2022年危重病人护理记录单书写范例! .pdf

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1、危重病人护理记录单书写范例！导语还 在 为 危 重 病 人 的 护 理 记 录 单 不 知 如 何 记 录 而 发 愁 吗？一转 入 护 理 记 录样 例 1：1-1 1 1 3:1 5 于 十 二 时 由 急 诊 科 转 入，平 车 推 入 病 房，诊 断 为 右 踝开 放 性 骨 折（骨 折）于 右 手 输 液 中，林 格 组 5 00m l6 0g tt/m in，余200m l，自 诉 车 祸 致 右 踝 部 疼 痛 出 血 三 小 时，观 神 志 清，精 神 差，痛 苦 貌，舌 淡，苔 薄 白，脉 玄 细，查 体 温 3 6.8 脉 搏 98 次/分 呼吸 23 次/分 血 压 9

2、6/56 mm Hg 入 院 后 积 极 术 前 各 项 准 备，向 患 者及 家 属 交 待 术 前 术 后 注 意 事 项，并 给 予 术 前 麻 醉 药 物 应 用，于 十二 时 三 十 分 送 入 手 术 室，入 科 宣 教 已 做，安 慰 不 要 紧 张，患 者 及家 属 表 示 了 解样 例 2：1-1 1 14：00病 人 于 1 4：0 0 由 内 四 科 转 入 我 科，担 架 抬 入 病 房，由 内 四 科 带入 留 置 尿 管、留 置 胃 管、套 管 针，患 者 神 志 恍 惚、颜 面 浮 肿，双球 结 膜 水 肿，测 血 糖 1 1.1mm ol/L，T 37.7 p9

3、2 次/分 R2 0 次/分Bp14 0/80m m hg二名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 13 页 -转 出 护 理 记 录内 容 包 括 患 者 转 出 时 的 一 般 情 况（生 命 体 征、意 识、活 动、皮 肤、阳 性 体 征），病 人 主 诉 不 适 症 状（头 迷、头 痛、恶 心），患 者 正在 进 行 治 疗 的 护 理 措 施（心 电 监 护、血 氧 监 护、吸 氧、冬 眠 治 疗），将 转 入 的 科 室 名 称。样 例 1：9-2 0 1 4:1 0T36，P86 次/分，R2 0 次/分，Bp12 0/80 mmH g。言语 流 利，四 肢

4、 肌 力 级，周 身 皮 肤 完 好。心 电 监 护 示：心 率 86次/分，律 不 齐，房 颤。自 诉：“心 慌、胸 闷。”长 嘱 输 液 已 结 束，于 3L/m in 吸 氧 中。遵 医 嘱 转 往 心 内 科，携 带 氧 气 袋，护 送 前 往。样 例 2：1-1 1 1 3:3 0T36，P86 次/分，R2 0 次/分，Bp12 0/80 mmH g，遵医 嘱 转 至 内 分 泌，患 者 昏 睡，留 置 尿 管 通 畅，留 置 胃 管 通 畅，患者 日 内 排 尿 370m l。滴 流 已 结 束。三输 血 护 理 记 录记 录 输 血 前 体 温，时 间，阳 性 体 征，血 型，

5、量，核 对 护 士，滴 数，有 无 异 常 反 应，输 血 完 时 间 应 予 记 录。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 13 页 -样 例：患 者 血 常 规 回 报：R BC2.5 Hb 85，医 嘱 给 予 输“o”型 红 细 胞 20 0ml，输 血 前 测 体 温 36.8，由 护 士 X X 与 XX 核 对 无 误 后 于 三 时 二 十分 输 入，1 5 滴/分，30 分 钟 后 患 者 自 诉 无 不 适，调 滴 数 为 5 0 滴/分，于 五 时 输 血 完 毕，患 者 无 特 殊 不 适。四出 院 护 理 记 录出 院 护 理 记 录 书 写

