施的落实情况。第一部分第二章科教科责任分/本早总分第三章临床科室建设评价

16、指标评价方法3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。第一部分第三章科教科责任分/本早总分第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务评审指标评审方法1.4.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2 分）查阅相关资料，并实地考查。1.4.2 承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2 分）

17、查阅相关资料。1.4.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1 分）查阅相关资料。1.4.4 有鼓励医务人员参与中医菊科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2 分）查阅相关资料。第二部分第一章四科教科责任分/本早总分第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设评价指标评价方法评价指标评价方法名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 8 页 -3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。3.8 按有关要求，

18、合理配置、应用中医诊疗设备。（10 分）查阅设备清单，并抽查3 种设 备使用情况（分属于3 个科室，每个科室抽 1 种）。第一部分第三章设备科责任分/本早总分第四章重点专科建设评价指标评价方法4.1 地市以上中医重点专科（专病）达到止数重，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33 分）4.1.3 按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。查阅相关资料，实地考查。第一部分第四章设备科责任分/本早总分第五章中药药事管理评价指标评价方法5.2 中药房设置达到医院中药房基本标准。（26 分）5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。实地考查。第一部分第五章设备科责任分/本早总分第八章“治未病”服务评价指标评价方法8.2 按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。（17 分）8.2.3 设备配置满足“治未病”服务需要。查阅科室设备清单，并实地考查。第一部分第八章设备科责任分/本早总分名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 8 页 -