重庆市家庭经济困难学生认定申请表（样表）.docx

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1、重庆市家庭经济困难学生认定申请表（样表）学校： （院系： 专业： ）年级： 班级： 基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号 码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生：是 否；最低生活保障家庭学生：是 否；特困供养学生：是 否；孤儿学生：是 否；烈士子女：是 否；残疾军人子女：是 否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元。家庭人均年支出 元。学生在校学习生活费用来源及金额 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件

2、： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。个人承诺承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。誉写一遍：学生本人(或监护人)签字学校认定审批特殊群体类型核实认定建档立卡贫困家庭学生：是 否；最低生活保障家庭学生：是 否；特困供养学生：是 否；孤儿学生：是 否；烈士子女：是 否；残疾军人子女：是 否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否。困难等级认定特别困难；比较困难；一般困难；不困难。审批程序（由区县、各学校根据学校对应学段具体情况设计学校内部认定审批流程）注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 2