6、应 注 明：出 院 时 间，对 于 出 院 指 导 的 重 要 内 容应 记 录；特 殊 用 药、需 出 院 后 连 续 进 行 的 治 疗 及 护 理 措 施 的 指 导应 予 记 录。样 例：患 者 X XX，男，XX 岁，以 胆 结 石 于 X 年 X 月 X 日 入 院，于 X 月X 日 在 全 麻 下 行 腹 腔 镜 胆 囊 摘 除 术，术 后 各 项 护 理 措 施 到 位，患者 今 日 要 求 出 院，嘱 其 出 院 后 注 意 休 息，进 清 淡 饮 食，禁 食 肥 甘厚 腻 之 品，保 持 心 情 舒 畅 以 利 肝 气 通 调 达，气 血 调 和。患 者 及 家属 表 示

7、了 解。五需 要 明 确 的 问 题患 者 自 述 的 记 录：患 者 自 述 的 记 录 属 于 医 疗 记 录 中 的 客 观 资 料，是 必 须 要 记 录 的。在 书 写 时，原 则 上 要 记 患 者 的 原 话，并 且 加 双 引 号。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 13 页 -如 果 已 经 整 理 了，就 不 要 加 双 引 号。因 为 病 人 有 很 多 的 方 言，口 头 语 或 者 俗 话，很 多 时 候 是 不 可 能 把患 者 的 原 话 全 文 写 到 你 记 录 当 中 的，所 以 护 理 记 录 患 者 自 述 时 大多 不 加 双

8、 引 号。但 是 如 果 记 录 的 确 为 患 者 自 述 语 言，则 应 加 上 引 号。病 情 观 察 的 记 录：护 士 每 天 都 要 反 复 进 行 同 一 项 护 理 操 作，要 对 患 者 病 情 进 行 监 测和 观 察，那 么 常 规 观 察 和 护 理 项 目 应 该 如 何 记 录 呢？如 果 首 次 记 录 中，患 者 病 情 稳 定，无 不 适 症 状，而 且 在 以 后 的 观察 中，病 情 也 比 较 平 稳，那 么 记 录 的 间 隔 时 间 可 以 适 当 延 长，可以 不 记 录 观 察 的 内 容，但 要 记 录 按 时 进 行 了 观 察 与 护 理。

9、如 果 首 次 记 录 中，患 者 有 某 些 异 常 情 况，后 边 的 记 录 应 随 着 病 情变 化 随 时 记 录。例 如，什 么 时 间 病 人 出 现 皮 肤 红 肿、静 脉 炎、敷 料 有 渗 出 等，采取 了 什 么 样 的 相 应 措 施，效 果 如 何，这 些 都 是 必 须 记 录 的。护 士 在 对 病 人 病 情 进 行 观 察 时，要 观 察 的 内 容 包 括：第 一，患 者 和 家 属 的 主 诉 和 患 者 的 不 适 感 觉；第 二，观 察 到 或 检 查 到 的 患 者 病 情 的 变 化；第 三，各 种 疾 病的 初 期 症 状 和 合 并 症；第 四

10、，各 器 官、各 系 统 功 能 障碍 表 现 的 症 状名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 13 页 -连 续 的 护 理 记 录护 理 记 录 应 记 录 患 者 病 情 的 动 态 变 化，例 如 患 者 入 院 时 存 在 的 症状，如 心 悸、心 前 区 疼 痛 等，在 住 院 期 间 缓 解 了 或 者 加 重 了 都 应该 做 记 录。体 温 升 高 给 予 物 理 降 温 以 后 要 记 录 体 温 的 变 化 情 况。有 引 流 管 的 患 者，要 描 述 引 流 量、颜 色、性 质 及 异 常 的 气 味。留 置 导 尿 的 患 者，如 果 拔 除

