糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗课件.ppt

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1、糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗第1页，此课件共50页哦透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)第2页，此课件共50页哦我国糖尿病肾病合并心血管疾病我国糖尿病肾病合并心血管疾病的流行病学情况的流行病学情况糖尿病肾病

2、合并高血压：糖尿病肾病伴有高血压的发生率是44%糖尿病肾病合并冠心病：糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是55%糖尿病肾病合并心力衰竭：糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率是11.8%第3页，此课件共50页哦第4页，此课件共50页哦糖尿病肾病合并高血压糖尿病肾病合并高血压 （一）（一）第5页，此课件共50页哦糖尿病肾病患者高血压发病率高糖尿病肾病患者高血压发病率高肾病临床特征肾病临床特征高血压患病率高血压患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿

3、病，大量蛋白尿78-96第6页，此课件共50页哦高血压合并糖代谢异常使高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加的程度高于危险增加的程度高于其他两种其他两种CV危险因素的组合危险因素的组合 中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年Liu J,et al.Am Heart J 2007;153:552-8.None：无心血管危险因素；BP：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗；GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl；Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl4321

4、0危险比BP+TGGLU+Waist GLU+HDL BP+WaistGLU+TGNoneGLU+BP1.01.851.992.152.823.443.83P值 0.073 0.10 0.009 0.001 0.001 0.001 第7页，此课件共50页哦MAU中国流行病学现状中国流行病学现状 中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为发生率为18.6%临床蛋白尿发生率为临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究研究*全球全球32,208 例例(中国中国5143 例例),2型糖尿病患者型糖尿病患者

5、MAU的发生率的发生率全球和全球和中国分别为中国分别为39%和和41%，临床蛋白尿的发生率分别为临床蛋白尿的发生率分别为10%和和12.4%MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia*中国中国2466名名2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU发生率为发生率为43%Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063第8页，此课件共50页哦DEMAND研究中国数据研究中国数据糖尿病患者伴高血压的糖尿病患者伴高血压的MAU发生率为发生率为44%微量蛋白尿发生率微量蛋白尿发生率(%)高血压高血压非高血压非高血压Parving

6、 HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063第9页，此课件共50页哦大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)a)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholest

7、erol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*第10页，此课件共50页哦2009美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南2008美国高

8、血压学会美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明高血压伴糖尿病最新声明三大学科相继推出三大学科相继推出高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病/肾病诊治指南肾病诊治指南第11页，此课件共50页哦JNC72007ESC/ESH高血压指南高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药物指南和降压药物指南Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA.2003 May 21;289(19):2560-72.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.严格控制血压严格控制血压 目标血压目标血压:130/80mm

9、Hg 如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天:目标血压则更低目标血压则更低 保护肾脏，保护肾脏，延缓肾病进展延缓肾病进展降低心血管降低心血管事件风险事件风险第12页，此课件共50页哦ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点-1 2008年美国高血压学会年美国高血压学会(ASH)指南指南 基于自基于自JNC-7以来最新临床研究证据以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达

10、标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第13页，此课件共50页哦ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点-2 2009年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)指南指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic

11、 Nephropathy Diabetic Kidney Disease)糖尿病肾病的筛查建议比糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61第14页，此课件共50页哦ASH/ADA/NKF三大指南的共同点三大指南的共同点 强调多因素综合防治强调多因素综合防治 治疗目标一致治疗目标一致 生活方式改变 血压 130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平70mg/dl 抗血小板治

12、疗 饮食蛋白摄入量 1g/kg/d 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d第15页，此课件共50页哦降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展02550751000102030405060708090100110*GFR mL/

13、min月月抗高血抗高血压药压药物治物治疗疗前前()抗高血抗高血压药压药物治物治疗疗后后()开始治开始治疗疗Mogensen CE.Pract Cardiol.1983;9(4):156-179.进展速度:-24 ml/min/yr进展速度:-1.3 ml/min/yr抗高血压药物治疗前后抗高血压药物治疗前后GFR的变化的变化第16页，此课件共50页哦George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61第17页，此课件共50

