医学培训 执业医师 冲刺循环第三讲讲稿.doc

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1、第六节第六节 心脏瓣膜疾病（极重要）心脏瓣膜疾病（极重要） 考点考点131131： 1.1.病因：病因：在我国，主要是风湿热；在我国，主要是风湿热； 国外：二尖瓣脱垂和老年退行性变。国外：二尖瓣脱垂和老年退行性变。 2.2.所有的瓣膜病确诊都是所有的瓣膜病确诊都是超声心动图超声心动图 3.3.治疗都治疗都首选手术。首选手术。 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理：二狭病理：二狭左房血进入左室受限左房血进入左室受限左房增大（压力大）左房增大（压力大）肺淤血（肺水肿）肺动脉高压肺淤血（肺水肿）肺动脉高压 右室血进入肺循环困难右室血进入肺循环困难右室增大右室增大三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右房增大。（除了左室

2、不大）右房增大。（除了左室不大） 考点考点131131、病因、病因 在我国，主要病因是在我国，主要病因是风湿热风湿热，青壮年女性多见，青壮年女性多见，是最常见的瓣膜疾病是最常见的瓣膜疾病。 二尖瓣口面积：正常二尖瓣口面积：正常4 46cm6cm：轻度狭窄：轻度狭窄1.5cm1.5cm 中度：中度：1.01.5cm1.01.5cm：开始有严重血流动力学障碍。：开始有严重血流动力学障碍。 重度狭窄重度狭窄1.0cm1.0cm 考点考点132132、临床表现、临床表现 （一）症状（一）症状 1.1.呼吸困难：呼吸困难：最常见的最常见的首发症状，肺淤血导致。首发症状，肺淤血导致。 2.2.大咯血：大咯

3、血：支气管静脉曲张破裂导致支气管静脉曲张破裂导致。 3.3.肺水肿：肺静脉压升高导致。肺水肿：肺静脉压升高导致。 4.4.常诱发房颤及体循环栓塞。常诱发房颤及体循环栓塞。 （二）体征（二）体征 1.1.心音：心音： 心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音是二狭的最重要体征，心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音是二狭的最重要体征，局限不传导；局限不传导； S1S1亢进和开瓣音；亢进和开瓣音； P2P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期的（亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期的（Graham-SteellGraham-Steell 杂音）。杂音）。 2.2.二尖瓣面容：颧红唇绀。二尖瓣面容：颧红唇绀。二小姐洗

4、澡用舒蕾，颧红唇绀长的美，双峰二小姐洗澡用舒蕾，颧红唇绀长的美，双峰 P P 波爱吃梨。爱听波爱吃梨。爱听 （GSGS）各式音乐）各式音乐 3.3.梨形心：心界扩大心腰膨出。晚期出现右心衰体征。梨形心：心界扩大心腰膨出。晚期出现右心衰体征。 考点考点133133、辅助检查、辅助检查 1.1.超声心动图：超声心动图：金标准：城墙样、鱼嘴状改变。金标准：城墙样、鱼嘴状改变。 2.2.心电图：最主要为心电图：最主要为双峰双峰 P P 波波，另有，另有电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚。 3.X3.X 线征象：左房大至线征象：左房大至左支气管上抬左支气管上抬；左心缘变直有；左心缘变直有双房影双房

5、影；食管下段后移，；食管下段后移，肺淤血、肺肺淤血、肺 水肿水肿、含铁血黄素沉着征象。、含铁血黄素沉着征象。 考点考点134134、并发症、并发症 1.1. 房颤，二狭最常见。房颤，二狭最常见。 2.2. 血栓栓塞：主要为脑动脉血栓。（左脑右肺）血栓栓塞：主要为脑动脉血栓。（左脑右肺） 3.3. 右心衰（最常见致死原因）右心衰（最常见致死原因） 4.4. 感染性心内膜炎（少见）感染性心内膜炎（少见） 5.5. 肺部感染（常见）肺部感染（常见） 考点考点135135、治疗、治疗 1.1. 药物治疗：房颤：控制心室率，转复，抗凝药物治疗：房颤：控制心室率，转复，抗凝 肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地

