中医泌尿外科临床诊疗指南 石淋病.docx

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1、中医泌尿外科临床诊疗指南石淋病1 .范围本指南规定（涵盖）了石淋病的术语、定义、诊断、辨证、治疗、预防调摄。本指南适用于石淋病的诊断和治疗。2 .术语和定义以下术语和定义适用于本指南。石淋病石淋又名砂淋、沙石淋。相当于西医的“肾结石”、“输尿管结石”、“膀胱结石”和“尿道结 石”。XX中X经论述成石机制说“此由肾气弱虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂。又如 水煮盐，火大水少，盐渐成石二巢元方诸病源候论亦说“石淋者，淋而出石也；肾主水, 水结而化为石”。石淋病多好发于X壮年，临床表现以腰痛、腹痛、尿血为主要特点。3 .诊断诊断要点典型的病史和病症：腰腹绞痛、血尿、或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻

2、和感染的病症。 典型的结石体征。辅助检查影像学检查（1） B超（推荐）：超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。 此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对 膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。超声可作为泌 尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。（2）尿路平片（KUB）（推荐）：尿路平片以发现90%左右X线阳性结石，能够初步确XX石的位置、 形态、大小、数量和特性。（3）静脉尿路造影（IVU）（推荐）：静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于进 一步了解结石的位置

3、，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶，及 了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度等。（4）非增强 CT 扫描（Non-contrast CT, NCCT）或者 CTKUB （Unenhanced CT of the kidneys, ureters and bladder）（推荐）：CT检查分辨率较KUB高，可发现1mm的结石，解决了 KUB成像 的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋 CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚 地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外，还可

4、以通过结石的CT值来初步判断结石的 成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，同时还能评估肾脏炎症情况。螺旋CT进 行三维重建可以更准确地估计出结石体积，术前准确判断结石负荷，从而对治疗方法的选择提供 重要的参考价值。在国外，目前提出了 CTKUB的概念，即全泌尿系CT平扫，国外一些医疗机构已 经开始用CT代替传统的KUB和IVU作为诊断泌尿系结石的金标准。（5） CT增强+三维重建（CTU）（可选择）：CTU是将螺旋CT扫描与IVU检查相结合的一种检查方 法，可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水的情况。对于合并有肾结石且需 要同时治疗的患者可行CTU检查评估肾脏情况，

5、可作为IVU的替代检查。（6）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）：不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影 不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。（7）磁共振水成像（MRU）（可选择）：磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石 的检查。（8）放射性核素（可选择）：可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻 情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。止匕外，肾动态显影还可 以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。实验室检查（1）常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。（2）复杂性肾结石患者（指结石

6、反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进 一步的尿液分析，如24小时尿钙、草酸、枸椽酸、镁、磷酸、尿素等。3. 2鉴别诊断阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张。经腹平片和B超检查即 可鉴别。胆绞痛：表现为右上腹疼痛且牵引背部疼痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲征阳性。经腹部 X线平片、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。肾结核：临床表现以膀胱刺激病症为主，X线表现出典型的结核图像，即可确立肾结核的诊断。 平片可见肾外形增大或呈分叶状，尿液结核杆菌、结核菌素试验有助于本病的鉴别。4辨证64（证据级别：IV级，推荐级别:E级）4.1湿热蕴结证腰痛或小腹痛，

7、或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便浑赤，或为血尿，口干欲饮。舌 质红，舌苔黄腻，脉弦数。4. 2气滞血瘀证发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿痛，小便黄或赤。舌质暗 红或有瘀斑，脉弦或弦数。4. 3肾气缺乏证结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽，或面 部轻度浮肿。舌质淡，苔薄白，脉细无力。4. 4肾阴亏虚证腰腹隐痛，便干尿少，头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰膝酸软。舌质红，舌苔少，脉细数。5治疗适应症结石横径小于1cm,其中以0。6cm为适宜。结石外表光滑。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。特殊成分的结石

8、，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。一般来说，单纯药物排石的疗程以维持在12个月内为宜，可每半月复查一次B超。超过3 个月结石不移动或虽有移动但仍不能通过生理狭窄那么不宜长时间保守治疗。治疗过程中注意有无 合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以 尽快解除梗阻。5. 2分证论治湿热蕴结证治法：清热泻火，利水通淋。推荐方药：（1）八正散叱（太平台X和剂局方）（证据级别：I级，推荐级别：B级）常用药物：瞿麦、车前子、蔚蓄、滑石、桅子、大黄、X草、通草。随证加减：假设大便秘结，腹胀者，可重用大黄，再加莱

