2022年儿科三种优势病种诊疗方案 .pdf

《2022年儿科三种优势病种诊疗方案 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年儿科三种优势病种诊疗方案 .pdf（18页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案一、概述：小儿肺炎是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为其共同的临床表现。小儿肺炎中以支气管肺炎最为常见。本病多见于 3 岁以下婴幼儿。小儿肺炎属于中医学的“肺痹”、“肺胀”、“肺炎喘嗽”等证的范畴。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 (ZY T00 1494)肺炎喘嗽的诊断依据。11 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。12 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。13 禀赋不足患儿，常病程迁

2、延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。14 肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。15 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。16 X 线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。2、西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会2006 年 1 0 月)。21 有外感病史或传染病史。22 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现

3、烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。23 肺部听诊可闻及中细湿哕音。24 实验室检查：(1)胸部 X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。(2)周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 18 页 -(3)病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体

4、检测常有早期诊断价值。(二)证候诊断1、风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。2、痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。3、毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。4、正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证)在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部哕音经久不消者。（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔

5、，脉细数或指纹紫。(2)肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、中药汤剂(1)风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。(2)痰热闭肺证治法：清热涤痰，泄肺开闭方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。(3)毒热闭肺证治法：清热解毒，泄肺开闭方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。(4)正虚邪恋证(肺脾气虚证)治法：健脾益气，宣肺化痰名

6、师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 18 页 -方药：人参五味子汤加减：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。(5)正虚邪恋证(阴虚肺热证)治法：清热宣肺，养阴益胃方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。2中药煮散剂(根据病情需要选择)针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。煮散剂服用方法：每日23 次，水煎滤渣服。3中成药辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。(二)中药注射液热毒宁注射液、喜炎平注射液等，根据说

7、明书按儿童年龄及体重计算用量。(三)外治法1、药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。2、药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。3、肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。4、雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。5、药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。6、中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。7、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。8、天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。(四)护理1、室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；2

8、、保持呼吸道通畅，必要时吸痰；3、必要时吸氧，一般采用4050氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；4、给予容易消化且富有营养的食物；5、密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 18 页 -四、难点分析及解题思路小儿肺炎是小儿临床常见病，一般小儿肺炎经过及时恰当的治疗，适宜的调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而危及患儿生命；或使病情迁延难愈。难点

9、之一：小儿肺炎变证的防治在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿的生命。小儿体禀“少阳”。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵 易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理特点，利用有利一面，避免不利的一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。(一)针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同时，还

10、应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。(二)毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证可能性较大，应提高警惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。(三)小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量，防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。(四)高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证的发生。(五)加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。(六)注意饮食调理，保证营养和水分的供给。难点之二：小儿肺炎迁延的预防绝大多数小儿肺炎经过合理的治疗和适宜的调护，可以较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病

11、情迁延，有的甚至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意以下几点：(一)驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。(二)注重恢复期的治疗，肺阴虚者养阴清肺；肺脾气虚者培土生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使患儿体质恢复到健康状态。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 18 页 -(三)治疗小儿肺炎选方用药，在极期要当机立断，用药宜精，药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，既要防止过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰涎内生而使病情迁延。(四)在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚味，饮水要适量。五、疗效评价(一)

12、评价指标1、主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况2、体征：肺部罗音改善情况；3、理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。(二)疗效判断临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显查化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 18 页 -小儿哮喘(支气管哮喘)诊疗方案一、概述：支气

13、管哮喘是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞以及细胞组分参与的气道慢性炎症。临床上以反复发作呼气性呼吸困难伴有哮鸣音为特点。发病以秋冬气候改变时为多见，属于中医学的“哮证”范畴。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准中医儿科病症(哮喘)诊断疗效标准(1 994 年)。(1)发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴呼气延长；咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。(2)常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。(3)可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。(4)两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性哕音

14、，心率增快。(5)实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE 明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。2、西医诊断标准：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008 年)。(1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。(5)临床表现不典型者

