高血压规范化药物治疗精选PPT.ppt

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1、关于高血压规范化药物治疗现在学习的是第1页，共104页降压药的种类降压药的种类1、利尿剂、利尿剂2、-受体阻滞剂受体阻滞剂3、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂4、转换酶抑制剂、转换酶抑制剂5、血管紧张素、血管紧张素-受体拮抗剂受体拮抗剂6、-受体阻滞剂受体阻滞剂7、其他、其他现在学习的是第2页，共104页-受体阻滞剂受体阻滞剂脂溶性：心得安、美托洛尔脂溶性：心得安、美托洛尔水溶性：氨酰心安、索他洛尔水溶性：氨酰心安、索他洛尔半脂半水性：比索洛尔半脂半水性：比索洛尔具有具有-阻滞的阻滞的-受体阻滞剂：卡维地洛、受体阻滞剂：卡维地洛、柳安苄心定、阿尔马尔柳安苄心定、阿尔马尔现在学习的是第3页，共104页

2、脂溶性脂溶性通常吸收迅速而完全，吸收率通常吸收迅速而完全，吸收率90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约度结合，（如心得安结合约90%），并），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。完全在肝脏代谢。短。完全在肝脏代谢。现在学习的是第4页，共104页水溶性水溶性通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠道吸收率只要胃肠道吸收率只要50%，并且很少被代，并且很少被代谢，谢，85%-100%从肾脏以原尿的形式排

3、从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂溶性长。溶性长。现在学习的是第5页，共104页半脂半水性半脂半水性介于亲水及亲脂之间介于亲水及亲脂之间半衰期长，首过反应小半衰期长，首过反应小平衡清除，即平衡清除，即50%在肝脏代谢为无活性在肝脏代谢为无活性的代谢产物，其余的代谢产物，其余50%以原形肾脏排出以原形肾脏排出肝肾疾病时无须调整剂量肝肾疾病时无须调整剂量现在学习的是第6页，共104页按选择性分类按选择性分类非选择性非选择性:心得安心得安选择性选择性:阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔兼有兼有阻滞作用的阻滞作用的阻滞剂阻滞剂:卡

4、维地洛卡维地洛 拉贝洛尔拉贝洛尔 阿尔马尔阿尔马尔现在学习的是第7页，共104页受体阻滞适应症受体阻滞适应症年轻的高血压患者年轻的高血压患者伴阵发性房性心动过速，或心率快的患伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者者伴心绞痛或既往有心肌梗塞的患者伴心绞痛或既往有心肌梗塞的患者合并甲亢、偏头痛和术前高血压合并甲亢、偏头痛和术前高血压现在学习的是第8页，共104页受体阻滞注意事项受体阻滞注意事项哮喘和阻塞性肺病哮喘和阻塞性肺病有严重周围血管性疾病有严重周围血管性疾病有雷诺现象有雷诺现象胰岛素依赖性糖尿病患者胰岛素依赖性糖尿病患者有抑郁表现有抑郁表现有心脏传导阻滞有心脏传导阻滞高脂血症高脂血症严重心衰患

5、者严重心衰患者现在学习的是第9页，共104页卡维地洛卡维地洛、受体阻滞作用受体阻滞作用2：1非选则性非选则性1 2阻滞作用，阻滞作用，1阻滞阻滞抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固同系统，降低醛固同系统，降低肾素活性肾素活性强效的抗氧化作用强效的抗氧化作用氧自由基清除作用氧自由基清除作用现在学习的是第10页，共104页 *95%CI(1.88,14.72);P=.01,carvedilol vs metoprolol tartrate.Difference in treatment duration related to drug discontinuance in the metop

6、rolol tartrate group associated with a higher side effect incidence.卡维地洛卡维地洛(n=498)(n=498)美托洛尔美托洛尔(n=737)(n=737)疗程(天数 SD)*155 52147 60完成5个月维持治疗的患者比例80%74%平均剂量17.5 mg BID128 mg BIDAgents titrated to achieve target BP based on prescribing information.Bakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.Data on file.G

7、laxoSmithKline.现在学习的是第11页，共104页BP和HRBaselineMonth 5BaselineMonth 5BaselineMonth 5Mean SBP(mm Hg)Mean DBP(mm Hg)Mean HR(beats/min)卡维地洛(n=454)美托洛尔(n=636)Bakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.Data on file.GlaxoSmithKline.现在学习的是第12页，共104页P=.65P.0001Mean HbA1c(%)GEMINI:Hb A1c7.47.37.27.1Bakris,et al.JAMA.