9、瓶子；阴虚者加生地，石斛，白茅根； 气滞血瘀，加穿山甲、莪术；气虚明显者加黄黄、党参；假设肾阳虚明显者加附子、肉X；假设腹痛 明显者加元胡、X楝子；假设腰痛明显者加X断、桑寄生、狗脊；假设镜检白细胞、脓细胞为主加白 花蛇草、败酱草、连翘；假设尿常规检查有血尿者加地榆炭、茜草、小蓟。（2）三金排石汤池（现代经验方）（证据级别：I级，推荐级别：B级）常用药物：海XX、鸡内金、金钱草、石韦、冬葵子、滑石、车前子、黄柏、X牛膝、X草梢。随症加减：伴尿路感染着加蒲公英，金银花；血尿者加白茅根，三七粉仙鹤草；肾积水明显 者加鹿角霜，肉X,泽泻；腰酸痛明显者加桑寄生，杜仲，断续，枸杞子；体质壮实而结石横径

10、较大者加白芷，炒皂角刺，穿山甲；尿路狭窄者加入土鳖虫，穿山甲；腰腹痛剧烈者加入延胡索， 五灵脂，炒小茴香，广木香；体质虚弱者加当归，熟地黄；久病结石滞、脉络不通者可加三棱、 莪术。推荐中成药：（1）复方金钱草颗粒血：一次12袋，一日3次，开水冲服。（证据级别：I级，推荐级别: A级）（2）结石通片5：一次5片，一日3次，口服。（证据级别：I级，推荐级别：B级）（3）石淋通片皿刈：一次5片，一日3次，口服。（证据级别：I级，推荐级别：A级） 气滞血瘀证治法：理气活血，通淋排石。推荐方药：（1）金铃子散（素问病机气宜保命集）合石韦散（普济方）加减22（证据级别：I级，推 荐级别：B级）常用药物：X

11、楝子、延胡索、赤芍、白术、滑石、冬葵子、瞿麦、石韦、X木通、王不留行、 当归、炙X草。随症加减：腰腹绞痛者加用莪术；尿血明显者加用大小蓟、仙鹤草、白茅根；大便秘结者加 用芒硝、大黄；肾阴虚者加用枸杞子、石斛；脾胃虚弱者加用白术、党参、茯苓。（2）少腹逐淤汤加（医林改错）（证据级别：in级，推荐级别：d级）（依据古代文献的专家共识） 常用药物：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、X与、官X、赤芍、蒲黄、五灵脂。推荐中成药：尿石通丸浜25：每次4g, 一日2次。（证据级别：I级，推荐级别：A级） 肾阴亏虚证治法：滋阴补肾，通淋排石。推荐方药：六味地黄汤四加减（小儿药证直诀）（证据级别：in级，推荐级

12、别：d级）（依 据古代文献的专家共识）常用药物：熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、金钱草、海XX。随证加减：脉弦且易起急，给予x楝子以疏肝理气止痛。舌尖偏红者，加予桅子清心经热、 赤芍凉血利湿止痛，佐以陈皮理气止痛兼助诸药行，加知母、黄柏以奏滋阴降火之功效。 肾气缺乏证治法：补肾益气，通淋排石。推荐方药：（1）济生肾气汤四2可加减（济生方）（证据级别：III级，推荐级别：D级）（依据古代文献 的专家共识）常用药物：熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉X、附子、X牛膝、车前子。随证加减：可酌加黄芭、金钱草、海XX、鸡内金、丹参、穿山甲等。（2）金匮肾气丸Q3”（金匮要略）（证据级

13、别：IH级，推荐级别：D级）（依据古代文献的专家 共识）八八常用药物：熟地黄、山药、茯苓、五味子、肉X、泽泻、附子、牡丹皮、金钱草、海XX。随症加减：同上。5. 3单味中药：治疗石淋病的单味中药有金钱草、海XX、车前子、石韦、枳壳、厚朴、鸡内金、 玉米须、胡桃仁等。其中金钱草的溶石排石效果较肯定，具有清热利尿，使尿液变成酸性而促进 结石溶解的作用必331 o5.4针灸疗法：取肾俞、膀胱俞、三阴交、关元。疼痛剧烈者加足三里、X门。强刺激，每日2 次，每次留针20-30分钟。5 5苴他疗法体夕I：而击碎石术：利用冲击波聚焦后击碎体内结石，并使其随尿液排出体外。物理振动排石区3,采用纯物理的振动疗法

