美容整形医院医疗工作规章制度.docx

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1、美容整形医院医疗工作规章制度美容整形医院 医疗工作规章制度1、交接班制度 2、病例探讨制度 3、查房制度 附件一：三级医师查房制度 附件二：护理查房制度 4、首科、首诊负责制度 5、危重病人抢救、报告、登记制度 6、病历书写制度附件：病历考评标准 7、会诊制度 8、医疗值班制度 9、医疗技术项目准人制度 附件：技术资格准入制度 10、医疗查对制度 11、医嘱制度 12、处方制度 13、手术制度 14、转院转科制度 15、医疗事故和医疗过失行为上报制度 附件一：医疗差错事故登记报告处理制度 附件二：医疗纠纷、事故防范、处理方法 附件三：护理差错事故的报告、处理制度 附件四：预防护理差错事故的有关

2、规定 16、视察室工作制度 17、抢救室工作制度 18、门诊工作制度 19、诊断证明书管理制度 20、三合理制度 21、医患沟通制度附件：医情同意制度 22、传染病登记报告制度 23、传染病报告管理工作规定 24、抗生素运用管理制度 25、麻醉、精神药品管理制度26、医师定期考核制度 27、以检验紧急值报告制度 28、手术分级管理及审批制度医疗管理制度 一、 医疗工作规章制度1 1 、交接班制度一、 总则 1、建立和健全医院值班制度，是保障医院全，维护医疗秩序， 保持医疗工作不间断进行的重要措施。.2、值班人员必需坚守岗位，仔细履行职责。值班员因公离开 时，应告知自己所去地点和时间；接班时，要

3、严格交接班手续，并将交接班中的主要状况记入值班日志，有特别状况逐级报告。3、夜间和假日值班，一般次日下午休息。节日值班，应予补 假。 二、设置 院 行政 值班制度为了保证医院工作的正常运转，医院设立院总值班制度。同 时各科室设置二线班。1、 院总值班人员由院行政各部门办公室工作人员担当，院 办公室负责排班，经院长审定，按月公布。2、 在非工作时间（包括午休、晚夜间、节假日等）行使院 长的权力。 值班主要任务是：组织调动全院人员处理可能发生的突发事务或其它意外状况；检查各科室值班员的工作；负责医院的平安保卫工作；协调相关值班科室之间的冲突；组织重危病员的抢救工作；发生重大事情刚好向院长、总经理报

4、告。 3、值班地点：院部支配的办公室。4、值班时间：当日下班（中午 12：001：00，下午 6：00 次日 9：00）。节假日可用支配 24 小时值班。 5、记录当天的院内值班状况，并在次日院行政晨会上交班。 6、 临床手术科室建立二线值班制度： （1）主治医师以上人员担当二线值班。（2）值班人员 24 小时待命，原则上非工作期间在家待命， 手机或小灵通 24 小时开机，一旦接到医院通知，请马上到院处理本科急会诊。（3）为了节约人力资源，整形科和美容外科协商联合支配二线值班人员。 三、 设置临床医疗科（室）和病区值班和交接班制度 1、相关科（室），病区应设值班人员，医疗值班为 24 小时负责

5、制。值班人员必需严守工作岗位，不得以任何借口擅离职守。值班期间不准干与工作无关的私事。 2、其他医师不在班时，值班医生负责全科（室），病区的临时医疗处理，会诊和危重病员的救治，并记入病程记录；对新入院的伤病员进行初步检诊，下达医嘱，书写首次病程记录;同时检查指导护士的工作。3、值班期间不准会客，不准将小孩或院外人员领入工作场所。 4、值班人员用餐，规定为半小时，中，晚餐应提前用餐，在下班前回到岗位。早餐原则上在交班后用餐或不离开岗位用餐，以保证在岗在位。 5、各岗位值班人员在离岗之前必需仔细履行交接班手续，书写交班记录，重要事项除记录外应当面交清，危重病员应进行床边交接班。 6、值班医师如自零

