第六章躯体疾病所致精神障碍课件.ppt

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1、第六章躯体疾病所致精神障碍第1页，此课件共73页哦 躯体疾病所致精神障碍（一）概 述 临床实践中经常遇到精神障碍与躯体疾病共存共存的情况，二者的相互关系目前正引起医学界的关注。这讨论的躯体疾病所致精神障碍是指由于各种原因引起的躯体疾病或障碍影响脑功能变化所致的精神障碍，又称体因体因性性精神病或症状性精神病(symtomatic psychosis)，包括在器质性精神病(organic psychosis)中。第2页，此课件共73页哦临床表现：临床表现：为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样症状(脑衰弱综合征)或行为障碍。诊断时躯体疾病的诊断亦要列出。病因：

2、导致精神障碍的脑功能紊乱是继发于全身性大脑外躯体疾病或障碍，脑是众多受侵害的器官或系统之一。第3页，此课件共73页哦发病机制发病机制 躯体疾病所致精神障碍的病因归纳起来可从以下诸方面予以考虑：1能量供给不足 近年来Lipowski提出躯体疾病所致精神障碍的共同病理生理改变为弥弥漫性大脑能量改变漫性大脑能量改变。由于躯体疾病引起机体代谢障碍，影响能量供应不足。大脑对能量供应非常敏感，且当躯体因病或受累时，大脑对能量的需求增长。此时机体发生能量供求矛盾，大脑正常的生理功能势必发生紊乱。可见机体在受累时发生的能量供给不足是发生此类精神障碍的主要机制第4页，此课件共73页哦2、脑缺氧脑缺氧 由于躯体疾

3、病特别是心血管疾病引起机体和脑部循环障碍，或贫血携氧能力不足，或机体在有害因素影响下出现微循环障碍等，均可导致脑供血、供氧不足而发生脑功能受损，亦是发生精神障碍的重要机制。3、毒素作用毒素作用 外源性物质如细菌、病毒、寄生物、化学物质、有害气体等侵入机体，其毒素或中间代谢产物直接作用于脑细胞造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导致精神障碍。特别是有些细菌病毒产生的毒素对中枢神经系统有很强的亲和力更易发生精神障碍。第5页，此课件共73页哦4、水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素与维生素不足等均是躯体在疾病或受害情况下容易发生的问题，可引起脑功能紊乱导致精神障碍。5、应激反应应激反应 外源性有害因素

4、作为应激源作用于机体，产生一系列生化生理反应。第6页，此课件共73页哦6中枢神经递质的改变中枢神经递质的改变 有研究说明某些有害物质或药品或机体必需物质不足时可直接引起脑内单胺递质代谢异常，如锰选择性地作用于苍白球及视丘抑制多巴脱羧酶使多巴胺含量减少；利血平可使中枢去甲肾上腺素、多巴胺及5羟色胺含量下降；烟酸缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。不能单独地予以考虑，精神障碍的发病可能是多种发病机制错综复杂交互作用的结果。第7页，此课件共73页哦临床特点临床特点 各种躯体疾病引起的精神障碍正如1909年KBonhoeffer所指出“脑组织对各种外源性有害因素都反映出类似的精神病理致的精神症状现象”，多无特征

5、性症状，即不同的躯体疾病所大致相同，一般具有以下共同特点：1精神症状一般多发于躯体疾病高峰期，亦偶有以精神症状为首发者，如系统性红斑狼疮，有的患者精神症状的出现先于其他系统症状。2精神症状多与躯体疾病的严重度相平行相平行，即躯体疾病严重时精神症状明显，体疾病好转后精神症状亦减轻。第8页，此课件共73页哦3.精神症状多具有昼轻夜重昼轻夜重的波动性及随着躯体症状的轻重而多变。4病程和预后病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当。一般精神障碍持续的时间较短，预后较好，但如患者曾经长期陷入昏迷，可遗留人格改变或智能减退。5躯体疾病所致精神障碍的患者除表现明显的精神症状外，多伴有躯体和(或)

6、神经系统的病理体征及实验室的阳性发现。第9页，此课件共73页哦临床表现临床表现 临床表现的主要特征为：认知功能障碍，表现为记忆、智能及学习功能减退；感觉中枢障碍，表现为意识和注意障碍；知觉、思维内容障碍如错觉、幻觉和妄想；心境和情绪障碍，如情感低落或高涨、焦虑；以及人格和行为障碍。根据躯体疾病的轻重缓急，精神症状可表现为脑衰弱综合征、急性脑衰弱综合征、急性脑病综合征和慢性脑病综合征，脑病综合征和慢性脑病综合征，三者之间可有移行或转变，视躯体疾病病情变化而定。此外精神病性症状群及情感障碍亦常见到。第10页，此课件共73页哦(一)脑衰弱综合征 多见于躯体疾病的初期、恢复期或慢性躯体疾病的过程中。患