8、2004;292:2227-2236.卡维地洛卡维地洛 (n=454)美托洛尔美托洛尔(n=657)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后卡维地洛治疗较美卡维地洛治疗较美托洛尔治疗托洛尔治疗 13%(.22,.04)P=.004现在学习的是第13页，共104页P=.004P=NSmcU/mL*mmol/LBakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.GEMINI：HOMA测定胰岛素抵抗测定胰岛素抵抗卡维地洛卡维地洛 (n=371)美托洛尔美托洛尔(n=540)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后卡维地洛治疗较美托洛卡维地洛治疗较美托洛尔治疗

9、尔治疗 7.2%(13.8,.20)P=0.04现在学习的是第14页，共104页GEMINI：总胆固醇总胆固醇P.001P=.5卡维地洛治疗较卡维地洛治疗较美托洛尔治疗美托洛尔治疗 2.9%(4.6,1.15)P=.001mg/dLBakris,et al.JAMA.2004;292:2227-2236.Data on file.GlaxoSmithKline.卡维地洛卡维地洛 (n=433)美托洛尔美托洛尔(n=625)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后现在学习的是第15页，共104页P=.3P.0001mg/dLBakris,et al.JAMA.2004;292:2227

10、-2236.Data on file.GlaxoSmithKline.GEMINI：甘油三酯卡维地洛治疗较美托卡维地洛治疗较美托洛尔治疗洛尔治疗 9.8%(13.7,5.8)P.001卡维地洛卡维地洛 (n=433)美托洛尔美托洛尔(n=625)基线基线 5个月后个月后 基线基线 5个月后个月后现在学习的是第16页，共104页GEMINI：结 论现在学习的是第17页，共104页阿尔马尔阿尔马尔、受体阻滞作用，其作用比值受体阻滞作用，其作用比值1：8降压作用：降压作用：抗心绞痛作用：通过抗心绞痛作用：通过受体阻滞作用，降受体阻滞作用，降低心脏耗氧量低心脏耗氧量抗心律失常作用抗心律失常作用抗震颤作

11、用：骨骼肌抗震颤作用：骨骼肌2受体阻滞作用，受体阻滞作用，其作用为末梢性其作用为末梢性现在学习的是第18页，共104页钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂化学结构化学结构第一代第一代第二代第二代第三代第三代二氢吡啶二氢吡啶硝苯地平硝苯地平缓硝缓硝拜心同拜心同波依定波依定尼卡地平缓尼卡地平缓释释非洛地平非洛地平尼卡地平尼卡地平尼莫地平尼莫地平尼群地平尼群地平氨氯地平氨氯地平拉西地平拉西地平苯烷类苯烷类维拉帕咪维拉帕咪缓释维拉帕缓释维拉帕咪咪苯噻嗪类苯噻嗪类地尔硫卓地尔硫卓缓释地尔硫缓释地尔硫卓卓现在学习的是第19页，共104页钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂第一代第一代量效关系难以预测量效关系难以预测,生物利用度低

12、生物利用度低,波动大波动大快速的血管扩张快速的血管扩张,交感激活交感激活 作用时间短作用时间短,很难很难24小时覆盖小时覆盖血管选择性差血管选择性差 现在学习的是第20页，共104页钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 第二代第二代血管扩张引起的副作用小血管扩张引起的副作用小,因起血浓度的达因起血浓度的达峰时间延长峰时间延长,起效较慢起效较慢,半衰期延长半衰期延长,作用持续作用持续时间延长时间延长血管选择性提高血管选择性提高,对心脏的负性变力性对心脏的负性变力性变时变时性性,和负性传导作用减弱和负性传导作用减弱但生物利用度仍较低但生物利用度仍较低,谷峰浓度仍波动较大谷峰浓度仍波动较大现在学习的是第21页，

13、共104页钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 第三代第三代克服了一代及二代药的多数缺点克服了一代及二代药的多数缺点生物利用度高生物利用度高血浆浓度波动小血浆浓度波动小代表药物有氨氯地平和拉西地平代表药物有氨氯地平和拉西地平现在学习的是第22页，共104页络活喜络活喜口服后生物利用度高口服后生物利用度高(64%)稳态后血浆浓度波动小稳态后血浆浓度波动小血浆半衰期长血浆半衰期长(35-50小时小时)对心功能无副面影响对心功能无副面影响现在学习的是第23页，共104页拉西地平拉西地平亲脂性高亲脂性高药物储存在血管细胞膜的脂质层深部药物储存在血管细胞膜的脂质层深部缓慢的释放到钙通道所在的双层脂质层缓慢的释放到钙