14、页哦2007 ESC/ESH推荐的降压药物联合推荐的降压药物联合ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂ARBCCBACEI-阻滞剂-阻滞剂第18页，此课件共50页哦理想降压药应符合以下标准理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效最好的临床疗效良好的降压疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最少的不良反应最低的治疗成本最低的治疗成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议

15、高血压伴糖尿病药物选择建议-1首次强调应选择首次强调应选择有效减少蛋白尿有效减少蛋白尿的降压药的降压药第19页，此课件共50页哦所有高血压合并糖尿病患者均应给予所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或或ACEI起始治疗起始治疗ARB或或ACEI应在治疗一个月内加至达应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量标所需最大剂量若若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的应，应换用合适剂量的ARB类药物类药物George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议-2第20页，此课件

16、共50页哦 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以上 从而有效从而有效 减少心血管事件减少心血管事件 延缓心衰进展延缓心衰进展 减少肾脏终点事件减少肾脏终点事件ASH高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标第21页，此课件共50页哦糖尿病伴高血压糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程血压达标降压药物联合用药流程2008ASH指南指南第22页，此课件共50页哦n除妊娠期间，存在微

17、量或大量蛋白尿患者应使用除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或或ACEI(A)n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、CCB和和阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用ACEI或或ARB治疗患者的治疗患者的附加药物附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或或ARB时作为替代治疗。时作为替代治疗。n应应持续监测尿白蛋白排泌率持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情以确定对治疗的反应和疾病进展情况。况。ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议糖尿病肾病伴高血压治疗建议Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61第23页，此课件

18、共50页哦 应使用应使用ACEI或或ARB治疗，治疗，常与利尿剂合用常与利尿剂合用(A)高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中)高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物病进展，优于其他降压药物(强强)高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物病进展，优于其他降压药物(强强)为达到血压目标，常需多个降压药物为达到

19、血压目标，常需多个降压药物联合治疗联合治疗NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议糖尿病肾病伴高血压治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154第24页，此课件共50页哦起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初治疗最初6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下，肾脏终点事件危险下降降45%Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060肾脏终点事件HR蛋

20、白尿蛋白尿下降程度下降程度%校正校正后后HRP危险危险减少减少0-30%vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)第25页，此课件共50页哦起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关与心血管预后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭风险比心力衰竭风险比蛋白尿下降程度

21、蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心血管事件风险比心血管事件风险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927第26页，此课件共50页哦ACEI治疗糖尿病肾病临床研究：治疗糖尿病肾病临床研究：研究患者(N)治疗药物蛋白尿(24小时尿白蛋白mg/24h)GFR结果CGS研究Lewis,19931型糖尿病,409卡托普利 vs.安慰剂250084延缓CKD进展，独立于降压作用Trevisan,19952型糖尿病,152雷米普利 vs.安慰剂89SCr 1.0减少蛋白尿，独立于降压作用Ruggenenti,20

22、042型糖尿病,1204群多普利 vs.安慰剂7.2SCr 0.9减少蛋白尿，独立于降压作用Schnack,19962型糖尿病,105雷米普利 vs.阿替洛尔白蛋白尿/肌酐比：127 mg/g82减少蛋白尿，独立于降压作用Agardh,19962型糖尿病,335赖诺普利 vs.硝苯地平94102减少蛋白尿，独立于降压作用De Cesaris,19962型糖尿病46贝那普利vs.尼卡地平148151减少蛋白尿，独立于降压作用Chan,19922型糖尿病,102依那普利vs.硝苯地平6666减少蛋白尿，独立于降压作用Chan,20002型糖尿病,102依那普利vs.硝苯地平7374减少蛋白尿，独立

