肺炎质量控制临床表单.docx

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1、肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15, J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13, X01）、肺炎球菌 性肺炎（）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（）、流感嗜血 杆菌性肺炎（J14, X01）、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原 体肺炎（）、非典型肺炎等（）、喘息性支气管肺炎（J18, 001）、毛细管支气管肺炎（）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （）、哮喘性支气管肺炎（）、弥漫性肺炎（）、支气管肺炎 伴心功能不全（）、大叶性肺炎（）、胸膜肺炎（）、坠积性 肺炎（）、被动性肺炎（）、节段性肺炎（）、局限性肺炎（）、 中毒性肺炎（）、阻塞性肺炎（）

2、、肺泡性肺炎（）、肺炎（）、 肺炎休克（）、迁延性肺炎（）、休克型（中毒性或爆发性）、 肺炎（）、重症肺炎（）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械 试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎 HAP, 5.呼吸机相关性肺炎VAP, 6.护理院相关性肺炎HCAP, 7. 同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名性别 年龄 岁，诊断病案号发病时间 年月日时分，到达医院时间:年月一日时分，入院途径住院日期 年月日时，出院日期 年月 日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目说明（一）符合住院治疗标准，实施病 情严重程

3、度评估。评估情况记录入 病例lh W2h W4h W8h 24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）Wlh W2h W4h W8h 24h未评估（三）病原学诊断。1 .在首次抗菌药物治疗前2 .住院24小时以内3 .若合并胸腔积液请选择痰培养 血培养痰培养+血培养未查痰培养 血培养痰培养+血培养未查胸液常规生化病原学检查未查（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗W4h W6h W8h 8h 入院前已用 抗菌药（十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用元， 其中药品费（五）起始抗菌药物选择1 .重症患者起始抗菌药物选择2 .非重症患者起始抗菌药物选择3 .目标抗感染药物的治疗选择单病种规定内用药其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包 括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程W3天W7天W2周 2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7T4天 2周（在左侧填写原因）兀说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的， 必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病 案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节 质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名