6、黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类。肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类。 2.2.经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二狭的首选方法。经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二狭的首选方法。 3.3.人工瓣膜置换术（根治首选）人工瓣膜置换术（根治首选） 适应证为：严重瓣膜钙化、有左房栓、肺动脉高压适应证为：严重瓣膜钙化、有左房栓、肺动脉高压160mmhg160mmhg；合并中重度二尖瓣；合并中重度二尖瓣 关闭不全者。关闭不全者。 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 考点考点136136、病因、病因 主要是二尖瓣脱垂、风心病。主要是二尖瓣脱垂、风心病。 二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特

7、征的病理表现。二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征的病理表现。 考点考点137137、临床表现、临床表现 病理：二闭病理：二闭左室血从瓣口返流到左房左室血从瓣口返流到左房左房扩大左房扩大左室扩大左室扩大左心衰左心衰右心衰右心衰 1.1. 症状：慢性早期无症状，症状：慢性早期无症状， 晚期晚期2020年以上可出现左心衰症状，急性可致肺水肿，引起右年以上可出现左心衰症状，急性可致肺水肿，引起右 心衰。心衰。 2.2.体征：体征：心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，前瓣脱垂：向左腋下左肩胛下传导；心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，前瓣脱垂：向左腋下左肩胛下传导； 后瓣脱垂：胸骨左缘或心底部传导；后瓣脱垂：

8、胸骨左缘或心底部传导； S1S1减弱减弱，P2P2亢进，可闻亢进，可闻 S3S3 两全收风左肩传，一弱二强可以三两全收风左肩传，一弱二强可以三 二尖瓣脱垂可听到二尖瓣脱垂可听到收缩中、晚期喀喇音。收缩中、晚期喀喇音。 考点考点138138、辅助检查、辅助检查 1.1.超声心动图：测定二尖瓣反流比值：轻度反流超声心动图：测定二尖瓣反流比值：轻度反流 2020 中度反流中度反流 20204040 重度反流重度反流 4040 二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环2mm2mm 2.X2.X 线特征：左房、室大。线特征：左房、室大。 考点考点139139、并发症、并发症 （可以不看）可以

9、不看） 1.1. 3 34 4的慢性二闭可见房颤。的慢性二闭可见房颤。 2.2. 感染性心内膜炎比二狭常见。感染性心内膜炎比二狭常见。 3.3. 体栓塞较少见。体栓塞较少见。 4.4. 心衰见急性早期和慢性晚期。心衰见急性早期和慢性晚期。 5.5. 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 考点考点140140、治疗、治疗 1.1. 扩血管剂常用扩血管剂常用 ACEIACEI 2.2. 外科治疗：首选。外科治疗：首选。 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 考点考点141141、病因、病因 1.1. 先天性，风湿性（我国），老年退行性主动脉瓣钙化；先天性，风湿性（我国），老年退行性主动脉瓣钙化； 2.2. 先天性二叶瓣畸形为

10、最常见的先天性主狭的病因。先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。 病理病理 主狭主狭左室射血减少左室射血减少 左室扩大左室扩大体循环血减少体循环血减少冠脉缺血（心绞痛）冠脉缺血（心绞痛）脑缺血（晕厥）脑缺血（晕厥） 肺淤血（呼吸困难）肺淤血（呼吸困难） 考点考点142142、临床、临床 三连征：三连征：1.1. 心绞痛：主动脉根部乏血供导致冠脉缺血；心绞痛：主动脉根部乏血供导致冠脉缺血； 2.2. 晕厥：运动或用力时；晕厥：运动或用力时； 3.3. 呼吸困难：劳力性，首发症状。呼吸困难：劳力性，首发症状。 注：有三联征的之一必须手术。注：有三联征的之一必须手术。 体征：体征：1.1. 胸