7、者感到疲倦、虚弱无力、思维迟钝、注意力不集中、情绪不稳或脆弱，常伴头部不适如头痛、头晕、感觉过敏及躯体不适如虚汗、心悸、食欲不振等。此种衰弱状态往往需要较长时间恢复。第11页，此课件共73页哦(二)急性脑病综合征 多继发于急性躯体疾病或机体处于急性应激状态时。精神障碍多起病急骤，症状鲜明，一般病期短。精神症状多随机体状况的好转而恢复；或随躯体疾病的迁延而转为慢性障碍。主要表现为：第12页，此课件共73页哦1意识障碍 该类障碍的患者中约2/3表现有轻重不等的意识障碍；轻者意识模糊，重至昏迷，谵妄常见。确定意识障碍需依据：(1）感觉迟钝，对外界刺激的反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境认知模糊。(

8、2)注意转移、集中和持久的能力减退。(3)定向障碍，可为时间、地点、人物或自我定向障碍。(4)伴有下述症状：错觉、幻觉；言语不连贯、思维结构解体、回答不切题；精神运动性兴奋或迟滞或出现紧张综合征；睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；理解困难或错误；瞬间记忆障碍，回忆困难。病情缓解后患者对病中经历部分遗忘或全部遗忘。第13页，此课件共73页哦2急性精神病性状态 主要表现为不协调的言语运动性兴奋或紧张综合征；或类躁狂样兴奋；或短暂性幻觉妄想状态。一般无明显意识障碍，可伴有轻度意识模糊或意识范围狭窄。病愈后患者对病中细节可能有部分遗忘。第14页，此课件共73页哦(三)慢性脑病综合征 主要由慢性躯体疾病引起

9、或发生于严重躯体疾病之后。可由急性脑病综合征迁延而来，亦可缓慢发病。不伴有意识障碍。主要表现为：1类精神分裂症状态 患者多表现为持续性的幻觉妄想状态，虽幻觉妄想内容比较接近现实，但亦可出现某些精神分裂症特征性症状，如评论性幻听，假性幻觉和内心被揭露等。第15页，此课件共73页哦2抑郁状态 是多种慢性躯体疾病如慢性肝炎、肺结核、系统性红斑狼疮、高血压等常见的精神障碍。患者表现情感低落，失去生活乐趣和信心，对前途悲观绝望，躯体疲倦，饮食、睡眠障碍，可有自杀观念和企图。3类躁狂状态 多见于某些药物如皮质激素、阿的平急慢性中毒和甲状腺功能亢进，患者可表现为协调性言语运动性兴奋，如话多、活动多、情绪易激

10、动、好打抱不平，但情感高涨、思想奔逸及对外界的感染力则多不明显或不典型。第16页，此课件共73页哦 4人格改变 在慢性长期躯体疼病的影响下，患者原来的人格特点逐渐发生变化。主要表现为行为模式行为模式和人际关系人际关系出现显著而持久的改变：如情绪不稳，心境可由正常突然变得忧郁、焦虑或易激惹；或反复的暴怒发作或攻击行为，与所遇到的诱发因素明显不相称；或明显的情感淡漠，对周围事物不关心；或社会性判断明显受损，如性行为轻率，行为不顾后果；或偏执、多疑。第17页，此课件共73页哦5智能障碍智能障碍 严重躯体疾病引起脑部弥漫性病理改变致使发生智能减退或患者经较长时间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障碍。此

11、种智能障碍通常具有不可逆性、慢性或进行不可逆性、慢性或进行性的性质。性的性质。患者意识多是清楚的但可合并谵妄。出现抽象概括能力明显减退，如不能解释成语、谚语、掌握词汇量减少，难以概括同类事物的共同特征。判断能力明显减退，对于同类事物之间的差别不能作出正确判断。轻度认知障碍，包括记忆损害、学习和集中注意力困难，短程记忆缺损，对新近发生的事件常有遗忘；远程记忆相对保存，这是智能障碍的另一重要表现。第18页，此课件共73页哦智能障碍常常影响患者的社会适应能力和日常生活。轻者仅表现工作、学习和社交活动能力下降，尚能保持独立生活能力。中度障碍者进食、穿衣、大小便尚可自理，其余活动则需他人帮助。重者生活完

12、全不能自理。第19页，此课件共73页哦6遗忘综合征 是一种以短程记忆和远程记忆缺损为突出表现的综合征，其瞬间记忆保持。虚构是本综合征另一特点，但并不一定存在。无意识和智能障碍，其病程和预后取决原发病的病程，但上述症状至少持续一个月方可诊断。第20页，此课件共73页哦【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】(一)诊断 按照我国制定的精神障碍分类及诊断标准，诊断躯体疾病所致精神障碍须符合以下诸条标准：1.从病史、体检(包括神经系统检查)、实验室和其他辅助检查可以找到躯体疾病的证据；并能确定精神障碍的发生和病程与躯体疾病相关。第21页，此课件共73页哦2精神障碍表现为下列综合征之一(1)智能障碍(2)遗

13、忘综合征(3)意识障碍(4)人格改变(5)精神病性症状(包括幻觉、妄想、紧张综合征、思维障碍和行为紊乱)(6)情感障碍(包括抑郁和躁狂状态)(7)脑衰弱综合征(8)以上症状的混合状态或不典型表现 3严重程度符合下述标准之一(1)现实检验能力减退(2)社会功能减退第22页，此课件共73页哦(二)鉴别诊断 1与脑器质疾病所致精神障碍鉴别 原发病在脑部，可查知明显的脑部病理改变，颅脑CT、脑脊液检查等阳性所见及突出的定位性神经体征。2与伴发的功能性精神病鉴别 躯体疾病所致的慢性精神障碍的类精神分裂症样状态、抑郁状态、类躁狂状态有时难以从临床症状与功能性精神病鉴别，但掌握疾病过程及阳性躯体体征及实验室