23、于降压作用摘自2007 糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 第27页，此课件共50页哦ARB治疗糖尿病肾病临床研究：治疗糖尿病肾病临床研究：研究患者人群(N)活性药物终点随访时间IRMA-22001年合并2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者(N=590)厄贝沙坦vs.安慰剂主要终点：发展为糖尿病肾病的时间2年IDNT2001年高血压伴2型糖尿病肾病患者(N=1715)厄贝沙坦vs.氨氯地平vs.安慰剂主要终点：基线血肌酐水平倍增/终末期肾病/全因死亡2.6年RENAAL2001年2型糖尿病肾病患者：尿白蛋白与肌酐比值300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl(N=1513)氯沙坦vs.安慰

24、剂主要终点：首次血清肌酐水平升高一倍的时间、终末期肾病、死亡3.4年DETAIL2004轻中度高血压伴2型糖尿病和早期肾病患者(N=250)替米沙坦vs.依那普利主要终点：5年时GFR变化5年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者(N=332)缬沙坦 vs.氨氯地平尿白蛋白排泄率的变化24周DROP2007年高血压伴2型糖尿病白蛋白尿患者(N=391)缬沙坦160mg、320mg及640mg/天尿白蛋白排泄率的变化30周VIVALDI2008高血压伴2型糖尿病肾病患者(N=885)替米沙坦vs.缬沙坦12个月后24h蛋白尿的变化12月AMADEO2008年高血压伴2型糖尿病肾病患者

25、(N=860)替米沙坦vs.氯沙坦晨尿白蛋白/肌酐比较基线的变化324天第28页，此课件共50页哦CCB治疗慢性肾病高血压独具优势治疗慢性肾病高血压独具优势,中国专中国专家共识的剖析家共识的剖析长效二氢吡啶类CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识第29页，此课件共50页哦受体阻滞剂在糖尿病肾病中的作用受体阻滞剂在糖尿病肾病中的作用 由于由于受体阻滞剂对糖、脂肪代谢有一定的影响,可降低胰岛素敏感性,掩盖低血糖症状,升高甘油三脂等,故在糖尿病肾病中的应用研究较少。在UKPDS研究中,用选择性受体阻滞剂阿替洛尔和卡托普利治疗型糖尿病病人可同样有效地降低微量白蛋白尿和白蛋白尿的发生。在一项对型糖尿病

26、合并高血压及蛋白尿病人的研究发现,阿替洛尔在抑制肾小球滤过率下降方面和赖诺普利作用相似,而降低蛋白尿的作用却比赖诺普利差。第30页，此课件共50页哦利尿剂在糖尿病肾病中的作用利尿剂在糖尿病肾病中的作用由于其对糖、脂肪及电解质代谢有潜在的不良作用,如降低糖耐量,增高甘油三脂及胆固醇,降低血钾,增加血尿酸,故被列入糖尿病高血压病人慎用药物。但一些研究表明,小剂量的噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mg/d）比较适合用于糖尿病伴高血压病人中,可减少心血管事件并延缓肾病进展。在这一剂量下对糖、脂代谢及电解质紊乱的不良作用较小。对肾功能不全的病人,则可选用拌利尿剂。吲哒帕胺为一种非噻嗪类利尿剂,还有钙离子拮抗作

27、用,降压温和且疗效确切,具有心脏和肾脏的保护作用。利尿剂对早期或晚期糖尿病肾病的防治作用尚需大规模随机化的临床试验进一步观察证实。第31页，此课件共50页哦糖尿病肾病合并冠心病的治疗糖尿病肾病合并冠心病的治疗 （二）（二）第32页，此课件共50页哦冠心病的治疗概况冠心病的治疗概况 实际上冠心病的治疗除了血管介入和纠正心律失常外，常用的治疗药物与降压药物基本相同。故RAAS系统药物、受体阻滞剂、CCB不再重复。他汀调脂治疗 阿司匹林等抗血小板凝集治疗第33页，此课件共50页哦J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016n27项研究，39,704名受试者荟萃分析：他汀类治疗可