11、骨右缘第胸骨右缘第2 2或左缘第或左缘第3 3肋间收缩期喷射样杂音，（肋间收缩期喷射样杂音，（煮虾收汁要喷火，迟了卖不掉煮虾收汁要喷火，迟了卖不掉 ）先增强后减弱，可伴震颤。先增强后减弱，可伴震颤。 2.2. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 3.3. 迟脉（只见于主狭）：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收迟脉（只见于主狭）：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收 缩压和脉压均下降。缩压和脉压均下降。 考点考点143143、辅助检查、辅助检查 心导管测定平均压差心导管测定平均压差 射速射速 瓣膜面积瓣膜面积 25mmHg25mmHg 3m/s3m/s

12、 3-43-4 轻度轻度 252550mmHg50mmHg 3 3m/sm/s 1.0-3.01.0-3.0 中度中度 50mmHg50mmHg 4m/s4m/s 1.0cm1.0cm 重度（手术）重度（手术） 考点考点144144、并发症、并发症 1.1. 心律失常心律失常:10:10可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞 2.2. 心脏性猝死，多见于有症状者心脏性猝死，多见于有症状者 3.3. 心衰，胃肠出血；心衰，胃肠出血； 4.4. 感染性心内膜炎，体栓都少见。感染性心内膜炎，体栓都少见。 考点考点145145、治疗、治疗 1.1. 伴高血

13、压者慎用降压药，以防导致致命性低血压；（收缩压高，脉压差大伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压；（收缩压高，脉压差大) ) 2.2. 出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术；出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术； 3.3. 不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用（考试不选）硝酸脂类药物治疗心绞不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用（考试不选）硝酸脂类药物治疗心绞 痛。痛。 4.4. 禁用扩血管剂，特别是禁用扩血管剂，特别是 ACEIACEI； 5.5. 一旦出现主狭症状或脉压差一旦出现主狭症状或脉压差50mmHg50mmHg 应尽快行主动脉瓣瓣膜置换

14、术。应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术。 6.6. 主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰（很少用），不能承受手术，或暂时改善症主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰（很少用），不能承受手术，或暂时改善症 状已完成择状已完成择 期性主动脉瓣瓣膜置换术。期性主动脉瓣瓣膜置换术。 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 考点考点146146、病因、病因 慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全 1.1. 主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢 性的最常见病因。性的最常见病因。 2.2. 根部病变：根

15、部病变：MarfanMarfan 综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎 ， 强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮 急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层 考点考点147147、病理生理、病理生理 1.1. 主闭主闭主动脉血反流入左室主动脉血反流入左室左室容量负荷增加左室容量负荷增加左室扩大左室扩大每博量加大收缩压升高，每博量加大收缩压升高， 射向外周血减少舒张压降低射向外周血减少舒张压降低脉压差增大

16、脉压差增大周围血管征周围血管征 2.2. 主动脉血反流入左室主动脉血反流入左室功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄 Austin-FlintAustin-Flint 音音肺淤血肺淤血 3.3. 射向外周血减少射向外周血减少冠脉缺血冠脉缺血心绞痛心绞痛 考点考点148148、临床表现、临床表现 1.1. 心悸：与每博量有关心悸：与每博量有关 2.2. 心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少 3.3. 充血性心衰：以左心衰症状为主充血性心衰：以左心衰症状为主 考点考点149149、体征、体征 1.1. 舒张期吹风样或泼水样递减型杂音；舒张期吹风样或泼水样递减型杂音；