14、所见，可予鉴别。第23页，此课件共73页哦治疗原则 1积极治疗原发躯体疾病。2支持疗法，包括：保证营养、水分，维持电解质及酸碱平衡；改善脑循环；促进脑细胞功能的恢复，如给予能量合剂等。3精神症状的控制 根据具体临床表现可给予小剂量副作用轻的抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药。如为意识障碍则以支持疗法为主，如表现明显的躁动不安可适当给予非那根注射或口服治疗。第24页，此课件共73页哦4护理 躯体疾病的护理至关重要。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的患者要特别注意安全护理，以防其自伤、摔倒、冲动的意外发生。对有抑郁心境的患者应警惕其自杀企图，给予预防。第25页，此课件共73页

15、哦病程和预后 躯体疾病所致精神障碍的病程和预后取决于原发疾病的性质，病程和治疗以及对精神症状的处理是否恰当。一般来讲急性精神障碍如意识障碍，急性精神病性症状病程较短，预后良好。但若躯体疚病恶化，上述障碍则转入昏迷。慢性精神障碍如智能障碍、人格改变则迁延时间至少达24个月以上。第26页，此课件共73页哦二 躯体感染所致精神障碍 躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、寄生虫等所致的脑外全身性感染，如败血症、梅毒、伤寒、斑疹伤寒、恶性疟疾、血吸虫病、人类免疫缺陷性病毒(HIV)感染等所致的精神障碍。颅内未发现直接感染的证据。第27页，此课件共73页哦病因及发病机制 (

16、一)病因 为外界病毒、细菌、螺旋体、真菌、原生虫及寄生虫等侵入机体引发疾病。(二)发病机制 精神障碍的发生与上述病原体进入机体发生作用有关，但尚有其他因素参与。以下诸点具有重要意义：1病毒、细菌的毒素对脑细胞造成直接的直接的损害。2由于疾病而使代谢亢进，造成中间代谢产物在脑内蓄积。3急性感染时造成暂时性脑水肿和脑缺氧。第28页，此课件共73页哦4由于感染引起机体高热、大量出汗，患者不能正常进食而致体力消耗、营养缺乏，衰竭，能量供应不足，以及酸碱失衡、电解质紊乱，影响脑功能活动。5个体差异，如高龄者、儿童、既往体质不强者在躯体感染时易发生精神障碍。在上述诸因素综合作用中，感染的性质(如病原体对大

17、脑细胞的亲和力)、程度，速度、病原体的数量、作用时间以及抗感染措施是否得力对精神障碍的发生有着关键性的作用。第29页，此课件共73页哦临床表现 感染所致精神障碍的临床表现根据是急性感染还是慢性感染而定。急急性感染性感染多导致急性精神障碍，以意识障碍为主，慢性感染慢性感染则多见慢性精神障碍，如类精神分裂症状态、抑郁状态、类躁狂状态、人格改变以及智能障碍。第30页，此课件共73页哦几种常见的感染疾病所见的精神障碍：(一)流行性感冒所致精神障碍 为流感病毒引起的急性传染性呼吸道疾病。由于流感病毒对中枢流感病毒对中枢神经系统具有很强的亲和力，多导致精神障碍神经系统具有很强的亲和力，多导致精神障碍。有报

18、道，其发病率为25%-35%。其主要临床表现为：前驱症状为头痛、衰弱无力、疲乏、睡眠醒觉节律紊乱。继之表现有嗜睡、感知障碍、非真实感。高热时或重症病例可出现意识意识障碍障碍，如意识朦胧甚或谵妄。随着病情好转而进入恢复期，此时主要表现可见抑郁状态和脑衰弱综合征。少数病例可发生脑炎症状。病期较短，一般预后良好。第31页，此课件共73页哦(二)肺炎所致精神障碍 急性肺部感染急性肺部感染，在疾病高峰期可以出现意识障碍，多见意识模糊，有时发生谵妄。慢性肺部感染慢性肺部感染如肺结核则主要表现抑郁状态伴记忆减退、注意力集中困难及思维迟钝。第32页，此课件共73页哦(三)疟疾所致精神障碍 普通型在其高热阶段可

19、出现意识恍惚、定向力障碍及惑知障碍。恶性疟疾，或称脑型疟疾，其疟原虫具有毒力强亲神疟原虫具有毒力强亲神经的特点经的特点可形成脑部病理变化如灶性坏死、出血和脑水肿等。精神症状表现：剧烈头痛伴恶心、呕吐，烦躁不安，继之表现意识障碍如朦胧或谵妄状态甚至昏迷。此时神经系统可查出明显的病理征或表现有抽搐或瘫痪。患者表情淡漠。恢复期时患者表现为抑郁状态或脑衰弱综合征。重症病例在后期可发生智能障碍。第33页，此课件共73页哦(四)流行性出血热流行性出血热所致精神障碍 流行性出血热为一种流行于秋冬季节的急性传染病。病原可能是病毒病毒，其发病机制尚不清楚。主要表现为发热；出血。临床分为发热，低血压期、少尿期、多

