特种设备焊接操作人员复审申请表(5页).doc

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1、-特种设备焊接操作人员复审申请表-第 5 页特种设备焊接操作人员复审申请表姓 名李 三性 别男2寸白底彩色照片通信地址长春市*区*街*号学 历高中邮政编码130*公民身份证号2201231980*联系电话138000*原发证机关长春市质量技术监督局证书 编号原证书编号发证日期原证书发证日期申请复审考试项目上次考试时间申请复审考试项目上次考试时间按TSG Z6002-2010特种设备焊接操作人员考核细则要求填写原发证日期是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位长春市*公司单位地址长春市*区*街*号单位联系人 张三联系电话876* 工作简历*年*月至 *年*月在长春市*公司从事焊接工作。用人

2、单位意见申请人安全教育和培训： （日期填写看后面备注） 申请人*年至* 年每年的*月到*月由长春*公司(用人单位名称)进行了安全教育和培训，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和知识更新，经考核通过。申请人违规、违法等不良记录：本人无违规、违法等不良记录。（用人单位公章）年 月 日相关资料特种设备作业人员证（原件及复印件）； 身份证复印件1份； 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张）；特种设备焊接操作人员焊绩记录表（原件）； 医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）； 持证期间安全教育和培训证明； 持证期间未中断从事工作证明和没有违章作业等不良记录证明；

3、经有资质的考试机构出具的考试合格证明； 其他；声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签名): 日期：注：(1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录.(2)如果申请复审作业项目较多，可以另附页。(3)在持证期间从事该工作应中断时间没有超过1年.（此表要求电子版填写） 电话： 0431-88779360特种设备焊接操作人员焊绩记录表（持证4年期间的焊接记录，每年填写一个产品名称和编号）用人单位(公章): 长春市*公司 焊 工 姓 名: 李 三 公民身份号码: 220123198* 特种设备作业人员证编号

4、: 原证书编号 1产品名称与编号焊缝编号合格项目代号填表人与施焊日期（持证期间焊接的设备名称与编号，自行填写）原证项目代码每项都填写上签名2013 年 月 日签名2014年 月 日签名2015年 月 日签名2016年 月 日违规、违法记录：申请人无违规，违法等不良记录。 焊接检验员(签名)： 日期： 焊接责任工程师(签名)： 日期： 安全教育和培训证明（供参考样本）李 三 同志于*年至*年，每年的*月至*月由 所在单位名称 进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。以上证明属实，本单位对其真实性负责。申请

5、人（签字）：李三*年*月*日 用人单位（公章）*年*月*日持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）李 三同志自*年*月*日至*年*月*日，在我单位未中断从事焊接工作，表现良好，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合有关安全技术规范规定。特此证明。 用人单位（公章）*年*月*日填写注意事项注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。例如：原证有效期为2014.05.01-2018.05.01，安全教育和培训证明需覆盖2014年至2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。二、提供“持证期间从事该持证项目的证明”的用人单位，与作业人员证聘用记录中记载的用人单位应一致。三、提供本年度的体检报告（普通外科体检，体检报告上需标明本人身份证号，并由体检医院盖章确认）。