17、主拳才舒服主拳才舒服 2.2. 坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及 Austin-FlintAustin-Flint 杂音杂音，吸入亚硝，吸入亚硝 酸戊脂后杂音减弱。酸戊脂后杂音减弱。 哦哦 服了服了 3.3. 周围血管征包括：点头征（周围血管征包括：点头征（DeDe MussetMusset 征）；征）； 水冲脉或陷落脉；水冲脉或陷落脉； 股动脉枪击音（股动脉枪击音（TraubeTraube 征）；征）； 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（DuroziezDuroziez 征）；征）； 毛细血管搏动征。毛

18、细血管搏动征。 双枪毛点水双枪毛点水 考点考点150150、辅助检查、辅助检查 1.1.超声心动图检查为最重要的方法超声心动图检查为最重要的方法 2.X2.X 线特征是：线特征是：“摇椅式摇椅式”搏动搏动 考点考点151151、并发症、并发症 1.1. 感染性心内膜炎较感染性心内膜炎较常见常见 2.2. 室性心律失常常见，心脏性猝死少见室性心律失常常见，心脏性猝死少见 3.3. 急性者可出现心衰，慢性晚期出现急性者可出现心衰，慢性晚期出现 考点考点152152、治疗、治疗 1.1. 急性：急性： 1)1) 手术治疗：手术治疗：瓣膜置换术为根本措施瓣膜置换术为根本措施 2)2) 药物治疗：静滴硝

19、普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也 可酌情（不选）选用强心利尿和正性肌力药。可酌情（不选）选用强心利尿和正性肌力药。 阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过 速。速。 2.2. 慢性慢性 1 1） 首选瓣膜置换术首选瓣膜置换术 2 2） 无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量（扩无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量（扩 张小动脉）张小动脉） 第七节第七节 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IEIE） 根据病程

20、分为急性和亚急性，急性病原体主要为金葡菌，亚急性病原体主要为草绿色根据病程分为急性和亚急性，急性病原体主要为金葡菌，亚急性病原体主要为草绿色 链球菌。（急金亚草）链球菌。（急金亚草） 自体瓣膜性心内膜炎自体瓣膜性心内膜炎 考点考点153153、致病微生物、致病微生物 链球菌和链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的65%65%和和25%25%， 急性者急性者: :主要为金葡菌；一周内多见。主要为金葡菌；一周内多见。 亚急性者亚急性者: :草绿色链球菌多见。大于两周。草绿色链球菌多见。大于两周。 考点考点154154、临床表现：、临床表现： 1.1.发热：发热：最

21、常见症状最常见症状。亚急性：小于。亚急性：小于3939度。急性：高热寒战。度。急性：高热寒战。 2.2.心脏杂音：急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜心脏杂音：急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜 损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不 全全多见。多见。 3.3.周围体征周围体征 (1)(1)淤点（出血点）：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。淤点（出血点）：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。 (2)(2

22、)指和趾甲下线状出血。指和趾甲下线状出血。 (3)Jane-way(3)Jane-way 损害：手掌和足底处直径损害：手掌和足底处直径14cm14cm 无痛性出血红斑，主要见于无痛性出血红斑，主要见于急性急性患者。患者。 (4)Osler(4)Osler 结节：为指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚结节：为指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚 急性者。急性者。 (5)Roth(5)Roth 斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性亚急性感染。感染。 4.4.动脉栓塞：动脉栓塞：先心病和

23、右心内膜炎时，导致肺栓塞。先心病和右心内膜炎时，导致肺栓塞。 5.5.感染的非特异性症状：脾大、贫血（）、杵状指。感染的非特异性症状：脾大、贫血（）、杵状指。 题眼：发热题眼：发热+ +新出现的心脏杂音新出现的心脏杂音= =感染性心内膜炎感染性心内膜炎 考点考点155155、并发症、并发症 1.1.心脏：心脏：心衰最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣（心衰最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣（75%75%）、二尖瓣（）、二尖瓣（50%50%）、三）、三 尖瓣（尖瓣（19%19%）。）。 动动7575 250250 山药山药9 9 2.2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主