11、 尿 管 以 后，要 记 录 患 者 排 尿 的 情 况。护 理 措 施 记 录：1、护 士 独 立 操 作 的：给 予 的 卧 位、皮 肤 护 理、口 腔 护 理、会 阴护 理 等2、执 行 医 嘱 的：根 据 医 嘱 所 执 行 的 护 理、治 疗 措 施3、合 作 的 措 施：气 管 切 开、心 肺 复 苏、换 药 等护 理 措 施：指 已 实 施 的 护 理 措 施。从 病 情 观 察，健 康 教 育，护 理 治 疗 措 施 3方 面 考 虑 帮 助 患 者 机 能 恢 复 的 措 施：如 促 进 肠 蠕 动 帮 助 病 人 翻 身3 次，床 边 坐 起 4 次，每 次 1 5 分 钟

12、，教 会 病 人 做 深 呼 吸。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 13 页 -观 察 效 果：效 果 是 指 患 者 接 受 治 疗 或 护 理 后 的 反 应 结 果，主 要 针 对 患 者 的 健康 问 题 采 取 措 施 后 的 效 果 观 察，记 录 应 是 客 观 评 价，忌 用 主 观 判断 语 言 描 述 治 疗、护 理 效 果。应 用 患 者 的 自 我 感 觉 的 变 化、生 命 体 征 的 数 据、观 察 到 的 症 状、体 征 的 实 际 状 态。健 康 教 育 记 录对 常 规 的 宣 教，可 以 不 记 录 具 体 内 容，只 写 宣 教

13、 的 项 目；对 有 不 安 全 因 素 的 患 者 进 行 的 教 育 指 导 应 记 录；对 特 殊 检 查、手 术、特 殊 治 疗、护 理 措 施、用 药 记 录“进 行 告 知”；特 殊 宣 教 项 目 需 记 录 宣 教 对 象 及 患 者 或 家 属 对 所 宣 教 的 项 目 掌握 情 况；特 殊 告 知 项 目 需 让 患 者 或 家 属 复 述、演 示，了 解 患 者 和 家 属 已 掌握 的 情 况 并 记 录，如 不 能 掌 握 要 及 时 与 相 关 人 员 反 映 并 记 录；转 床 的 记 录：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 13 页

14、-因 为 许 多 的 医 疗 护 理 文 书，都 需 要 写 病 人 的 床 号，所 以 应 该 要 求医 生 要 下 转 床 的 医 嘱，然 后 护 士 应 将 病 人 转 床 的 情 况 记 录 在 护 理记 录 单 上。转 床 的 病 人 应 该 将 护 理 记 录 单 楣 栏 的 原 床 号 用 括 号 括 上，然 后 在后 面 写 上 新 的 床 号，而 不 是 将 其 勾 掉。而 且，护 理 记 录 中 应 该 注 明 转 床 时 间。若 再 更 换 护 理 记 录 单 时，括 号 部 分 就 不 用 再 填 写，直 接 写 新 床 号 即 可。请 假 的 记 录：病 人 请 假

15、外 出 的 目 的、批 准 人、返 回 病 房 的 时 间 及 当 时 的 病 情，患 者 擅 自 离 院，特 别 是 未 在 病 房 住 宿 和 拒 绝 接 受 检 查、治 疗、护理 等 情 况 应 记 录，并 注 明 报 告 医 生 的 时 间。例 如：护 理 记 录 为“病 人 非 要 外 出，已 劝 告 病 人 外 边 天 冷，但 病人 坚 持，已 嘱 病 人 外 出 要 多 穿 衣 服”。此 记 录 会 误 认 为 护 士 已 同 意 病 人 外 出。这 种 记 录 不 严 谨，说 明 护士 的 法 律 意 识 淡 薄。应 记 录 为“病 人 要 求 外 出，值 班 护 士 不 同

16、意，于 X X 时 查 房 发 现 病人 离 开 病 房，于 XX 时 返 回。转 护 单 的 记 录：一 般 患 者 出 现 病 危 要 转 记 特 护 记 录 单，病 危 终 止 后 要 转 记 一 般 护理 记 录 单，并 在 特 护 单 或 一 般 护 理 记 录 单 上 书 写。如：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 13 页 -1、患 者 病 情 危 重，医 嘱 已 下 病 危 通 知，护 理 记 录 单转 至 特 护 记 录 单。（书 写 在 一 般 护 理 记 录 单 上）。2、患 者 病 情 逐 渐 稳 定，医 嘱 已 停 止 病 危 通 知，特 护