14、通道所在的双层脂质层中中PRAISE试验试验 (充血性心力衰竭充血性心力衰竭)现在学习的是第24页，共104页钙离子拮抗剂与临床实验钙离子拮抗剂与临床实验STONESYST-CHINAHOTINSIGHTSCOTEACTION现在学习的是第25页，共104页现在学习的是第26页，共104页药名活性代谢物生物利用度蛋白结合率半衰期(h)代谢途径剂量诊断变化BenazeprilBenazeprilat37%950.6主要肾肝11-12%10-20mg/qd改变ECG(心电图)Captopril 无75203肾12.5-25mg/tidCilazapril Cilazaprilat 559肾2.5-

15、10mg/qdEnalapril Enalaprilat 60%5011肾60 肝335-40mg/bidFosinopril Fosinoprilat 309611.5肾44-50 肝44-5010-20mg/qd与地高辛有作用Lisinopril 无25无12肾10-20mg/qdPerindopril Perindoprilat 706025肾75 肝254-8mg/qdQuinapril Quinaprilat 609712肾61%肝3710-20mg/qdRamipril Ramiprilat 60731517肾60 肝402.5-10mg/qdTrandolapril Trando

16、laprilat 108010肾33(15)肝66(38)2-4mg/qd现在学习的是第27页，共104页ARBARB化学结构化学结构化学结构分为以下化学结构分为以下3 3类类:(1)(1)联苯四唑类，结构为甲基联苯四唑与杂环，主要药物有氯联苯四唑类，结构为甲基联苯四唑与杂环，主要药物有氯沙坦、厄贝沙坦等沙坦、厄贝沙坦等;(2)(2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan(GR 117289)Zolarsartan(GR 117289)等等;(3)(3)非杂环类，有撷沙坦等制剂。非杂环类，有撷沙坦等制剂。现在学习的是第28页，共104页ARBARB药代动

17、力学特点药代动力学特点药物药物 活性代谢产物活性代谢产物 生物利用度生物利用度 半衰期（半衰期（h）蛋白结合力）蛋白结合力 氯沙坦氯沙坦（科素亚）（科素亚）EXP3174 33 2(6-9)98.7（Losartan）(15%)缬沙坦缬沙坦（代文）（代文）(-)23 9 95（valsatan）依贝沙坦依贝沙坦（安博维）（安博维）(-)60-80 11-15 90（irbesartan）坎地沙坦坎地沙坦（必洛斯）（必洛斯）1（TCV116）(-)3.5-4 （）（）(candesartan 2（CV1974）42 3-11 99.5 替咪沙坦替咪沙坦（美卡素）（美卡素）(-)42-57.4 2

18、4 99(Telmisartan)现在学习的是第29页，共104页各药的特点各药的特点科素亚科素亚:第一个第一个ARB药物药物,在降压的同时降低在降压的同时降低尿酸尿酸,LIFE试验的结果显示试验的结果显示,它不仅在降低脑它不仅在降低脑卒中心血管事件中有优良的表现卒中心血管事件中有优良的表现,同时能降低同时能降低左房的压力左房的压力,改善电兴奋改善电兴奋,减低房颤的发生率减低房颤的发生率安博维安博维:是是ARB中生物利用度最高的药物中生物利用度最高的药物(60-80%)除兼有其余除兼有其余ARB的作用外的作用外,能作用于能作用于PP,改善糖耐量改善糖耐量,降低血糖降低血糖美卡素美卡素:是是AR

19、B中半衰期中半衰期(24小时小时)最长最长,蛋白结蛋白结合率最高的药物兼有其余合率最高的药物兼有其余ARB的作用外的作用外,能作能作用于用于PP,改善糖耐量改善糖耐量,降低血糖降低血糖现在学习的是第30页，共104页受体阻滞剂受体阻滞剂化学结构分类化学结构分类:1:喹唑啉类喹唑啉类:哌唑嗪哌唑嗪 多沙唑嗪多沙唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪2:尿嘧啶类尿嘧啶类:乌拉地尔乌拉地尔 萘派地尔萘派地尔选则性与非选则性选则性与非选则性:1:选则性选则性:作用于作用于1受体受体:哌唑嗪、乌拉地尔哌唑嗪、乌拉地尔 2:非选则性非选则性:作用于作用于1及及2受体受体现在学习的是第31页，共104页受体阻滞剂受体阻滞剂