6、点后处理病人超过二小时以上者，于次日完成病房工作后可酌情提前下班休息。 7、由于医院的性质，一般状况下担心排急诊班，假如发生整形和美容外科的急诊病人来医院就诊，不得推诿，院行政值班人员应马上启动急诊预案，调动并组织医院相关人员主动抢救、诊治。在没有相关人员来到之前，病区医生应刚好处置。疑似其他专科的急诊，应主动支配转入他院抢救。 四、 其他1、 检验室、心电图室依据医院详细状况支配值班，可以实行不同方式进行值班。2、药房依据医院的详细状况支配值班，节假日支配人员值班，解决药品材料的供应，使医院工作正常运转。3 、供应室一般状况下担心排值班，但节假日必需支配值班，负责全院灭菌器材的消毒和供应。4

7、、 参与值班的科室均应建立值班日志，科室负责人应每天查阅签字。 五、 医师值班交接班制度 1、外科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师由病区主任支配。2、值班医师应提前半小时到岗，接受医师交班的医疗工作，交班时，应巡察病房，全麻手术、较大手术的病员以及手术后病情可能会发生（或已经发生）其它状况的应于床前交班。3、医师下班前，应将第 2 点提到的状况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情改变处理状况记于病程记录，并同时重点扼要的在交班簿上记录。4、值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。5、值班医师必需坚守岗位

8、，不得擅离职守，不得随意找人顶替，确有特别状况时，须经医护部批准并交待工作后方可调换。6、值班医师若有事需短暂离开，必需向值班护士说明去向，当护士请叫时，应马上前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特别缘由未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及平安全面检查一次。10、值班医师负责值班室的内务整理。 六 、护士交接班制度见护理部工作制度。2 、病例探讨制度 一、临床病例探讨1、临床病例探讨会可以一科实行，也可以多科联合实行，选择已出院或死亡的病例。2、对在临床病例多科探讨会上探讨的病案，负责主诊科室必需

9、事先做好打算，将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参与探讨的人员。预备发言打算。对可能涉及医患纠纷的病案资料临时发放。3、开时由主诊科主任主持，管床医师负责汇报病史，主诊科主任或主治医师解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题。参与探讨的人员应各述己见，对诊断、治疗结果是否正确，下一步诊治方案，是否存在问题，取得哪些教训等方面进行重点探讨，管床医师应对讨沦的内容具体记录，探讨结束时山主持者进行总结。4、对本科临床病例的探讨，其程序按第 3 点进行。5、对在院病例的探讨，管床医师应将探讨内容经整理后按病历书写规范要求记录于住院病历中。 二、出院病例探讨为了保证出院病人的病历质量，总结医疗阅历，

10、由科主任或主治医生定期组织本科医务人员参与，作为出院病历归档前的最终审查。 三、疑难病例探讨1、疑难病例是指未明确诊断或按常规治疗效果不佳的，以及医院开展的新手术、甲类手术等病例。2、凡属疑难病例，刚好组织疑难病例探讨会。探讨会可单科实行，也可多科联合实行。3、管床医师应按时整理好有关临床资料，由科主任或主任（副主任)医师主持，凡涉及他科状况者，应邀请相关科室副主任医师职称以上人员参与。4、参与探讨的人员特殊是主治医师职称以上人员应仔细探讨，各扦己见，充分发表自己的见解，拟定下一步诊断方案，尽早明确诊断，并提出治疗措施。5、本院探讨仍旧不能明确诊断、治疗时，可以外请专家会诊，进一步探讨探讨。6

11、、管床医师应在当日整理探讨内容，并按病历书写规范记录于病程录中。记录者应签名，主持人对探讨会进行总结并对记录的内容审签。记录内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者词论要点。 四、术前病例探讨l、手术前讨沦是指病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式选择，以及可能出现的问题和应对措施进行的探讨。2、凡属江苏省医院手术分级管理规范(暂行)中的甲、乙类手术和特别手术必需进行手术前探讨。3、手术前探讨由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医师、病区护士长参与，对重大、新开展手术、疑难手术或可能涉及其他科室的病例，应邀请麻醉科医师、手