17、 记 录单 转 至 一 般 护 理 记 录 单 3、入 院 后 即 为 危 重 患 者，直接 记 录 在 特 护 单 上，病 情 平 稳 后 再 转 记。医 嘱 的 记 录：长 期 医 嘱 中 写 有 护 理 级 别、护 理 常 规 以 及 注 意 观 察 的 情 况，医 生不 可 能 把 所 有 的 常 规 内 容 都 写 在 医 嘱 上，但 护 理 记 录 单 上 应 记 录护 理 常 规 中 的 重 要 内 容。如1、医 生 开 出 的 级 别 护 理：一 级 护 理，要 求 每 1 5 30分 钟 巡 视 患 者 一 次，应 建 立 巡 视 卡 及 时 记 录 巡 回 情况、巡 回 时

18、 间 并 签 名。2、气 管 切 开 的 患 者：医 嘱 开 出 按 气 管 切 开 术 后 护 理常 规，而 我 们 就 要 为 患 者 每 3 0 分 钟 或 2 小 时 吸 痰 一次，按 时 气 管 内 滴 药，每 日 做 口 腔 护 理 两 次，防 止 呼吸 道 感 染 及 口 腔 并 发 症 的 发 生 等 内 容 如 实 记 录 下 来。3、医 生 开 出 观 察 疼 痛 的 情 况、阴 道 出 血 情 况 以 及 注意 伤 口 渗 血 情 况 等 等 必 须 记 录 观 察 结 果。4、特 殊 用 药 应 记 录 药 物 的 名 称、时 间、剂 量、用 法和 注 意 事 项。如

19、应 用 硝 酸 甘 油、硝 普 钠、甘 露 醇 和 化疗 药 物 时，应 详 细 记 录 用 药 情 况。5、特 殊 检 查 前 的 准 备、注 意 事 项 应 详 细 记 录。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 13 页 -6、患 者 有 症 状 时 医 生 未 给 予 处 理 意 见，嘱“观 察”，“观察”同 样 也 是 医 嘱，护 士 要 记 录 医 生 的 全 名、医 嘱 观 察的 内 容。也 就 是 说，护 士 在 每 天 书 写 护 理 记 录 单 时 要 查 看 医 嘱及 上 一 班 护 理 记 录 单，以 便 于 继 续 观 察 病 情 和 及 时 处

20、理。突 发 事 件 的 发 生 及 经 过 处 理如 患 者 的 失 踪、坠 床、自 杀、拒 绝 治 疗 或 检 查 等 意 外 情 况，应 详细 记 录，必 要 时 患 者 或 家 属 签 字。异 常 辅 助 检 查 结 果 及 告 知 并 记 录：异 常 的 辅 助 检 查 阳 性 结 果 及 药 物 过 敏 试 验 阳 性 者 告 知 患 者 或 家属，并 记 录。六书 写 护 理 记 录 单 存 在 的 共 性 问 题记 录 缺 乏 真 实 性：目 前 护 理 工 作 任 务 繁 重，有 的 护 士 责 任 心 不 强，加 上 记 录 的 意 识也 不 强，搜 集 病 历 不 认 真，

21、不 深 入 病 房 询 问 病 史，坐 在 护 士 站 照抄 医 生 病 历 或 凭 想 象 书 写。还 有 的 护 士 为 了 应 付 检 查 等，迫 于 完 成 任 务，只 得 马 虎 从 事，而出 现 编 造、添 加 记 录、主 观 臆 断。主 观 臆 断名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 13 页 -护 士 对 主 观 与 客 观 的 判 断 混 淆。对 病 人 主 诉 资 料 描 述 不 确 切，如果 是 患 者 的 主 观 感 受，必 须 注 明“患 者 自 诉 等”，例 如：病 人 出 现 辱 骂 护 士、随 便 倾 倒 东 西 等 现 象，护 士 书