20、尿期和恢复期。有报道在173例出血热患者中53例(占36)有中抠神经系统症状，全部表现有精神障碍。病理解剖可见脑表面和脑实质内有 充血扩张和坏死灶。精神症状多发生于低血压期和少尿期，主要表现为昏睡、谵妄，昏迷；或兴奋、躁动不安，持续l2周。同期可出现明显的神经系统症状和病理征。第34页，此课件共73页哦(五)狂犬病狂犬病所致精神障碍 病因为狂犬病毒，通过带病毒的狗或其他动物咬伤或抓伤人体而侵入机体。在大脑皮质和基底神经节可发现Negri小体小体。临床分:猛烈及瘫痪型2种。初期患者感头痛、不安、低热、愈合的伤口出现痛痒或麻木等异常感觉。2-3天后猛烈型者表现恐水、恐风、恐光。水、风、光均可激惹反

21、射性咽喉痉挛发作表现紧张不安、恐惧、烦躁。病情逐渐加重，并有全身痉挛、颈强直、唾液分泌增多、发热，出现心力衰竭、呼吸麻痹。治疗无效可突然死亡。瘫痪型主要表现为肢体瘫痪，昏迷而死亡。第35页，此课件共73页哦(六)艾滋病艾滋病所致精神障碍 艾滋病亦称获得性免疫缺陷综合征，（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)。病因为人嗜为人嗜T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒型型(HILV-)或淋巴结病相关病毒淋巴结病相关病毒(LAV)。主要通过性接触传染，也可由血液和母婴传播。若病毒侵及中枢神经系统可出现神经精神症状。约有30%40%的艾滋病患者出现中枢神经病理学改变：神经

22、元减少、脑萎缩、神经胶质结节和小灶性脱髓鞘。第36页，此课件共73页哦初期:多受社会心理因素影响而焦虑、抑郁状态,病情的恶化会表现痴呆状态，如健忘、迟缓、注意力不集中，解决问题的能力下降和阅读困难，表情淡漠、主动性差、社会退缩。躯体症状表现为昏睡，厌食和腹泻并导致体重明显下降。有的患者出现癫痫发作，缄默和昏迷。目前尚无很好的治疗办法，可试用抗病毒剂和免疫增强剂。预防为主，做好宣传、血液制品管理及不要性滥交等；第37页，此课件共73页哦诊断与鉴别诊断 诊断要点为确定感染依据。鉴别诊断着重于与非感染性器质性精神病及伴发的功能性精神病鉴别。治疗 查出病原，针对病原进行系统的、积极的抗感染治疗和中西医

23、结合治疗。预后 取决于感染性质、躯体疾病的严重度扎有效治疗。第38页，此课件共73页哦三 内脏器官疾病所致的精神障碍 内脏器官疾病所致精神障碍是指由重要内脏器官如心、肺、肝、等严重疾病继发脑功能紊乱所致的精神障碍。病因及发病机制 病因主要是由于重要内脏器官受到各种有害因素的作用而发生病变。内脏器官的病变直接影响了其重要的生理功能造成机体的循环、代谢障碍及水与电解早紊乱和酸碱不平衡，导致脑供血、供氧不足及代谢产物蓄积而发生精神障碍。第39页，此课件共73页哦 (一)肺性脑病肺性脑病 又称肺脑综合征，是一种重度肺功能不全所致的精神神经障碍。凡能引起严重肺功能不全的因素如慢性支气管炎、肺纤维化、肺结

24、核以及神经肌肉疾病造成的呼吸肌麻痹症都可引发此类障碍由于肺功能不全导致动脉低氧血症而引起脑缺氧是其发病机制。临床表现前驱症状可有头昏、耳鸣、不安、淡漠等。数小时至数天后出现间歇性意识障碍，由嗜睡状态渐加重至朦胧状态、谵妄状态。第40页，此课件共73页哦重症者可进入昏迷。神经系统可表现有头痛、癫痫发作、震颤、扑翼样震颤、不自主运动、锥体束征、颅压增高。动脉血CO2分压增高，O2分压偏低，pH值降低。脑电图为弥漫性Q波及波。治疗原则为积极控制肺部感染、保持呼吸道通畅，改善缺氧状态，纠正酸中毒，减轻或消除脑水肿。控制精神症状时用药宜慎重，禁用麻醉刑和催眠药，慎用酚噻嗪类制剂。兴禁用麻醉刑和催眠药，慎

25、用酚噻嗪类制剂。兴奋奋病人必要时可给适量安定口服或注射。注意呼吸中枢被抑制。第41页，此课件共73页哦(二)肝性脑病肝性脑病 又称肝脑综合征，是由严重肝病如暴发性肝炎、亚急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化及肝癌后期所致的精神障碍。肝为机体的重要解毒器官。一旦肝受损，其功能严重失调；致使氨基酸代谢紊乱，血氨及脑脊液中的氨增多，其他各种中间代谢产物积聚是导致精神障碍的重要机制。此外酪氨酸、蛋氨酸和色氨酸代谢障碍、低脂酸增高、中枢单胺递质代谢紊乱等都将影响大脑功能而发生精神障碍。第42页，此课件共73页哦临床表现临床表现早期：迟钝，少动、寡言或兴奋躁动不安，继之出现嗜睡、朦胧、谵妄状态，最终进入肝昏迷。慢性