15、(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下 l 项：1支气管激发试验或运动激发试验阳性；2 证实存在可逆性气流受限：支气管名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 18 页 -舒张试验阳性：吸入速效2 受体激动剂 如沙丁胺醇(Salbutamo1)后 1 5mi n第一秒用力呼气量(FEV 1)增加 1 2或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治 1-2 周后，FEV l 增加 1 2；3 最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测 12 周)20。符合第 l 4 条或第 4、5 条者，可以诊断为哮喘。3、分期标准参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童

16、支气管哮喘诊断与防治指南(2008 年)将哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。(1)急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。(2)、慢性持续期：近3 个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。(3)临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 个月以上。4、哮喘急性发作严重度分级参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008 年)。注：只要存在某项严重程度的指标(不必全部指标存在)，就可归入该严重程度(二)证候诊断1、急性发作期(1)寒性哮

17、喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉浮滑。(2)热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。(3)外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕，舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。(4)虚实夹杂：咳喘持续发作，喘促胸满，端坐抬肩，不能平卧，面色晦滞带青，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡苔薄白，脉无力。2、慢性持续期和临床缓解期(1)痰瘀内伏证：喘息、气促、胸闷等症状缓解，咳嗽减轻，痰液减少，面色如常，二便调，纳增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄腻。脉弦滑。(2)肺气亏虚证：乏力自汗，易于感冒，面色淡白。舌淡

18、苔薄白，脉细无力。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 18 页 -(3)脾气亏虚：食少便溏，倦怠乏力，面色少华。舌淡苔少，脉缓无力。(4)肾气亏虚证：动则气促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠温，小便清长。舌淡苔薄，脉细无力。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、急性发作期(1)寒性哮喘证治法：温肺化痰、降气平喘。方药：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、苏子、制半夏、白芍、甘草等。(2)热性哮喘证治法：清肺化痰、降气平喘。方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、甘草等。中成药：咳喘宁口服液等。(3)外寒里热证治法：解表清里，止咳定喘。方药：大青龙

19、汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、甘草等。(4)虚实夹杂证治法：温肺平喘，补肾纳气。方药：参附龙牡汤加减。党参、制附子、细辛、煅龙骨、煅牡蛎、苏予、甘草等。2慢性持续期和临床缓解期(1)痰瘀内伏证治法：化痰止咳。方药：二陈汤加桃仁。陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。(2)肺气亏虚证治法：益肺固表。方药：玉屏风散加减。生黄芪、白术、防风、甘草等。中成药：玉屏风颗粒或玉屏风冲剂等。(3)脾气亏虚证治法：健脾化痰方药：六君子汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、制半夏、甘草等。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 18 页 -(4)肾气亏虚证治法：补肾益气方药

20、：金匮肾气丸加减。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、甘草等。中成药：金匮肾气丸等。(二)特色疗法1、急性发作期(1)针灸疗法：主要取定喘、天突、内关等穴位。2、慢性持续期和临床缓解期(1)穴位敷贴适应症：年龄在 31 6 周岁；未合并其他病症；对治疗药物或治疗仪不过敏。操作方法：取白芥子、细辛、甘遂等中药按一定比例加工粉碎，用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状，做成直径为23cm、厚度为 05am左右的药饼，敷在患者双侧定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次数十分钟至数小时，每周治疗12次，共治疗 36 次。可加用经络导平治疗仪等仪器。注意事项：治疗时避免电扇、空调直吹；治疗当日忌食酸冷、

21、辛辣、油腻等食物。敷药后，有些患儿会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有些无明显感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，应及时取下药物，用温水冲洗局部。(2)膏方(冬至时开展)方药：玉屏风散、人参五味子汤、四君子汤、补肾地黄丸、二陈汤等。胶类主要用阿胶，配料主要为冰糖、料酒等。制作方法(可由定点的中药店代为制作)：将药浸一宿，武火煎取三汁，沉淀沥清；文火收膏，加入料酒烊化的阿胶、冰糖，熬至滴水成珠为度。服用方法：一般在冬至前2 周开出膏方，冬至后开始服用，每次一汤匙，2次d，用温开水调服。每料膏方约服2 个月。注意事项：期间如遇感冒、食滞、腹泻等需暂停