22、写 为“患者 精 神 异 常”，这 是 护 士 的 主 观 判 断，为 错 误 的 记 录，护 士 应 把患 者 异 常 表 现 真 实 记 录，如“患 者 体 温 偏 高”为 主 观 记 录，应 描 述体 温 测 量 的 数 值，“患 者 夜 间 睡 眠 尚 可”是 主 观 判 断，护 士 应 巡 视病 房 询 问 患 者 夜 间 睡 眠 情 况 再 做 记 录，并 以“患 者 自 述 等”形 式 书写。但 在 记 录 时 应 尽 量 避 免 使 用 无 法 衡 量，摸 棱 两 可 的 语 言，没 有 参考 价 值。如：正 常、病 情 相 对 稳 定、高、低、尚 可、一 般 情 况 好、未

23、诉 特 殊 不 适、疼 痛 有 所 减 轻 等 等 语 言 来 描 述。嘱 托 性 语 言 较 多如 嘱 其 每 2 小 时 翻 身 1 次，加 强 口 腔 护 理、保 持 床 单 整 洁 干 燥、加 强 患 肢 功 能 锻 炼 等。仿 佛 没 有 护 士 在 护 理，让 人 觉 得 护 士 在 给 家 属 下 护 嘱。记 录 简 单，千 篇 一 律。没 有 体 现 因 人 施 护 和 因 病 施 护，对 不 同 病人 不 同 疾 病 反 映 不 出 具 体 病 情 变 化 和 个 体 差 异，模 式 化 套 话 多，反 映 不 出 具 体 问 题，失 去 记 录 意 义。解 决 方 法 未

24、体 现如 何 为 病 人 解 决 问 题、病 人 主 要 病 情 的 心 理 感 知、病 人 知 情 权 均未 体 现。如 心 梗 病 人 和 脑 梗 病 人 入 院 时 护 理 记 录 相 雷 同。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 13 页 -连 续 性 差，无 动 态 观 察 记 录如 生 命 体 征 平 稳，血 压 平 稳，词 语 含 糊。前 一 班 次 出 现 的 病 情 变化、存 在 的 护 理 问 题、采 取 的 护 理 措 施 在 下 一 个 班 次 无 记 录 和 反映。如 患 者 拔 除 尿 管 小 便 不 能 自 解、双 乳 胀 痛、肛 门 未

25、 排 气 处 理 后 情况 是 否 改 善，是 否 进 一 步 采 取 措 施 未 做 连 续 交 待。护 理 记 录 与 医 疗 记 录 不 一 致甚 至 相 脱 节。尤 其 在 临 床 表 现、病 情 变 化 方 面，抢 救 时 间、病 情 描 述，记 录 不严 谨 致 使 记 录 不 一 致，患 者 出 现 病 情 变 化，医 生 未 能 及 时 处 理，护 士 无 法 记 录。医 生 习 惯 将 医 嘱 时 间 写 为 8AM、4PM 等 而 护 士 又 未 认 真 核 对，及 时 纠 正，导 致 开 具 医 嘱 的 时 间 和 执 行 医 嘱 的 时 间 不 一 致，这 与护 士 和

26、 医 生 的 沟 通 不 够，导 致 患 者 病 情 变 化 时 间、用 药 时 间、处理 时 间 不 一 致。护 理 动 态 过 程 总 结 少护 理 记 录 不 能 体 现 护 理 动 态 过 程 护 理 记 录 是 住 院 病 历 的 一 部 分，但 护 理 记 录 为 阶 段 性 护 理 记 录，总 结 性 少。多 数 护 士 只 记 录 某 一 天、某 一 时 的 病 情 记 录 及 护 理 措 施，这 种 护理 记 录 不 能 完 全 体 现 护 理 动 态 过 程。不 能 真 正 体 现 护 理 行 为名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 13 页 -护