26、肝炎、肝硬化引发的精神障碍多缓慢进展，少有意识障碍，多出现人格障碍和智能障碍。神经系统神经系统主要表现为扑翼样震颤、肌阵挛、肌张力增高、病理反射和痉挛发作。躯体检查发现肝大腹水、黄疸及实验室检查血氨增高以及脑电图的波基本节律等有助于诊断。治疗原则为对原发病的积极治疗。静脉滴注谷氨酸钠谷氨酸钠或精氨酸或精氨酸有助于患者恢复意识和改善精神症状。应禁用麻醉剂、催眠剂和酚噻嗪类药物。如患者应禁用麻醉剂、催眠剂和酚噻嗪类药物。如患者兴奋，必要时可给予水合氯醛。副醛或安定水合氯醛。副醛或安定。第43页，此课件共73页哦(三)心原性脑病心原性脑病 又称心脑综合征。是由各种原因的心脏病如冠状动脉硬化性心脏病、

27、风湿性心脏病、先天性心脏病等所致的精神障碍。机制：与各种心脏疾病引起的心搏出量减少、血压下降致使脑血流量减少，脑供血不足有关。各种心脏病所致的精神障碍均可出现脑衰弱综合征脑衰弱综合征。当有心力衰竭、心绞痛发作、心肌梗塞以及发作性心动过速时，患者常常表现焦虑、抑郁、恐惧或易激惹。治疗原则为积极治疗心脏病；可用丹参等中药改善脑循环。如出现兴奋或幻觉妄想状态可采用小剂量氟哌啶醇48mgd分次口服或5mg肌注。第44页，此课件共73页哦(四)肾性脑病肾性脑病 又称尿毒症性脑病。是由于各种原因引起慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭导致的精神障碍。机制尚不清。肾为机体主要排泄器官，其功能受损，势必导致内毒素的

28、积蓄，对内毒素的积蓄，对中枢神经系统产生有害有害作用，导致脑内葡萄糖和氧代谢障碍。尿毒症时体内电解质紊乱、酸中毒、血液和脑脊液通透性增强以致颅内压增高发生脑水肿脑水肿。以上机体和脑内的种种病理生理改变与精神障碍的发生有关。精神症状早期主要表现为脑衰弱综合征。部分患者可有被害性幻觉妄想，或类躁狂样表现，或为抑郁状态。在慢性进行性肾功能衰竭时患者出现记忆减退、智能障碍。第45页，此课件共73页哦当肾功能衰竭严重时可有由轻而重的意识障碍，最后出现昏迷。神经系统可见全身性痉挛发作、扑翼性震颤，瘫痪等。脑电图检查具有诊断参考和判断预后的意义：表现基本节律变慢，广泛慢波、额部阵发性慢波、或癫痫发作波；当肾

29、功能衰竭好转时，脑电波亦有改善。积极预防和治疗原发病，预防肾功能衰竭至关重要。用药宜慎重用药宜慎重以防药物在体内蓄积。兴奋不安，必要时可给予安定和水合氯醛。第46页，此课件共73页哦透析疗法是治疗急慢性肾功能不全的有效办法。但在透析治疗过程中血内尿素氮浓度急剧下降而脑脊液和脑组织内尿素氮等下降缓慢，脑脊液渗透压高于血液渗透压，最终引起颅压增高和脑水肿而出现精神障碍，称为透析性脑病透析性脑病，或称平衡平衡失调综合征失调综合征。主要表现为兴奋、精神错乱、昏迷兴奋、精神错乱、昏迷和痉挛发作，可伴有头痛，和痉挛发作，可伴有头痛，恶心、呕吐。因此在透析治疗中应重视躯体合并症的防治，一旦发生应积极予以处理

30、，纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。可采用小剂量精神药物和抗痉挛药物治疗精神症状和痉挛发作，并注意药物的副作用。第47页，此课件共73页哦预后 取决于原发疾病。一般经恰当治疗可有短期缓解，最终预后不佳。第48页，此课件共73页哦四四 内分泌疾病所致精神障碍内分泌疾病所致精神障碍 内分泌疾病引起内分泌功能亢进或低下可导致精神障碍。病因和发病机制 各种原因所致的内分泌疾病，其发病机制尚不完全清楚。一旦某一内分泌器官发生病变引起内分泌紊乱将影响中枢神经系统的功能而发生脑代谢障碍和弥漫性脑损害，出现精神症状。第49页，此课件共73页哦临床表现 (一)甲状腺功能异常时的精神障碍甲状腺功能异常时的精神障碍