12、术护士及相关科室副主任医师职称以上人员参与。探讨的内容必需包括术前打算是否完善、诊断依据是否足够、手术方案选择是否得当、手术体位、切口、手术中可能出现的问题和麻醉意外及预防措施，手术并发症及处理方法、麻醉方式选择、术后视察项目、预后估计、术后留意事项、护理要求等，并确定手术日期、手术者及助手。4、参与探讨的医师特殊是主治医师职称以上人员，应主动发言，主持人应作总结性发言。5、手术前探讨内容应按江苏省病历书写规范要求记录。 五、死亡病例探讨1、凡死亡的病例，所在科室应在患者死亡后一周内召开死亡病例探讨会；意外死亡者应在 24 小时内完成探讨；特别死亡病例(包括疑难病例、有医护缺陷者或发生纠纷病例

13、)应刚好组织探讨。2、死亡病例探讨会由科主任主持，本科(病区)医护人员、医护部及相关科室的有关人员参与。经治医师汇报病史，参与抢救的医师汇报抢救经过，探讨重点针对诊断、死亡缘由分析；抢救措施看法、阅历教训及本病国内外诊治进展等。3、经治医师对探讨的内容按江苏省病历书写规范要求做好记录。3 、查房制度 一、医疗查房是各级医师通过对病人询问病史、体格检查等方式了解患者病情改变、制订、修改诊疗方案的过程。二、住院医师对所分管的病人实行每日至少早、晚二次查房制，即晨交班后查房，下午下班前查房。同组的实习医师应与住院医师共同查房。三、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参与。科

14、主任、主任医师查房至少每周一次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。四、查房前，由进修、实习医师或住院医师做好查房打算工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求仔细负责。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。五、对甲类手术、难度较大的手术、以及术后发生严峻并发症的、或危重病人，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，刚好邀请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。主任或主治医师依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。六、护士长依据护理查房制度组织护理

15、人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，探讨解决疑难问题，结合实际教学。七、查房内容 1、科主任、主任医师查房：重点对疑难，困难手术，甲、乙类手术，术后发生并发症的以及出现危重抢救病例进行查房。确定诊治安排，确定重大手术及特别检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的看法，对所诊查病人的疾病作出明确诊断，提出相应的诊断依据；对不能明确诊断的病例，应提出可疑诊断及进一步确诊思路、方法、检查项目和制定治疗原则或方案。可进行必要的教学工作。2、主治医师查房：要求对所管的病人分组进行系统查房，尤其是对新病人、手术病员、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与探讨，听取医

16、师与护士的反映，倾听病人的陈述，检查病历并订正其中错误的记录，了解病人病情改变并征求其对饮食生活的看法，检查医嘱执行状况及治疗效果，确定出转院。同时对新人院病人的病历依据江苏省卫生厅主编病历书写规范(第三版)要求进行三日内审签。3、住院医师查房：对分管的全部病人，特殊要重点巡察危重、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人进行系统查房，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法，检查当日医嘱执行状况，赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱，检查病人饮食状况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的看法。八、对各级医师查房内容，实习或住院医师应依据病历书写规范要求，在规定时间内将各级医师

17、查房内容照实、完整地做好记录。九、院领导及职能科室负责人，应有安排、有目的地定期参与各科的检查，了解对病人治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决。十、附件：三级医师查房制度，护理查房制度。附件一：三级医师查房制度 三级医师的查房制度，是对不同级别的医师查房内容有所侧重。主任医师（科主任、副主任医师）查房要解决疑难病例，审查重 危病人的诊断、治疗安排、确定重大手术和特别检查治疗、抽查 诊疗和病历质量、听取看法和必要的教学工作； 主治医师主要是系统查房；住院医师除全面巡察、巡查与病人 沟通外，全面负责病人的相关诊疗措施的落实和病程记录等。一、 上级医师查房前，下级医师要做好打算工作。如病历、 各