14、，治疗过程无任何物质介入人体，依据振动及体位改 变可促进结石排出的原理，促进结石的排出。总攻疗法阿：在一定时间内，集中采用假设干中西医治疗措施，使其先后或同时按预定要求发挥作 用，以增加尿流，促进输尿管蠕动。通过强烈利尿的冲洗作用，增强输尿管蠕动波幅，降低输尿 管平滑肌的紧张性，结石的惯性和重力作用，消除输尿管炎症、水肿等病理状态而到达排石目的。 外科手术：经皮肾镜取石或碎石术、输尿管镜取石或碎石术、开放手术（肾盂切开取石术、肾实 质切开取石术、肾局部切除术、肾切除术、输尿管切开取石术、耻骨上膀胱切开取石术）等。6 .预防与调摄饮食对结石的预防作用“ 381多饮水：每日水的摄入量应维持在使尿液

15、排出量不少于2100毫升的水平胸，昼夜均匀。适当的钙摄入.。饮食钙的摄入量与年龄相关性结石的发病率呈负相关，推荐高钙饮食而非服 用钙剂来预防结石，每天需补充钙lOOOmg左右。纤维素的摄入。纤维素的摄入与尿结石的发病率呈负相关，食用纤维素是有益的，但要注意的是 纤维素食物中草酸的含量也偏高皿。限制草酸的摄入。减少动物蛋白质的摄入。限制盐和糖的摄入。6. 2药物对结石的预防作用：嚷嗪类药物、正磷酸盐、磷酸纤维素、枸檬酸盐、镁、别喋吟醇、 维生素、鱼油等对预防结石的复发都有相应作用，但须建立在遵循临床医嘱和严格控制饮食的基 础。7. 3中医药对结石的预防作用中药在结石的预防上有着较大的优势，中药能

16、积极改善肾功能，增加输尿管蠕动、降低输尿 管张力，控制尿路感染，消除输尿管局部水肿的作用。中药利尿通淋的作用能有效的降低尿石盐 的过饱和度，降低肾内钙和草酸的含量，抑制草酸钙晶体生长与聚集，防止肾内微小结石的形成， 并能够抑制双J管与尿中蛋白发生化学反响，或者控制输尿管黏膜局部炎症,防止坏死细胞脱落， 使其丧失石核心，从而起到预防双J管附壁结石形成的作用。将中药制成茶包，根据辨证分 型给予相应证型的茶包每日泡水饮用，证实可有效预防结石形成皿。（证据级别：I级，推荐级别： B级）4其他预防措施8. 4.1积极防治原发疾病，如甲状旁腺机能亢进、胱氨酸尿、皮质醇症、慢性消化道疾病、痛风 等474.2

17、中医体质：陈健丽对173例草酸钙结石患者进行中医体质分析时发现，性别、饮水习惯、 XX质、阳虚质、阴虚质、湿热质、气虚质等7种单因素与泌尿系结石的发病有关，多元回归分析 结果提示性别（男）、不喜欢饮水、阴虚质、湿热质、阳虚质为患泌尿系结石的危险因素，喜欢饮 水那么为泌尿系结石的保护因素。卓剑雄网总结360例成人泌尿系结石患者得出阴虚质、瘀血质 及 阳虚质为结石形成的高危体质人群，而XX质与结石发生因素关联性最小。由此可见，通过对不同 体质类型对尿石症患者进行体质调护，有益于预防结石对形成与复发。（证据级别：in级，推荐级 别：D级）9. 4.3根据结石成分分析，个性化指导预防对降低尿石的复发具

18、有重要的临床意义。建立结石患 者防治管理平台，通过“客户终X-管理平台一常规饮食控制一指标观察一建立个体化标准化饮 食模式一疗效评估”的模型，以个体化饮食健康处方的形式，控制患者的饮食，并利用客户与管 理平台互反响系统适时的调整饮食干预方案，到达个体化标准化的饮食模式。通过饮食管理软件 及饮食管理平台，能有效控制患者饮食习惯，但仍需临床多中心研究证实。参考文献:1(清)孙星衍。华氏中X经。商务印书馆出版，1956, 30-31.2诸病源候论淋病诸候。人民卫生出版社出版，1955, 83.3中医药学名词审定委员会。中医药学名词。XX:科学出版社，2005, 250。4陈红风主编。中医外科学。人民

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