28、显著减少白蛋白尿荟萃分析：他汀类治疗可显著减少白蛋白尿(0.58 Units,95%CI 0.17-0.98)白蛋白白蛋白(g/24h)蛋白蛋白(g/24h)白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比(mg/g)蛋白蛋白/肌酐比肌酐比(mg/g)汇总汇总第34页，此课件共50页哦Dr.James Shepherd英国格拉斯哥大学教授英国格拉斯哥大学教授WOSCOPS、TNT、JUPITER研究者研究者 我们预期阿托伐他汀可能具有保护肾我们预期阿托伐他汀可能具有保护肾功能、延缓冠心病患者肾功能减退的作用功能、延缓冠心病患者肾功能减退的作用，但没有想到的是，但没有想到的是，阿托伐他汀改善肾阿托伐他汀改善肾功能的作

29、用如此显著功能的作用如此显著！2006年年ACC年会年会TNT-肾功能亚组结果公布，肾功能亚组结果公布，他汀对改善肾功能的作用进一步引起广泛关注他汀对改善肾功能的作用进一步引起广泛关注第35页，此课件共50页哦 MDRD评估法评估法(mL/min/1.73 m2)Cockcroft-Gault 公式评估公式评估(mL/min)P0.0001(5.6%)(8.3%)P0.0001(1.4%)(3.3%)02468与基线相比的变化与基线相比的变化阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg(n=3977)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg(n=3988)10eGFRTNT-肾功能亚组：肾功能亚组：阿托伐他汀治疗

30、改善肾功能，强化治疗作用更显著阿托伐他汀治疗改善肾功能，强化治疗作用更显著Shepherd J,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2:1131-1139.第36页，此课件共50页哦他汀具有肾脏保护作用的可能机制他汀具有肾脏保护作用的可能机制NoImage 抑制肾小球系膜细胞增殖 Linda F.Fried Kidney International 2008;74,571576 抑制TGF-生成，并减少细胞外基质 抑制MCP-1生成(减少巨噬细胞浸润)减少炎症反应和氧化应激 改善足细胞损伤 对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用 改善肾脏血管疾病第37页，此课件

31、共50页哦阿司匹林抗血小板凝集治疗在肾病中的作用阿司匹林抗血小板凝集治疗在肾病中的作用 每日服用小剂量阿司匹林，可减少糖尿病微血管并发症的发生。有研究显示：ACEI或ARB和阿司匹林联合，用于治疗早期糖尿病肾病，在减少微量白蛋白尿方面具有明显的协同作用。第38页，此课件共50页哦卡托普利联合阿司匹林对早期糖尿病肾病卡托普利联合阿司匹林对早期糖尿病肾病的防治作用的防治作用 目的：比较卡托普利和阿司匹林联合与单独应用卡托普利对早期糖尿病肾病的治疗效果。方法：将67例尿白蛋白排泄率（UAER）20200ug/min 的型糖尿病患者随机分为组（33例）和组（34例），在降糖治疗的同时，组给予卡托普利和

32、阿司匹林,组给予卡托普利，疗程为12周，分别观察治疗前后两组UAER变化。结果：两组治疗后UAER水平均较治疗前明显下降，分别为P0.005，P0.01），但组UAER下降程度明显大于组（0.05）。结论：较之单独应用卡托普利，卡托普利和阿司匹林联合应用更能明显改善糖尿病肾病的尿蛋白排泄。兰州医学院学报1999年02期 第39页，此课件共50页哦糖尿病肾病合并心力衰竭的治疗糖尿病肾病合并心力衰竭的治疗 （三）（三）第40页，此课件共50页哦定 义*心肾综合征心肾综合征 急性失代偿期或难治性心力衰竭伴急性失代偿期或难治性心力衰竭伴GFR降低降低。肾功能减退大多数是功能性的，可部分或完全恢复。肾功