18、项检查等。二、 各级医师查房要求： 1、住院医师： 每日查房不少于 2 次。视察病情改变、各种化验检查报告反馈状况，刚好制定、调整、落实诊疗措施，做好各种记录；病情发生改变时，刚好向上级医师汇报；对新入院的病人，在 24 小时内完成病历书写，落实常规的诊疗措施。2、主治医师：每周查房不少于 3 次，做到每日 1 次更好；对新入院的病人，要即时查房，指导下级医师做出初步诊断、刚好支配检查项目；对诊断、治疗有困难的病例，应刚好向上级医师请示汇报，帮助解决；指导和督促下级医师书写病历、检查病历质量、确定患者的出院。3、主任（副主任、科主任）医师： 每周应查房 1 次。刚好指导本科（病区）疑难杂症的诊

19、断和治疗；参加和制定中、大手术方案，以及新技术引进的开展；指导、检查下级医师（副主任、主治医师）的工作，检查病历书写的状况； 4、住院总医师：负责全院的各科室的会诊。支配医师的值班工作；参加病区的手术支配。代替行使主治医师的一切职责。定期组织全科大查房。附件二：护理查房制度一、在护士长或副主任护师（或以上职称）的带领下，进行每周一次的护理查房。二、在主管护师的带领下，每日进行一次早查房；下班前，与值班护士一起进行交接查房，大型手术、危重病人必需床边交接班。三、护师及护士依据分工不同在做好本职工作的同时，随时巡察病房；刚好发觉问题，刚好汇报，刚好处理。四、病区每周一次的护理查房，要求进行业务学习

20、，其内容是：护理病案探讨，专业学问的业务学习，新技术的了解，三基训练，参与全院组织的业务学习，以及医院各项规章制度的学习等。五、护理查房后，要有护理查房记录。六、由医护部统一部署的每周查房内容，由护士长或主管护师主持，责任制护士或临床班护士参与。查房内容为：基础护理，工作质量及乙类、2 级以上手术病人以及重危病人身心整体护理质量。可以和第四条合并进行。七、护理部查房：医护部每月组织护理或教学查房一次，检查临床护理工作质量和临床实习质量，并在肯定的时间内进行考试、考核，并纳入个人档案。八、教学查房：由护士长或护师主持，病区护士及护士参与，每周进行一次。查房时，复习事先选择病例的诊治原则及措施，联

21、系疾病的生理病理改变，研讨护理问题及护理措施，评价护理效果，并在专用本上做好记录。4 、首科、首诊负责制度 一、全体医务人员在医疗过程中应时刻牢记以病（客）人为中心的服务宗旨，在接待病人时要看法亲善、热忱关切、仔细负责，有问必答。对来院就诊的患者，任何利，室和个人不得以任何借口拒诊、拒治。二、门诊各科室在接诊过程中凡涉及非本专业或非本科病（客）人，一经接诊，应在完成门诊病历后方可请他科会诊并转科治疗。遇到疑难或特别病人，接诊医师必需带病人前往或电话联系恳求会诊。会诊医师应在门诊病历中书写会诊看法。三、如需住院治疗的病（客）人，相关科室应尽快尽可能地支配住院； 四、功能科室，严格落实岗位责任制。

22、对病人来诊检查时要热忱接待，微笑服务，对病（客）人，提出的问题耐性说明。五、对年龄较大的病（客）人，前台工作人员应全程陪伴服务，确保平安。5 、危重病人抢救、报告、登记制度 一、病区应根据有关规定配齐抢救药品和抢救器材，必需备有抢救车，全部抢救设备和器材应处于临战状态。并有专人负责。二、危重病人抢救工作应由主治医师以上职称人员组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参与，全部参与抢救人员要听从指挥，分工协作，肃穆仔细。三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应刚好请示、快速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求精确、清楚、扼要、完整，并精确记录执行时间。四、医护要亲密协作，口头医嘱护

23、士须复述一遍，无误后方可执行。五、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。六、抢救物品运用后要刚好归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。七、对病情突变的危重病人应刚好向病区主任汇报，必要时向科主任及医护部报告，并填写病危通知单。同时，启动医院绿色通道，快速邀请协作医院 ICU 急会诊，做好转院的打算工作。八、管床(或值班)医师对病危病人的病情应马上、随时向患者家属交代，具体介绍病情发展规律和趋势、已实行和即将实行的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，应刚好填写知情同意书和医患沟通谈话记录。九、对病危患者，经治医师应刚好开具病危通知单，患者近亲属、法定代理人