24、动脉细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉( (主要的主要的) )、脑、内脏和、脑、内脏和 四肢。四肢。 3.3.转移性脓肿：多见于急性。转移性脓肿：多见于急性。 4.4.神经系统：主要为脑栓塞。神经系统：主要为脑栓塞。 5.5.肾损害。肾损害。 考点考点156156、实验室检查、实验室检查 血培养血培养：首选确诊方法。首选确诊方法。阳性率阳性率95%95%。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏 病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。（寒战时抽血）（寒战时抽血） 1 1）对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间

25、隔）对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1 1小时采血小时采血1 1次，次，共共3 3次次。 次日未见细菌生长，重复采血次日未见细菌生长，重复采血3 3次后次后，开始抗生素治疗。，开始抗生素治疗。 2)2) 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2727天后采血。天后采血。 3)3) 急性患者应在入院后急性患者应在入院后3 3小时内小时内，每隔，每隔1 1小时采血小时采血1 1次，次，共共3 3次次后开始治疗，后开始治疗， 每次取静脉血每次取静脉血10-2010-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周三周。 考点考点157157、 超声心动图（超声心动图

26、（UCGUCG） 经心超可诊断出经心超可诊断出50%50%的赘生物的赘生物，经食管超声检查敏感性高达，经食管超声检查敏感性高达 95%95%以上。可以检测出小以上。可以检测出小 于于5mm5mm 的。赘生物的。赘生物10mm10mm 者，发生动脉栓塞的危险性大。未探及者，发生动脉栓塞的危险性大。未探及 赘生物，不能排除感染赘生物，不能排除感染 性心内膜炎。性心内膜炎。 考点考点158158、 诊断诊断 （很少考）（很少考） DukeDuke 诊断标准：诊断标准：2 2主项、主项、1 1主项和主项和3 3次项、次项、5 5次项，均可确诊感染性心内膜炎。次项，均可确诊感染性心内膜炎。 (1)(1)

27、主要诊断标准：主要诊断标准： 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜 炎致病菌；炎致病菌； 心超发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全心超发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 (2)(2)次要标准：次要标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史； 发热；发热； 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点与血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点与 JanewayJaneway 损损 害；害； 免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler 结节、结节、RothRoth 斑及类风湿因子阳

28、性；斑及类风湿因子阳性； 血培养阳性，但不符合主要诊断标准；血培养阳性，但不符合主要诊断标准； 心超发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。心超发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。 考点考点159159、治疗、治疗 1 1、抗生素治疗：、抗生素治疗：首选。首选。 用药原则：用药原则：1)1)早应用，在连续送早应用，在连续送3-53-5次血培养后即可开始治疗。次血培养后即可开始治疗。 2)2)充分用药，大剂量长疗程。充分用药，大剂量长疗程。 3)3)静脉用药为主。静脉用药为主。 4)4)病原微生物不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均病原微生物不明时，急性者选用针

29、对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均 有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的坑生素。有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的坑生素。 5)5) 以分理处病原微生物：选择敏感坑生素。以分理处病原微生物：选择敏感坑生素。 (1)(1)经验型治疗：经验型治疗：急性者采用萘夫西林急性者采用萘夫西林2g2g，加氨苄西林，加氨苄西林2g2g，或加庆大霉素每日，或加庆大霉素每日160240mg160240mg 静滴；静滴；亚急性者以亚急性者以 PGPG（青霉素）（青霉素）为主为主（320400320400万万 U U 静滴，静滴，4-64-6小时小时1 1次）或加庆大霉素每次）或加庆大霉素每

30、 日日160240mg160240mg 静滴。静滴。 不行用头孢，耐药用万古，不明用广谱不行用头孢，耐药用万古，不明用广谱 (2)(2)已知致病菌治疗已知致病菌治疗 对青霉素敏感的细菌：首选，对青霉素敏感的细菌：首选，PGPG 过敏可选头孢曲松过敏可选头孢曲松2g/d2g/d 静滴，或万古霉素静滴，或万古霉素30mg/k30mg/k g.dg.d，分，分2 2静滴，（静滴，（24h24h 最大量不超过最大量不超过2g2g）；所有病例均至少用药）；所有病例均至少用药4 4周。周。 对对 PGPG 耐药的链球菌：耐药的链球菌：PGPG 加庆大，万古霉素；加庆大，万古霉素； 肠球菌心内膜炎：肠球菌心