31、 1。甲状腺功能亢进 早期表现为情绪不稳、紧张、过敏、急躁，易激动、失眠、注意力不集中。随着病情发展多见类躁狂状态，而老年患者则多表现焦虑抑郁状态。也可见幻觉妄想状态。甲状腺危象时则以意识障碍为主，表现嗜睡、昏睡、谵妄甚至昏迷，同时伴有高热、多汗、震颤，显示明显的甲状腺中毒症甲状腺中毒症状。状。第50页，此课件共73页哦此外由于躯体疾病恶化或心理因素的作用可急剧出现谵妄或精神错乱状态谵妄或精神错乱状态。甲状腺功能亢进时除上述精神症状外可见重症肌无力、周期性麻痹、舞蹈样动作、巴金森综合征及癫痫样发作等。治疗原则为积极治疗原发病，控制甲状腺功能亢进，防止感染。对症治疗精神症状，配合心理治疗。2；甲

32、状腺功能低下 由于甲状腺素分泌不足或缺乏引起躯体、发育和精神障碍。其功能减退始于胎儿期或新生儿期以智力发育低下和躯体发育矮小为特征，称呆小病呆小病。第51页，此课件共73页哦功能低下始于儿童或成年称为粘液水肿，可表现为智能障碍、抑郁或躁狂状态、幻觉妄想状态。病程较长的老年患者常在冬季出现意识障冬季出现意识障碍，碍，主要表现昏迷状态，死亡率可达50。甲状腺功能低下可有听力减退、构音障碍、视神经萎缩、步态不稳、共济失调、眼球震颤、面瘫、神经炎及痉挛发作等多种神经系统症状。甲状腺素治疗具有良好效果。应避免受寒、感染。慎用抗精神病药物及麻醉慎用抗精神病药物及麻醉药和催眠药药和催眠药，因患者对药敏感易诱

33、发昏迷。第52页，此课件共73页哦(二)脑垂体功能异常时的精神障碍脑垂体功能异常时的精神障碍 1脑垂体前叶功能亢进所致精神障碍 是由于脑垂体前叶各种生长激素分泌过多脑垂体前叶各种生长激素分泌过多引起躯体、精神、神经等障碍。患者表现肢端肥大、巨人症。精神障碍主要为人格改变、情绪不稳、易怒、焦虑不安和(或)迟钝、少动、寡语。可见妄想状态和抑郁、躁狂状态以及以领悟困难、反应迟钝和思维贫乏为特点的痴呆状态。患者有时表现嗜睡状态。神经系统可查知视野缩小、视力模糊；视乳头水肿。第53页，此课件共73页哦2脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退所致精神障碍 由于垂体前叶的炎症、肿瘤、坏死或手术引起垂体功能减退

34、。激素分泌减少，导致性腺，甲状腺及肾上腺皮质等继发性功能减退，发生内分泌系统与神经系统的相互调节紊乱出现躯体、精神、神经症状。由分娩大出血引起的原发性垂体前叶功能减退，称为席汉病席汉病(Sheehan disease)。第54页，此课件共73页哦表现：闭经、性欲减退、乳房和生殖器萎缩、阴毛腋毛脱落等躯体症状。精神障碍主要表现为早期的脑衰弱综合征脑衰弱综合征。急性发病者出现意识障碍，或幻觉妄想状态和抑郁状态。部分患者可逐渐发展为慢性器质性脑病。出现淡漠、懒散、迟钝等人格改变。神经系统症状有痉挛发作，肌阵挛、手足徐动等。应用肾上腺皮质激素、甲状腺素、雌激素等替代疗法可改善精神症状。慎用安定、奋乃静

35、、禁用氯丙嗪以慎用安定、奋乃静、禁用氯丙嗪以防休克或昏迷发生，防休克或昏迷发生，第55页，此课件共73页哦(三)肾上腺皮质功能异常肾上腺皮质功能异常所致精神障碍 1肾上腺皮质功能亢进所致精神障碍 肾上腺皮质功能亢进，皮质激素分泌过多，影响儿茶酚胺代谢，导致精神障碍和神经系统症状。肾上腺皮质醇增多症又名库欣库欣(Cushing)综合征综合征。精神症状表现为抑郁状态、幻觉状态，人格改变主要为情绪不稳、易激惹、好伤感哭泣，以及类似老年痴呆的痴呆表现。神经系统症状和体征可见四肢肌肉无力或萎缩、震颤及痉挛发作。可选用适量精神药物治疗精神症状。第56页，此课件共73页哦2肾上腺皮质功能减退所致精神障碍 为

36、肾上腺皮质功能减退，皮质激素分泌不足所引起的躯体、精神障碍，又名阿狄森病阿狄森病(Addison disease)。该病的病因考虑为自身自身免疫性疾病引起免疫性疾病引起原发性肾上腺皮质萎缩所致。表现有：易激惹、情绪不稳，时而欣快时而抑郁的情感障碍。周期性的幻觉妄想状态(有人称为阿狄森精神病)。全面性痴呆状态。并伴有性欲、食欲减退、睡眠障碍、烦渴、月经不调等。神经系统可见视力减退、复视、眩晕、痉挛等。在肾上腺危象发作时多突然发生意识障碍，主要表现谵妄、错乱甚至昏迷。主要以肾上腺皮质激素替代治疗。慎用酚噻嗪类药物。第57页，此课件共73页哦(四)性腺功能异常性腺功能异常所致的精神障碍 由于生理和病