24、或关系人应在病危通知单上签名。病危通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病历，一份在发出病危通知单次日报医护部。十、病危患者以及甲类、乙类手术后病人每天应有主治医师以上人员查房。主任依据须要随时查房，刚好组织科内进行病例探讨，制定诊治抢救方案。管床(或值班)医师按江苏省卫生厅病历书写规范要求随时做好各种记录并注明抢救时间。十一、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在危重病人登记本上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。十二、病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果刚好报告医护部。十三、由于手术造成的危重病人，又急需再次手术治疗的危重病人，其家属

25、或单位无人在场时，应征得医护部、或院领导同意后刚好手术，或请外院专家会诊进行手术，并尽快通知家属单位。有行为实力者需有病人本人签名，医护部、或院领导同意后进行。 6 、病历书写制度 病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、试验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、选择治疗和制定预防措施的科学依据。病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录。 一、病历书写的一般要求1、病历记录一律运用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹

26、清晰、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整齐。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶贴、涂黑，医师应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得运用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。4、简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。6、日期和时间写作举例：2008040316：20。7、病历的每页均应填写姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。各种检查报告单应分门别类按日期依次

27、呈叠瓦状粘贴整齐。8、中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求1、应简明扼要，注明就诊时间，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏使等应填写齐全，不得缺项。主诉、病史、体检、试验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，不得书写病史同前字样，由医师签全名。2、依据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。3、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步诊断。 三、急诊病历书写要求医院由于不设急诊，此条从略。 四、 住院病历书写要求住院

28、病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。1、 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。2、人院记录由住院

29、医师书写，一般应在病人入院后 24 小时内完成。3、人院记录内容包括：患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、专科状况、试验室及器械检查及初步诊断，医师签名。4、 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多 次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入

30、出 院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情改变状况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。7、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名

31、等。8、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关状况,并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特别状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期。9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法

32、并签名、医师签名并填写日期。10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。11、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等)。打印病历应当根据本规定的内容录入并刚好打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当根据权限要求进行修改，已完成录入打印并签名

33、的病历不得修改。 五、表格式病历的书写要求与格式1、表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。2、表格式病历人院记录的内容同一般人院记录的内容。 六、病历中其他记录的书写要求1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后刚好完成，由住院医师，应包括患者一般状况、入院缘由、主要临床症状和体征，试验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗安排和健康教化内容。重危病人视察病情改变的留意事项。病程记录应包括病情改变(症状、体征)、上级医师和科室内探讨对病情的分析及诊疗看法，试验室检查和特别检查结果的分析和推断，特别治疗的效果及反应，抗感染药物运用或更改等重要医嘱更改的理由，各种会诊看法，对原诊断的修

34、改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。病程记录由经治医师记录，一般病情稳定的病人每 3 天记录一次，对病情稳定的或复原期病人至少 5 天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次，并注明时间；入院前 3天、手术后 3 天应有上级医师查房记录，一般患者每周要有上级医师查房记录，危重患者刚好要有副主任医师以上专科医师的查房记录。2、手术患者一律应有术前小结，甲、乙类手术以及卫生部 2009 年 12 月 11 日颁布的医疗美容项目分级管理中美容外科 3、4 级手术项目应有术前探讨。3、凡住院超过 1 个月的患者，每月应刚好书写阶段小结。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院

35、记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方案和随诊安排，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有具体的死亡探讨。5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。七、附件。评审要求 附件：病历考评标准 1 、 院病历：1）85 分以上为甲级，8470 分为乙级，70 分以下为丙级。2）主述、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录 6 个核 心项目实得总分不足 65 分不得评为甲