31、内膜炎：PGPG 加庆大；加庆大； 金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林加苯唑西林；金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林加苯唑西林； 金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素万古霉素治疗治疗4646周，周，30mg/kg.d30mg/kg.d，分，分2 2 静滴。静滴。 其他细菌：我国多用丁卡替代庆大。亚急性感染性内膜炎主要发生于心脏瓣膜病患者其他细菌：我国多用丁卡替代庆大。亚急性感染性内膜炎主要发生于心脏瓣膜病患者 ， 表现为发热、心脏杂音、脾大、贫血。表现为发热、心脏杂音、脾大、贫血。 2 2、心脏瓣膜置换、心脏瓣膜置换：心力

32、衰竭、真菌性感染（难治）、反复栓塞。心力衰竭、真菌性感染（难治）、反复栓塞。 考点考点160160、 预防预防 高风险操作要使用抗生素来预防高风险操作要使用抗生素来预防 IEIE：人工瓣膜置换术后。：人工瓣膜置换术后。 第八节：心肌疾病第八节：心肌疾病 考点考点161161、心肌病、心肌病 分类：分类：扩张型心肌病；扩张型心肌病； 肥厚型心肌病；肥厚型心肌病； 限制型心肌病；限制型心肌病； 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病 考点考点162162、扩张型和肥厚型心肌病鉴别、扩张型和肥厚型心肌病鉴别 扩张型心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病 特征特征心腔扩大，以左侧为主；心腔扩

33、大，以左侧为主； 心比纸薄心比纸薄 心肌收缩功能减退；心肌收缩功能减退； 伴或不伴充血性心衰伴或不伴充血性心衰 左室或右室肥厚；左室或右室肥厚； 伴不对称性室间隔肥厚；伴不对称性室间隔肥厚； 左室流出道可有或无梗阻左室流出道可有或无梗阻 病理病理心腔扩大心腔扩大非对性室间隔肥厚非对性室间隔肥厚 病因病因病毒性心肌炎为主要病因：特发性、家族遗传性病毒性心肌炎为主要病因：特发性、家族遗传性 、围生期、酒精中毒、抗癌药物等。、围生期、酒精中毒、抗癌药物等。 常有明显家族史常有明显家族史。常染色体显性遗传性疾病，。常染色体显性遗传性疾病， 儿茶酚胺代谢异常、高血压等儿茶酚胺代谢异常、高血压等 症状症状

34、充血性心衰症状和体征充血性心衰症状和体征。部分患者可发生栓塞和。部分患者可发生栓塞和 猝死。猝死。 心悸、胸痛、劳力性呼困、运动时眩晕，甚至心悸、胸痛、劳力性呼困、运动时眩晕，甚至 甚至丧失甚至丧失 体征体征心脏扩大。可闻及奔马律，常合并各种心律失常心脏扩大。可闻及奔马律，常合并各种心律失常 。 心脏轻度增大，能闻及心脏轻度增大，能闻及 S4,S4,； 特点：流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第特点：流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3-43-4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。 ECGECG 房颤、传导阻滞等，房颤、传导阻滞等，ST-TST-T 段改变。病理性段

