腰间盘突出临床路径-改.docx

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1、腰间盘突出临床路径-改腰椎间盘突出症临床路径 （2016 年版）一、 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。1、第一诊断为腰椎间盘突出症（包括侧别、节段）（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202）。2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术（显微镜加收）（80.59001）。（二）诊断依据。1. 病史：腰痛，单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。2. 体征：单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。3. 影像学检查：有椎间盘突出与症状和体征符合。（三）手术指针：1. 经严格正规非手术治疗无效。2. 症状

2、和体征与影像学检查符合。3. 患者及家属选择手术。（四）标准住院日 7 7- -0 10 天。若住院前已完成部分术前打算，住院日可适当缩短。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必需符合腰椎间盘突出症； 2.如有其他疾病，但住院期间不需特别处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前打算 3 3- -5 5 天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝肾功能、电解质、血糖（3）凝血功能（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）（5）胸片、心电图（6）腰椎正侧位片、CT、MRI（院外完成）2.依据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（2）有相

3、关疾病者必要时请相应科室会诊 （七）抗菌药物应用：1.抗菌药物：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）及相关规定执行。其预防用药阅历选择如下：青霉素、一代头孢菌素类（头孢硫脒，头孢唑啉）、 2.二代头孢菌素类（头孢呋辛）、类二代头孢菌素的头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。（八）手术日为入院第 4 4- -5 5 天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：椎板开窗髓核摘除术。3.输血：视术中和术后状况而定。（九）术后住院复原 5 5- -7 7 天1.术后必需复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规

4、。2.术后处理：（1）抗菌药物：根据抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）（国卫办医发201543 号）执行。假如发生脑脊液漏可适当延长用药时间，并做好记录。 （2）术后镇痛：术后赐予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布 0.2 qd 或美洛昔康 7.5mg qd。 （3）其他药物：甲强龙 40mg 静滴 q12h 至术后 3-5天，甲基维生素 B12（弥可葆）0.5mg 静滴 qd。 （4）术后康复：术后第一日即可起先，双下肢被动抬高，减轻神经根的粘连。（十）出院标准1. 体温正常，血常规无明显异样 2. 伤口无感染征象 3. 腰椎正侧位片定位正确 4. 没有须要住院处理的并发症和/或合并症

5、（十一）变异及缘由分析1. 围手术期并发症：伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。2. 内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如心脑血管病、糖尿病、血栓等，手术可导致加重须要进一步治疗，从而延长治疗时间，造成住院日延长和费用增加。二、腰椎间盘突出症临床路径表单 行椎间盘髓核摘除术 患者姓名：性别： 年龄： 病案 IP：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院日：7-42 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 接着

6、进行相关检查 依据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 依据病史、体检、平片、CT/MRI 等，行术前探讨，确定手术方案 完成术前打算与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期留意事项 重点医嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（依据患者状况选择）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时

7、医嘱： 请相关科室会诊 出院医嘱： 术前医嘱：常规打算明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术 术前禁食水 抗菌药物皮试 配血 一次性导尿包 备皮 术前晚灌肠 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估 宣教 视察患者病情改变 心理和生活护理 宣教、术前打算 提示患者明晨禁水、禁食病情 变异 记录 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2. 护士 签名医师 签名日期 住院第 4-5 天 （手术日）住院第 5-6 天 （术后第 1 天）住院第 6-7 天 （术后第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级

8、医师查房 留意神经功能改变 向患者及家属交代病情及术后留意事项 上级医师查房，留意术后病情改变 完成病历书写 留意引流量 留意视察体温 留意神经功能改变 上级医师查房 完成常规病历书写 依据引流状况，明确是否拔除引流管 留意视察体温 留意神经功能改变 留意伤口状况 重点医嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 明日饮食 轴线翻身 伤口引流记量 留置尿管 抗菌药物 激素 神经养分药物 临时医嘱： 心电血压、血氧监护 吸氧 补液 其他特别医嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 激素 抗菌药物 神经养分药物 消炎止痛药物 临时医

9、嘱： 通便 镇痛 补液（依据状况）长期 医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 留置尿管 抗菌药物 神经养分药物 消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量（依据状况） 停激素 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 时视察患者病情改变 术后心理与生活护理 视察患者状况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能熬炼 视察患者状况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能熬炼 病情 变异 记录 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2. 护士 签名医师 签名日期 住院第 7-8 天 （术后第 3 天）住院第 17-18 天 （术后 4-14 天）住院第 18-41

10、天主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 留意视察体温 留意神经功能改变 留意伤口状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良状况 康复治疗 术后指导患者康复训练 重点医嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 神经养分药物 脱水（依据状况） 消炎止痛药物 停抗菌药物 停尿管 临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 长期 医嘱： 出院带药：神经养分药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱日后拆线换药（依据出院时间确定） 康复治疗 长期医嘱：康复治疗主要 护理 工作 视察患者状况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能熬炼 指导患者康复 指导患者

11、康复治疗 病情 变异 记录 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2. 护士 签名医师 签名日期 住院第 40-41 天 （出院前日）住院第 42 天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发 症 和 切 口 愈 合 不 良 状况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的留意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急状况时的处理等 患者办理出院手续，出院。重点医嘱 出院 医嘱： 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 完成临床路径 未完成临床路径主要 护理 工作 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无有，缘由：1. 2. 无有，缘由：1. 2.护士 签名医师 签名