20、1受体受体:有亚型分布有亚型分布(1A或或 1D分布分布)乌拉地尔乌拉地尔 萘萘派地尔派地尔非亚型分布非选择性的作用于非亚型分布非选择性的作用于 1A,1B,1D(代表药有哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪代表药有哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪)现在学习的是第32页，共104页哌唑嗪哌唑嗪非选择性非选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂作用于突触后膜的作用于突触后膜的1受体受体,扩张血管扩张血管半衰期短半衰期短:2.5-6.5H肝脏代谢肝脏代谢,胆道清除胆道清除不良反应不良反应:直立性低血压直立性低血压,眩晕眩晕,同时有口同时有口干干鼻塞嗜睡鼻塞嗜睡现在学习的是第33页，共104页多沙唑嗪多沙唑嗪 和特拉唑嗪和特拉

21、唑嗪长效长效1受体阻滞剂受体阻滞剂半衰期长半衰期长:19-22H不良反应不良反应:直立性低血压直立性低血压,眩晕眩晕现在学习的是第34页，共104页乌拉地尔乌拉地尔选择性选择性受体亚型阻滞剂受体亚型阻滞剂具有中枢神经系统和外周神经系统的双具有中枢神经系统和外周神经系统的双重作用重作用,阻断突触后膜的阻断突触后膜的1A受体受体,同时兴同时兴奋中枢的奋中枢的5-羟色胺羟色胺-1A受体受体,它还可抑止交它还可抑止交感兴奋感兴奋适用于中重度高血压及高血压重症适用于中重度高血压及高血压重症现在学习的是第35页，共104页受体阻滞剂的优点受体阻滞剂的优点降压降压对糖代谢无影响对糖代谢无影响对脂代谢无影响对

22、脂代谢无影响对前列腺的作用对前列腺的作用现在学习的是第36页，共104页现在学习的是第37页，共104页现在学习的是第38页，共104页现在学习的是第39页，共104页现在学习的是第40页，共104页现在学习的是第41页，共104页现在学习的是第42页，共104页现在学习的是第43页，共104页现在学习的是第44页，共104页现在学习的是第45页，共104页现在学习的是第46页，共104页现在学习的是第47页，共104页现在学习的是第48页，共104页与国际复方制剂的比较与国际复方制剂的比较美国美国SERAPES:SERAPES:利血平利血平0.1mg0.1mg 肼苯达嗪肼苯达嗪25mg25m

23、g 双氢双氢15mg15mg降压降压0 0号号:利血平利血平0.1mg0.1mg 肼苯达嗪肼苯达嗪12.5mg12.5mg 双氢双氢12.5mg12.5mg现在学习的是第49页，共104页试验设计时，没有大型对照试验比较新型试验设计时，没有大型对照试验比较新型（ACEI,CCB,-阻滞剂阻滞剂)与传统治疗药物与传统治疗药物 (利尿剂利尿剂,-阻滞剂阻滞剂)的益处。的益处。1995年关于年关于CCB安全性的争论安全性的争论AMI？肿瘤，消化道出血肿瘤，消化道出血？对糖尿病、肾脏患者的不利作用？对糖尿病、肾脏患者的不利作用？ALLHATALLHAT研究的背景研究的背景现在学习的是第50页，共104

24、页前瞻性，随机，双盲，活性药物对照，注意入前瞻性，随机，双盲，活性药物对照，注意入选临床实践中常见的各种患者群，大规模选临床实践中常见的各种患者群，大规模(42,000余名患者余名患者)，终点明确的高血压研究，终点明确的高血压研究出于道德原因，未设安慰剂组出于道德原因，未设安慰剂组降脂治疗组为非盲、开放设计降脂治疗组为非盲、开放设计研究设计研究设计现在学习的是第51页，共104页研究入选病人情况研究入选病人情况42,418 名病人（氨氯地平名病人（氨氯地平/氯噻酮氯噻酮/赖诺普利三组共赖诺普利三组共33,357名病人）名病人）623 个研究中心个研究中心平均年龄平均年龄:67(35%70 岁岁

25、)47%女性女性36%黑人黑人19%西班牙裔西班牙裔36%糖尿病糖尿病47%已知心血管疾病已知心血管疾病现在学习的是第52页，共104页ALLHATALLHAT：平均收缩压：平均收缩压ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997.1501451401351300123456随访，年随访，年血压血压mm Hg赖诺普利赖诺普利 氨氯地平氨氯地平氯噻酮氯噻酮第第5年与氯噻酮相比血压差异：年与氯噻酮相比血压差异：+2 mm Hg P 5.0%in one or more treatment groups regardless of relationship to study drug.现在学习的是第98页，共104页现在学习的是第99页，共104页简便的服用方法现在学习的是第100页，共104页固定复方制剂的简化固定复方制剂的简化治疗治疗现在学习的是第101页，共104页固定复方制剂固定复方制剂特点之四特点之四现在学习的是第102页，共104页现在学习的是第103页，共104页9/8/2022感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第104页，共104页