35、改变。病理性 Q Q 波少波少 见。见。 左室肥大、左室肥大、ST-TST-T 改变；改变； 病理性病理性 Q Q 波多见，在波多见，在 I I、aVLaVL 或或、aVFaVF、V V 5 5、V4V4上出现，有时在上出现，有时在 V1V1可见可见 R R 波增高，波增高，R/SR/S 增增 大。大。 特点：病特点：病 Q Q 测下测下4545；倒；倒 T T 波高波高 R R 波；波； 超声超声 心动心动 图图 心腔大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣心腔大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣 口开放幅度小）确诊此病。口开放幅度小）确诊此病。 可见一个可见一个钻石样双峰钻石样双峰图形。图

36、形。 双峰扩双峰扩 确诊此病。可见到确诊此病。可见到室间隔非对称性肥厚，舒张室间隔非对称性肥厚，舒张 期室间隔的厚度与后壁之比期室间隔的厚度与后壁之比1.31.3； 二尖瓣前叶在收缩期向前运动（二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAMSAM） BrockenbroughBrockenbrough 现象阳性现象阳性 萨姆肥萨姆肥 治疗治疗无特效治疗；无特效治疗； -阻滞剂、洋地黄（慎用容易中毒）、阻滞剂、洋地黄（慎用容易中毒）、 利尿剂、利尿剂、 ACEIACEI（扩张血管）。（扩张血管）。 避免使用洋地黄类等增加心肌收缩力的药物；避免使用洋地黄类等增加心肌收缩力的药物； 主张：主张：-阻滞剂及阻滞剂

37、及 CCBCCB 治疗。治疗。 三、心肌炎三、心肌炎 考点考点163163、病因和分类（病毒性为主）、病因和分类（病毒性为主） (1)(1)病因：主要是病因：主要是柯萨奇柯萨奇 B B 病毒（病毒（CVBCVB）导致。）导致。多发于多发于青少年。（没有遗传因素）青少年。（没有遗传因素） (2)(2)机制：是心机本身的炎症病变，分感染性和非感染性。机制：是心机本身的炎症病变，分感染性和非感染性。 感染性：细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫。感染性：细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫。 非感染性非感染性: :过敏过敏, ,变态反应（风湿热、结节病等）、化学、物理（放射性）、药物（阿奇变

38、态反应（风湿热、结节病等）、化学、物理（放射性）、药物（阿奇 霉素等）。霉素等）。 考点考点164164、临床表现、临床表现 (1)(1)症状和体征：症状和体征：约半数于发病前约半数于发病前1-31-3周有病毒感染前驱症状周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感或恶心，如发热、全身倦怠感或恶心 、 呕吐等消化道症状。出现呕吐等消化道症状。出现 adams-stokesadams-stokes 综合症。体检可见与发热程度综合症。体检可见与发热程度 地地 不平行的心动过速，第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩不平行的心动过速，第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩 擦音、擦音、 心衰体征

39、。心衰体征。 两大特点：两大特点：心动过速与发热不匹配心动过速与发热不匹配：体温上高一度脉搏增加：体温上高一度脉搏增加1010次左右为平行。次左右为平行。 发热但发热但 心率不快心率不快 第一心音减弱第一心音减弱。 （2 2）心肌损伤指标：）心肌损伤指标：cTnIcTnI 或或 cTnTcTnT、CK-MBCK-MB 增高增高；此指标与；此指标与 AMIAMI 相同，但相同，但心肌炎多见于心肌炎多见于20-20- 3 3 0 0岁岁，AMIAMI 多多5050岁。岁。 （3 3）实验室检查：）实验室检查： 病原学检查（确诊）病原学检查（确诊）：发病后：发病后3 3周内，相隔两周的两次血清周内，相隔两周的两次血清 CVBCVB 中和抗体中和抗体滴度呈滴度呈4 4 倍或以上增高，或一次高达倍或以上增高，或一次高达1:6401:640，特异型，特异型 CVBCVB IgMIgM 1:3201:320 以上，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不以上，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不 是肯定的病因诊断指标。是肯定的病因诊断指标。 考点考点165165、治疗、治疗 卧床休息、对症治疗。（无病因病根治疗）卧床休息、对症治疗。（无病因病根治疗）