22、数天。(三)预防调护1、避免接触过敏原，如花粉、尘螨、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。2、注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 18 页 -3、避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。4、注意气候变化，居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。5、饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。四、难点分析及解题思路支气管哮喘是儿科常

23、见性疾病，更是难证、顽证，它虽然很早被人们所认识，并积累了不少防治经验，但是由于哮喘起病突然，发病迅速，很快出现呼吸困难，而小儿又预感性差，耐受性弱，不能正确表述病情变化。因此，不仅给患儿及其家庭带来极大的痛苦和负担。而且给临床正确诊治本病造成了很多的难题。有关对本病的早期认识、预防、减少复发和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。难点之一：如何早发现，早诊断哮喘的发病率有逐渐升高的趋势，而且有的是隐匿型的，有的是以顽固性咳嗽为主要症状发病的，这些都给临床早确诊，并进行早治疗带来很大困难。要如何才能做到早发现、早确诊?应该注意以下几点：1、仔细询问病史“哮证大都感于幼稚之时”

24、，说明本病多从幼时起病，故当注意年龄，同时，本病多夜间症状，还必须细问患儿的夜间睡眠质量。2、注意是否有过敏史当注意患儿是否有湿疹史以及家族哮喘史。若有过敏史，当高度重视，四诊合参。3借助西医学诊断方法可作小儿肺功能检测、峰流速仪测试以及药物的诊断性治疗等。难点之二：如何预防哮喘的发作关于小儿哮喘的管理，如何积极地治疗缓解期，预防本病的再次发作已为公认的一大难题。根据众多医家的临证经验总结，要较好地预防本病的发作?必须作好以下工作：1、提高患儿及其家长对于哮喘的自我管理能力目前，关于小儿哮喘病的防治，不是既往单一依赖临床医师的治疗，更重要的一点是如何提高哮喘患儿及其家长的自我防治意识，如何帮助

25、他们提高对哮喘实质的认识，指导他们如何合理地进行饮食及生活起居的调护，如何识别过敏原并及时避开过敏环境。使他们认识到过度运动、过度兴奋、饮食不调、过吃肥厚生冷及家庭吸烟等因素正是引致小儿哮喘发作的主要诱因，并在日常生活中能加以重视。同时，还需帮助患儿树立战胜疾病的信心。2、积极治疗缓解期过去对本病的治疗。都是把重点放在发作期上，结果名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 18 页 -是，每一次的发怍都是或迟或早得以控制，但是，绝大多数的患儿，在第1 次发作缓解以后，再碰到诱发病因，就会来第2 次、第 3 次的发作。病无了期，给患儿及其家庭和社会造成极大压力和负担。但随着

26、人们对本病性质认识的不断深入，认识到缓解期患儿气道的高反应性仍然存在，气道的炎症没有完全消除，这就是本病反复发作的根本原因，所以必须加强对缓解期治疗，积极治疗缓解期比对发作期的控制更重要。中医在这方面有较大的优势，可以根据肺、脾、肾三脏的不足程度运用中医辨证施治理论进行施治，同时还可以配合饮食进行调治。3、积极消除病源哮喘的病因极其复杂，患儿的体质各异，既有外源性哮喘，又有内源性哮喘和混合性哮喘。故预防上消除病源和控制感染也是关键一环。外源性(过敏性)哮喘，儿童多见，与接触过敏原有关，对于由鱼、肉、虾、蟹、蛋、奶引起者，应停止进食相应食品；对于由细菌、花粉、屋尘、工业粉尘、动物粪便、毛屑等引起