33、能减退大多数是功能性的，可部分或完全恢复*心肾衰竭心肾衰竭 心力衰竭伴有器质性肾衰竭。老年、高血压、心力衰竭伴有器质性肾衰竭。老年、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病导致的心、肾衰竭以及干预措施（动脉粥样硬化、糖尿病导致的心、肾衰竭以及干预措施（造影剂等）的负面影响。造影剂等）的负面影响。Gil等称为心肾衰竭（等称为心肾衰竭（NDT,2005,20:1780）第41页，此课件共50页哦RAAS活化在心力衰竭中的作用活化在心力衰竭中的作用血血Ang浓度浓度1013M 近端小管钠重吸收增加近端小管钠重吸收增加 1012M 出球小动脉收缩出球小动脉收缩 1011 1010M 入球小动脉收缩入球小动脉收缩

34、兴奋中枢神经系统兴奋中枢神经系统 全身血管收缩全身血管收缩 心肌收缩力增强心肌收缩力增强第42页，此课件共50页哦阻断阻断RAAS是心衰治疗的基石是心衰治疗的基石 心衰时RAAS的激活，增加了钠水潴留，促进了心脏重构。在心衰发病的过程中起到了关键性的作用。所以，ACEI或ARB的应用，对于糖尿病肾病和心力衰竭是起到了一石二鸟的作用。第43页，此课件共50页哦应用应用RAS阻断剂后需测醛固酮的指征阻断剂后需测醛固酮的指征*难治的高血压难治的高血压*射血分数降低射血分数降低*持续蛋白尿持续蛋白尿*GFR继续降低继续降低第44页，此课件共50页哦RAAS阻断剂治疗心肾综合征阻断剂治疗心肾综合征*治疗

35、心力衰竭的第一线药物。对各级心力衰竭均有治疗心力衰竭的第一线药物。对各级心力衰竭均有效效*心肌梗死后左心室收缩功能障碍心肌梗死后左心室收缩功能障碍*逆转左室肥厚逆转左室肥厚 早期、足量、长期、联合同样适用于治疗心力早期、足量、长期、联合同样适用于治疗心力衰竭衰竭第45页，此课件共50页哦受体阻滞剂是改善慢性心衰预后的受体阻滞剂是改善慢性心衰预后的基本治疗基本治疗 心衰时神经内分泌的过度激活，包括交感神经的兴奋、最后恶化了慢性心衰的病理过程。由于受体阻滞剂在肾病中也有一定的治疗作用，故肾病合并慢性心衰时是可以采用的。第46页，此课件共50页哦利尿剂是心衰治疗中的常用药物利尿剂是心衰治疗中的常用药

36、物 小剂量的噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mg/d）比较适合用于糖尿病伴高血压病人中,可减少心血管事件并延缓肾病进展。在这一剂量下对糖、脂代谢及电解质紊乱的不良作用较小。对肾功能不全的病人,则可选用袢利尿剂。第47页，此课件共50页哦洋地黄制剂是心衰的常用药物洋地黄制剂是心衰的常用药物 地高辛在肾脏排泄，肾功能不全时，会造成药物蓄积，应适当注意。第48页，此课件共50页哦醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂*RALES ACEI安体舒通安体舒通25mg/d，结果心力衰竭，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低住院率与死亡率均降低30以上（以上（NEJM 1999；341：709）*EPHESUS研究研究 心肌梗死后

37、心力衰竭应用醛固心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率，全部原因死亡率降低降低16*醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率（亡率（CJASN 2006，1：256）第49页，此课件共50页哦V2受体拮抗剂受体拮抗剂*心力衰竭时心力衰竭时AVP刺激其刺激其V2受体，使受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留潴留*V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低钠血症。使转移至腔面膜的正低钠血症。使转移至腔面膜的AQP2有有36自尿中排泄。此类药物称为利自尿中排泄。此类药物称为利水剂（水剂（aquaresis）第50页，此课件共50页哦