27、 理 记 录 不 能 体 现 护 理 行 为 护 理 记 录 内 容 没 有 突 出 护 理 专 业 特点，多 数 护 士 记 录 的 内 容 为 患 者 的 病 情 以 及 医 嘱 的 内 容，造 成 与医 疗 内 容 重 复，而 护 士 实 施 护 理 措 施 后 出 现 的 护 理 效 果 以 及 观 察到 的 病 情 在 护 理 记 录 中 又 未 体 现，护 理 记 录 不 能 真 正 体 现 护 理 行为。如：对 腹 腔 穿 刺 的 患 者，护 理 记 录 中 护 士 所 描 述 的 术 中 顺 利，病情 平 稳，就 不 应 为 护 士 记 录，因 为 护 士 并 未 参 与 手

28、术，而 护 士 对手 术 名 称、时 间、麻 醉 方 式、麻 醉 清 醒 时 间、穿 刺 局 部 情 况、生命 体 征 及 注 意 事 项 等 记 录 常 出 现 不 完 整 现 象。护 理 记 录 不 全部 分 护 士 随 时 记 录 的 意 识 不 强，临 时 性 护 理 记 录 不 全，护 士 只 是机 械 地 按 照 规 定 中 频 次 记 录，对 于 临 时 性 的 病 情 观 察、采 取 的 护理 措 施 及 护 理 效 果 记 录 少 或 漏 记，夜 班 护 士 出 现 此 现 象 比 较 多。如 1 例 上 消 化 道 出 血 患 者，在 出 血 停 止 1 周 后 的 某 天

29、 夜 里 出 现 恶心、心 慌 不 适、烦 躁，当 班 护 士 未 做 护 理 记 录，只 口 头 交 待 给 下一 班 的 护 士，而 在 下 一 班 患 者 突 发 呕 血，这 种 情 况 说 明 了 护 理 记录 的 疏 忽、缺 陷，很 可 能 造 成 不 必 要 的 医 疗 纠 纷。甚 至 次 日 补 记，不 能 表 现 出 实 事 记 录。护 理 记 录 连 续 性 差：我 国 大 多 数 医 院 都 存 在 护 士 缺 编 的 现 象，护 士 忙 于 治 疗，顾 不 及对 患 者 病 情 的 观 察 和 病 历 的 书 写，所 以 护 理 记 录 少 记 甚 至 没 记，致 使 护

30、 理 记 录 不 完 善。要 体 现 出 护 理 的 连 续 性，特 别 是 上 一 个 班 次 患 者 采 用 治 疗 和 护 理措 施 后 而 在 下 班 次 出 现 结 果 的，下 一 班 要 准 确 地 记 录 患 者 的 反 应过 程 和 变 化 结 果，有 时 需 要 连 续 几 个 班 次 记 录。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 13 页 -而 部 分 护 士 只 遵 照 规 定 的 护 理 频 率 记 录，没 有 按 照 具 体 的 情 况 连续 记 录。没 有 体 现 因 人 施 护 和 因 病 施 护相 同 专 科 的 护 理 记 录 内 容

31、 大 致 相 同，只 体 现 出 因 病 施 护，而 没 有体 现 出 因 人 施 护 和 因 需 施 护，造 成 这 种 现 象 的 原 因：一 是 护 士 的 业 务 水 平 低，找 不 到 护 理 的 重 点；二 是 护士 过 多 地 依 赖 陪 护，没 有 去 亲 自 观 察；三 是 只 遵 循 疾病 的 护 理 常 规，缺 乏 创 新，造 成 一 种 疾 病 的 护 理 记 录基 本 上 一 致，体 现 不 出 病 种 差 异 和 个 体 差 异。书 写 不 规 范字 迹 潦 草，简 化 字 缩 写 字，甚 至 涂 改，刀 刮 现 象，有 的 语 法 错 误，逻 辑 混 乱，应 用 非 医 学 术 语，口 语 化 表 达，随 意 性 大。如 心 三 联、双 克、继 观、神 清。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 13 页 -