27、者，要设法搞好卫生，改善或转换居住环境，避免接触这类过敏原；对于由螨、蟑螂或真菌孢子等引起者，可用相应菌苗，作脱敏治疗。内源性(感染性)哮喘，婴幼儿多发，与感染有关，外源性哮喘虽然不是由感染引起，但很容易并发肺部感染。亦有不少混合性哮喘本身就存在着肺部感染，因此控制感染实属必要。一般的感染源通常有细菌和病毒两种，中药控制病毒感染方面有较好的疗效。辛温解表药中的麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏叶、升麻以及辛凉解表药中的金银花、连翘、桑叶、香薷、薄荷等对消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病毒感染表现为风寒束肺者一可选用辛温解表药若表现为风热犯肺音选用辛凉解表药。病毒感染之后通常接踵而来的是细菌感染，黄芩

28、、蒲公英、鱼腥草、败酱草对革兰阳性菌有较好疗效，但小儿为稚阴稚阳之体，阳气未充，当慎用苦寒之剂；射干、秦皮、木香、厚朴、百部、白芷、丁香、乌梅对革兰阴性菌亦有一定效果；对于慢性感染而身体虚弱的患者可选用黄芪、当归、川芎、白芍、天门冬、麦门冬、黄精等补益抗菌中药，如果感染能得到及时有效的控制将会有效地减少内源性哮喘和混合性哮喘的发病率。五、疗效评价(一)评价标准1、临床痊愈：哮喘症状完全缓解，平时基本不发作，即使偶有轻度发作也不需用药即可缓解，两肺听诊无喘鸣音。2、显效：哮喘发作次数明显减少，发作时症状较前明显减轻，两肺听诊偶闻及喘鸣音。3、有效：哮喘发作次数有所减少，发作时症状较前有所减轻，两

29、肺听诊可名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 18 页 -闻及少许喘鸣音。4、无效：哮喘发作次数及发作时症状均无改善，两肺听诊时闻及喘鸣音。(二)评价方法小儿哮喘是一种反复发作性疾病，临床疗效的评价主要以发作次数、病情程度等方面为依据，相关的实验室检查和辅助检查作为参考。小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案一、概述：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。2 岁以下小儿发病率高，因婴幼儿脾常不足，易于感受外邪、伤于乳食或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。轻者治疗

30、得当，预后良好；重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。二、诊断(一)诊断标准1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T00 1.4-94)(1)病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。(2)主要症状：大便次数增多，每日35 次，多达 1 O 次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 18 页 -等症。(3)主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口

31、唇樱红，呼吸深长。(4)辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2、西医诊断标准：参照诸福棠实用儿科学 第 7 版(胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年)。(1)大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。(2)大便次数比平时增多。(二)疾病分期1、急性期：病程 2 周以内。2、迁延性期：病程 2 周至 2 个月。3、慢性期：病程大于2 个月。(三)疾病分型1、轻型：无脱水，无中毒症状。2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3、重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神

32、萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。(四)证候诊断(1)风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠呜。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。(2)湿热泄泻：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。(3)伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。(4)寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食 或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉臑。(5)脾虚泄泻证：久泻不止

33、，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。(6)脾肾阳虚泄泻证：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 18 页 -欠温。舌淡苔白，脉细无力。三、治疗方案1、中医辨证论治(1)中药汤剂风寒泄泻证治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。中成药：藿香正气口服液等。湿热泄泻证治法：清肠解热，化湿止泻。方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。中成药：儿泻停颗粒等。伤食泄泻证治

34、法：运脾和胃，消食化滞。方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。中成药：保和丸等。寒湿泄证治法：温脾燥湿、渗湿止泻。方药：桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。中成药：小儿止泻散等。脾虚泄泻证治法：健脾益气，助运止泻。方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。中成药：醒脾养儿颗粒等。脾肾阳虚泄泻证治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。中成药：附子理中丸、四神丸

35、等。(2)中药煮散剂名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 18 页 -针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随症加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用方法：每日23 次，水煎去渣服。2、推拿治疗(1)小儿推拿法伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1 次。或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1 次。湿热泻：清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1