37、理性原因引起性腺激素平衡失调以致性腺功能异常引发精神障碍。神经系统与性腺功能关系密切，其发病机制复杂。临床常见生理性原因如月经、妊娠等所引起的精神障碍，一般症状较轻，预后良好。1月经前期综合征月经前期综合征 主要因雌激素和孕酮失衡而导致精神障碍。临床表现为情绪不稳、抑郁、烦闷、焦虑、易激惹、疲倦感、偶见失神发作。伴乳房胀痛、腹胀、恶心、呕吐及性欲、食欲增强。治疗可采用促性腺激素以调整雌激素的平衡：以抗焦虑药物如安他乐、苯二氮草类对症治疗精神症状。如抑郁症状明显宜用抗抑郁剂。第58页，此课件共73页哦2妊娠期精神障碍妊娠期精神障碍 妊娠早期3、4个月丘脑垂体性腺内分泌系统处于动荡变化过程中，患者

38、表现情绪不稳、不安、易怒、敏感多疑和脑衰弱症候群。重症者可出现类类躁狂状态伴意识障碍躁狂状态伴意识障碍。躯体症状有血压降低、口渴，少尿等，妊娠中期内分泌系统稳定，到妊娠后期3个月内分泌系统重又发生变化，肾上腺皮质功能亢进、雌激素分泌增高，甲状旁腺功能减退。第59页，此课件共73页哦临床表现：脑衰弱症候群、抑郁状态。并发妊娠中毒症者可发生谵妄或精神错乱状态等意识障碍。分娩后或在产后23周症状消失。为避免药物对胎儿影响宜慎用药宜慎用药。重症者可酌情应用肾上腺皮质激素、甲状腺素、雌激素等激素治疗。精神症状可采用抗焦虑药物治疗。第60页，此课件共73页哦五 营养缺乏和代谢疾病所致精神障碍营养缺乏和代谢

39、疾病所致精神障碍 由于营养不良、某种(或多种)维生素缺乏、血卟啉病、糖尿病以及水及电解质平衡失调等营养缺乏和代谢疾病引起精神障碍。根据原发疾病(或障碍)的不同，其发病机制和临床表现有所差异。(一)营养不串和维生素缺乏所致精神障碍 包括各种原因，如饮食不当、疾病、手术、酒中毒等引起机体营养不良和维生素缺乏，导致酶活性障碍和新陈代谢紊乱、能量供应不足而出现躯体、精神神经障碍。第61页，此课件共73页哦1烟酸缺乏症烟酸缺乏症，又称糙皮病或陪拉格拉，是由于烟酸(VitB2)缺乏导致脑垂体细胞、基底神经节以及脊髓前角细胞、发生广泛性变性引起精神障碍。轻轻者：者：精神萎靡、健忘等脑衰弱综合征。急性起病者出

40、现发热、腹泻、意识模糊、昏睡、昏迷，死亡率高，称为烟酸缺乏性脑病。慢性患者反应迟钝，有智能障碍，重者呈痴呆状态。疾病过程中可有幻觉、妄想、木僵、焦虑、抑郁等。躯体症状以皮炎、腹泻明显。神经系统可查出瞳孔改变、眼球震颤、锥体束征和癫痫发作。皮炎、腹泻、痴呆皮炎、腹泻、痴呆被称为烟酸缺乏症的三主征。第62页，此课件共73页哦治疗原则为大量补充大量补充烟酸或烟酰胺，200mg一日3次，同时补充其他B族维生素和维生素C。给予糖、蛋白质等营养支持疗法很重要。精神症状不需特别治疗。2低血糖所致精神障碍低血糖所致精神障碍 血糖低于5055mgdL以下为低血糖。由于植物神经系统功能障碍、胃部手术可引起功能性低

41、血糖；胰岛B细胞瘤、肝疾病引起器质性低血糖。由于血糖低导致脑内葡萄糖量供应减少，脑内氧化过程障碍，出现脑缺氧脑缺氧。第63页，此课件共73页哦当低血糖发作时临床表现：烦躁不安、头昏、恐惧焦虑、易激惹。随之表现注意力不集中、记忆减退、计算困难，伴兴奋躁动、意识障碍如谵妄，乃至昏迷。常见震颤、痉挛、心慌、饥饿感，心动过速、大汗等神经系统和躯体症状。补充糖分后上述症状缓解。补充糖分后上述症状缓解。如发作次数频繁、或长时间发作后可见情感淡漠和人格改变以及智能障碍，重者痴呆。治疗原则：查找引起低血糖的原因予以积极治疗。低血糖发作时应立即静脉注射高渗葡萄糖。发作时避免精神药物的应用，以免引发昏迷。如疑为低