36、级，不足 55 分即为丙级。3）有下列状况之一的即为丙级： 病历丢失。 手术病历缺麻醉记录。 手术病历缺手术记录。 簒改病历。 误诊、误治、延误抢救，导致不良后果。 缺输血同意书。 缺手术同意书。 缺特别治疗同意书。 缺特别检查同意书。 检查未得到患者（客户）同意并签名。4）有下列状况之一的，病历在原有基础上下降一级： 无上级医生查房记录。 发觉病历涂改、补贴。 字迹潦草，难以分辨，不能通读。 首页与体温单记录、出入院时间不一样、住院天数不一样。 诊断名称书写不规范、遗漏相关诊断。 临时医嘱单有项目，但病历缺检查结果报告单及结果分析。 甲、乙类手术及特别手术无术前探讨记录。 重要医嘱的变更病程

37、记录无相应分析记录。 病历内容前后不一样，相互冲突。 缺门诊病历。以上扣分细则由医护部制定。7 7 、会诊制度一、凡遇疑难病例，应刚好申请会诊1、会诊是指患者在住院期间须要他科(院)医师帮助诊疗的过程。进行会诊时，恳求会诊科室应由相关医师陪伴，做好会诊前的打算，并负责具体介绍病情等。2、一般一般会诊在 24 小时内完成，急诊会诊应刚好完成。3、会诊看法应按江苏省病历书写规范要求做好记录。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内有关人员参与。三、急诊会诊指需其他专科赐予紧急医疗救助，否则将会影响患者诊治，甚至危及生命的会诊。应邀医师在接到会诊申请单后应马上前往，原则上最迟不超过 15

38、 分钟。急会诊应由经治医师提出，须由科主任、或副主任医师职称以上人员在诊查病情后确认并签发会诊单，紧急状况下可电话联系。科主任、或副主任医师职称以上人员应严格驾驭急会诊指征。四、科间会诊指单人或单科会诊。由经治医师提出并填写会诊申请单，由科主任或主治医师职称以上人员签字后送达相关科室。非工作日期间应由主治医师职称以上人员签发。五、院内会诊指多人或多科联合会诊由经治医师或主治医师提出申请，科主任同意，医护部书面或电话通知其他科室有关人员参与，会诊由科主任或副主任医师以上职称人员主持并总结。六、院外会诊1、凡本院不能明确诊断或确诊后治疗效果不好的疑难病例，可请院外会诊。会诊由科主任提出申请，报医护

39、部同意并备案，由医护部负责与有关单位联系，确定会诊事宜。2、某些特别病例需院外会诊的，可携带病历，陪伴病员到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体性会诊 对特别的疑难病例，可请科内、院内、院外联合会诊。对所涉及疾病的院内各相关专科人员均需参与。经治医师要仔细做好会诊前的各项打算工作，具体汇报病史和诊治经过。会诊中要充分听取看法，具体记录。会诊主持人要仔细总结会诊看法并组织实施。8 、医疗值班制度 （ 病区 ）一、值班人员由一线班、二线班构成。一线班值班人员须具有执业医师资格，二线班值班人员须由本院主治医师以上人员担当。首次参与值班的医师由科室提出申请，

40、报医护部批准、备案后，方可单独值班。二、值班医师应提前半小时到岗，由各级医师交接医疗工作。交班时，应巡察病房，危重、甲、乙类手术病员应于床前交班。值班医师必需熟识病区内全部危重、甲、乙类手术病人状况。三、经治及值班医师下班前，应将危重病人状况和处理事项记录于交班簿，值班医师接班时应具体阅读并签名。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。四、值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应刚好请上级医师(包括二线班、专科负责人及科室主任)处理。五、值班医师必需坚守岗位不得擅离职守，不得随意找人顶替，确有特别状况时经科主任批准并交接工作

41、后方可调换。六、值班医师如有会诊任务需短暂离开，必需向值班护士说明去向，当护土呼叫时马上前往诊视。七、值班医师原则上 23：00 前不得睡觉，23：00 后在处理完病人后可到指定地点休息。病人呼叫时，值班医师到达床边时间不得超过 5 分钟。紧急状况下必需随叫随到。八、下班前，值班医师应将病员病情及处理状况向上级医师告，并向经治医师交待危重病员状况及尚待处理的工作。9 、医疗技术项目准人制度各项医疗新技术、新疗法是指市内、省内或国内首创的高新尖技术，该项技术(疗法)在国内仍处于技术论证阶段，及其他在本院尚未开展的各项医疗服务，包括手术、各种操作、特别治疗和特别检查项目等。各科室应对开展新技术(疗