36、次。脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日 1 次。或揉腹：顺时针方向揉 3 分钟，逆时针方向揉 2 分钟；揉气海：顺时针方向揉3 分钟；揉百会：顺时针方向点揉2 分钟；揉龟尾：揉250300次。或捏脊叩督法：从长强穴上2cm至大椎穴反复捏提36 遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击35 遍，频率为 1 60-1 80次分。(2)三字经流派推拿法风寒泄泻：揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。湿热泄泻：平肝、清胃、清天河水、清小肠等。伤食泄泻：清胃、清天河水、运八卦等。脾虚泄泻：揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。脾肾阳虚泄泻：揉二马、揉外劳

37、宫、清补脾、平肝等。手法频率约 1 50200 次分，每日操作1 次。3外治法(1)中药灌肠法根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在363 7 C之间，药量按 12mlkg次，保留灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。(2)敷贴疗法风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 18 页 -脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部

38、，外以医用胶贴固定，每次贴敷68 小时，每日 1 次。(3)针灸疗法针法常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1 次。灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤 23cm，灸至皮肤红热为度，时间约为 1 5 20 分钟。分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日 1 次。或选用多功能艾灸仪治疗。(4)电磁波疗法脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。4、基础治疗(1)轻度脱水者给予 ORS 口服补液盐；中度以上脱水者给予静脉补液。(2)体温超过 385者给

39、予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。(3)合并细菌感染者给予抗生素治疗。-5、护理(1)适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。(2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。(3)密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。四、注意事项并发症处理脱水（伤阴）：在中医或综合治疗前提下，正确掌握补液疗法，轻症口服补液盐，重症借助实验室检查判断脱水性质和程度，及时纠正水、电解质紊乱。中药可用连梅汤以酸甘敛阴。酸中毒：根据血气分析，纠正酸中毒。根据相关公式计算使用适量碳酸氢钠或

40、乳酸钠。低血钾症：及时补钾。泄泻除治疗外，饮食控制非常重要，轻症患儿适当减少乳食，重症患儿初起须禁食 612 小时，以后随病情好转可恢复母乳喂养及进食米汤和易消化食物。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 18 页 -保持臀部皮肤清洁、干燥，以免产生红臀。红臀者可用黄连油外用。感染性腹泻，应合理使用抗感染药物。五、难点分析及解题思路小儿肠炎是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或活不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的危候。因此有关预防、减少并发症等

41、问题成为我们治疗上的难点。难点之一：如何预防WHO 在科学研究的基础上，结合各国的具体情况，最后推荐以下七项预防儿童腹泻：即母乳喂养、合理添加辅食、使用清洁水、饭前洗手、不随地便溺、正确处理小儿粪便和麻疹免疫接种。我国卫生部借鉴 WHO 的研究成果，结合我国多年来腹泻病防治的经验，已制定了较完备的防治小儿泄泻的措施。同时-积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本为机体纳运之重器而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，

42、诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方保济丸、藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸、七味白术散为顾护中焦脾胃之妙剂。另外提高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯和做法，全民动员，共同防止本病发生。难点之二：如何减少并发症主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防脱水。包括米汤加盐溶液：配制方法：米汤 500ml(500g 装酒瓶)+细盐 1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉 215g(约两满瓷汤勺)+细盐 1.75g+水 500ml 煮 23 分钟。预防脱水：2040m1 kg，4 小时内服完，以后随时口服能喝多少给多少。糖盐水：配制方法：

43、白开水 500ml(500g 装装酒瓶)+蔗糖 lOg(2 小勺)+细盐 175g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可根据年龄(岁)及每次腹泻的量(m1)来提供 ORS 量(具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度脱水性质进行补液(具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。六、疗效评价1、评价标准参照国家卫生部药政局2002 年版 新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 18 页 -临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少 90。显效：大便次数明显减少(减少至治疗前的 13 或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少90、67。有效：大便次数减少至治疗前的12 以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少67、33。无效：不符合以上标准者，主症积分减少33。2、评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局 2002 年版新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18 页，共 18 页 -