42、血糖发作，立即进行快速检测血糖以确诊进行有效治疗。第64页，此课件共73页哦(二)代谢疾病所致精神障碍代谢疾病所致精神障碍 1、糖尿病所致精神障碍 糖尿病因胰岛分泌胰岛素不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱导致酮中毒和合并动脉硬化和微血管病变而致脑供血不足而出现精神障碍、躯体、神经系统症状。临床表现为疲倦、无力、失眠等脑衰弱综合征；抑郁状态，焦虑状态和幻觉状态。当糖尿病病情恶化或血糖水平明显升病情恶化或血糖水平明显升高高时可出现嗜睡、精神错乱、昏迷。多发性神经炎、眼底改变、肌萎缩及腱反射减低等神经系统常见症状。治疗原则：控制糖尿病的发展。第65页，此课件共73页哦2血紫质病血紫质病(血卟啉病血卟啉

43、病)所致精神障碍 血紫质病可能与先天性酶缺陷有关，多发于青年。患者d氨基酮戊酸合成酶活性增强，尿卟啉原合成酶或尿卟啉原辅合成酶缺乏，产生多量卟啉和卟啉前体。后者可能导致中枢神经、周围神经、植物神经病变和腹痛。扁桃体炎、感冒、饮酒、应用某些药物，或在妊娠与产后中容易诱发精神障碍。急性期精神障碍主要表现为抑郁状态，幻觉妄想状态、精神分裂样精神病；或意识混浊伴高度兴奋。急性精神障碍迁延常表现为木僵、嗜睡等状态。第66页，此课件共73页哦间歇期则多表现为癔症样痉挛发作，急躁、易怒、孤独、少动等。神经系统症状可见动眼神经、面神经麻痹及球麻痹、瘫痪或癫痫样发作。上述精神障碍常被误诊为功能性精神病或神经症。

44、查出尿紫胆原增加可确诊。治疗原则：应用肾上腺皮质激素、雄激素治疗，如发作与月经周期有关，可用口服避孕药治疗。急性期静脉滴注葡萄糖。应用新型抗精神药治疗精神症状。死亡率较高，多死于球麻痹。第67页，此课件共73页哦（三）水及电解质紊乱所致精神障碍 临床实践中经常遇到各种原因所致的水及电解质紊乱，发生精神症状和意识障碍，其发病机制复杂。1脱水症(高渗综合征)高热、躯体疾病、意识障碍、进水困难；或机体排量过多，或给患者高渗糖、盐、蛋白质治疗，引起脱水、血钠升高(150mmolL以上)，导致精神、躯体障碍。临床表现为兴奋状态、幻觉或意识障碍，甚至昏迷。伴口渴、口腔干燥、尿少。第68页，此课件共73页哦

45、2水中毒(低渗综合征)由于手术后、脑垂体前叶功能减退、肾上腺功能减退等引起抗利尿激素分泌过多；或长期大量使用利尿剂，急性肾功能衰竭和糖尿病酸中毒引起水潴留、血钠降低(120mmolL以卞)导致脑水肿、颅内压升高出现精神、神经和躯体障碍。临床表现为抑制状态，情感淡漠、言语减少、运动缓慢及不同程度的意识障碍如意识混浊、谵妄和昏迷。伴头痛、肌阵挛、抽搐及恶心、呕吐、食欲减退、乏力等症状。第69页，此课件共73页哦3高钾血症 急性肾功能衰竭，糖尿病、烧伤、代谢性酸中毒等原因可致血钾升高超过55mmolL，出现精神、神经和躯体障碍。临床表现兴奋状态，躁动不安，情绪不稳，以及嗜睡和意识障碍。可见弛缓性瘫痪

46、，重者有呼吸肌麻痹。4低钾血症 肠梗阻、肝、肾手术后，肾功能衰竭、呼吸性或代谢性碱中毒以及激素和利尿剂过度使用，抗精神病药物治疗中可出现血钾低于35mmolL，导致精神障。临床主要表观为抑制状态、木僵和抑郁、嗜睡和谵妄。神经系统表现为周期性麻痹、四肢肌无力和弛缓性瘫痪。第70页，此课件共73页哦水及电解质紊乱所致精神障碍的治疗原则为：查找病因，积极治疗；调整和恢复水及电解质代谢的平衡；慎用药物以防意识障碍的发展。第71页，此课件共73页哦六 系统性红斑狼疮所致精神障碍 系统性红斑狼疮为结缔组织疾病中最常见的一种。此病损害常累及中枢神经系统，表现有精神症状者占2030。病因和发病机制 系统性红斑

47、狼疮被认为是自体免疫性疾病，机体多系统受损。精神障碍的发病机制复杂，与以下脑部病理生理变化有关：脑部血管壁和脉络丛可查出免疫复合物和y球蛋白的沉淀；脑脊液中补体水平下降；血脑屏障存在DNA和抗DNA，抗体免疫复合物，使淋巴细胞毒得以通过血脑屏障引起脑部广泛性损害。第72页，此课件共73页哦自身抗体中有抗脑细胞原生质抗体，直接损害中枢神经系统。由于系统性红斑狼疮损害心、肝、肾等重要脏器，继发严重的合并症而引起脑功能损害，出现精神症状。临床表现 女性多见，青壮年发病。本病早期或恢复期表现脑衰弱综合征。严重病例可见各类意识障碍表现，甚至昏迷。病情发展迅速，经治疗抢救有病情恢复者。慢性迁延性病例多见类功能性精神病样表现，如类分裂症：状态、抑郁状态和类躁狂状态。第73页，此课件共73页哦