42、法)进行科学性、可行性探讨，并履行申报批准手续。由医院同意后将申报材料上报市卫生行政部门审批。在批准之前，各科室只能预应用，但是，必需与被运用者妥当沟通，征得同意后并签署有关协议和/或知情同意书，才能实施。一、受理1、各临床科室、医技部门将要申请新技术项目连同相关资料报专科主任审批。如：临床医师提交医疗技术项目申请报告，专科主任签字同意后，方可向医护部提出申清。2、申请新技术项目时应提交如下材料：(1)医疗技术项目申请审核申请表； (2)医疗新技术方法； (3)技术项目可行性分析报告； (4)科室执业范围及担当此项目的人员状况、设备和技术条件状况等。3、标准 申请材料应完整、规范、清楚，科室负

43、责人及专科主任签字。申请材料不符合标准的，医护部在十五个工作日内以书面形式通知申请科室，待申请科室补足材料后方予办理。二、审批1、对于符合标准的申请材料，原则上由医护部在 7 个工作日内组织专家小组会审。2、专家组评审原则 专家组应仔细阅读申请科室的相关材料，听取其技术报告，严格核查或抽查实施技术的一切相关材料，考核相关技术人员及其技术操作等方面的实际资质与水平，同时提出相关问题并听取申请科室负责人或相关人员的说明和答辩。3、专家组评审通过的新技术项目，由医护部报分管院长审批，然后报市卫生行政有关部门。4、专家组组成人员临时由医护部组织。三、告知1、对于申报新技术的项目，医护部在市卫生行政有关

44、部门明确答复后，马上以口头或书面形式通知申请人。2、保存、存档。四、开展项目申请人自收到书面通知之日起，即可开展申请项目。一、附件：技术资格准入附件：技术资格准入制度 1、目前国家已对下列状况实行技术资格准入：1）医师执业资格准入。2）护士执业资格准入。3）美容主诊医师执业资格准入。4）医疗机构开展医学美容技术。3、 技术准入的规范要求：1）医师资格准入：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师在注册后，可以在医疗、预防、保健机构中根据注册的执业地点、执业类

45、别、执业范围执业。从事相应的医疗、预防、保健事业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。执业助理医师应当在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中根据其执业类别执业。 2）护士执业资格准入： 凡申请护士执业者必需通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书（获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭者、省级以上卫生行政部门确认免考资格的一般中等卫生学校护理专业毕业文凭者，可以免予护士执业考试）。获得中华人民共和国护士执业证书者，方可申请护士执业注册。未经护士执业注册者不得从事护士工作。3）开展医学美容技术及美容主诊医师资格准入：申请举办美容医疗机构的单位或个人，应根据医疗美

46、容服务管理方法 以及医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则的有关规定办理设置审批和登记注册手续。美容医疗机构必需经卫生行政部门登记注册并获得医疗机构执业许可证后方可开展执业活动。负责实施医疗美容项目的主诊医师必需同时具备下列条件：a、 具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册。b、 具有从事相关临床学科工作经验。其中，负责实施美容外科项目的医师应具有 6 年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经验；负责实施美容牙科项目的医师应具有 5 年以上从事美容牙科或口腔专业临床工作经验；负责实施美容中医和美容皮肤科项目的医师应分别赐予 3 年以上从事中 医专业和皮肤专业临床工作经验。 c、经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 2 年以上。 d、省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。 e、未取得主诊医师资格的执业医师，可在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作。 f、未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员不得从事医疗美容诊疗服务。4）从事医疗美容护理工作的人员，应同时具备下列条件： 具有护士资格，并经护士注册机关注册。 具有 2 年以上护理工作的经验。 经过医疗美容护理专业培训或进修并合格，或已从 事医疗美容临床护理工作 6 个月以上。 10