骨髓象检查精选PPT.ppt

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1、关于骨髓象检查现在学习的是第1页，共60页 骨髓骨髓是主要造血器官是主要造血器官,骨髓检查骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统疾可诊断多种疾病，特别是血液系统疾病以及非血液系统疾病。病以及非血液系统疾病。通过骨髓检查可以了解：通过骨髓检查可以了解：骨髓中造血组织的骨髓中造血组织的增生情况增生情况，正常骨髓细胞正常骨髓细胞构成比例构成比例的改变，的改变，有无有无异常细胞异常细胞。现在学习的是第2页，共60页 骨髓检查骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。预后的判断起着重要作用。对对血液病血液病的诊断的诊断首推首推骨髓涂片检查，这骨髓涂片检查，这

2、是其他检验方法所不能替代的。是其他检验方法所不能替代的。现在学习的是第3页，共60页第一节第一节 概概 述述一、适应证和禁忌症一、适应证和禁忌症 1适应证适应证：包括：包括贫血贫血、出血出血、白血病白血病；全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。髓转移瘤和异常蛋白血症等。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质；压痛、恶病质；总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿刺，总之，凡遇上述情况之一，都可以作

3、骨髓穿刺，以前三种最为常见。以前三种最为常见。现在学习的是第4页，共60页 2禁忌证禁忌证：严重出血的严重出血的血友病患者血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇晚期孕妇慎做；慎做；小儿小儿及及不合作者不合作者不宜作胸骨穿刺。不宜作胸骨穿刺。3.临床应用临床应用 了解骨髓造血功能；了解骨髓造血功能；辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病；统疾病；协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。现在学习的是第5页，共60页二、标本的采集二、标本的采集 （一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位 首选为首选

4、为骼骨骼骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。或骼后上棘。2岁以下岁以下小儿主张用小儿主张用胫骨粗隆胫骨粗隆穿刺。穿刺。必要时应必要时应多部位多部位取材，以便全面了解骨髓的取材，以便全面了解骨髓的造血情况。造血情况。现在学习的是第6页，共60页例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术 患者患者侧卧侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第5腰椎水平，向上约

5、腰椎水平，向上约3cm，用手用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。用碘酒、酒精用碘酒、酒精消毒消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。的穿刺部位。注射注射2%的普鲁卡因的普鲁卡因12m1，麻醉麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。药液扩大麻醉范围。以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋

6、转刺人旋转刺人骼后上棘，骼后上棘，达骨髓腔时有空松感达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入，深度约为针头达骨膜后再刺入l em左左右。右。拔出针芯，接拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压干燥注射器，轻轻负压抽取抽取，抽取骨髓液不超过，抽取骨髓液不超过0.2ml，立立即置载玻片上，并即置载玻片上，并涂片涂片。必要时再取骨髓液必要时再取骨髓液0.52m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。拔出穿刺针拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。，压迫伤口，敷以消毒纱布。现在学习的是第7页，共60页（二）（二）标本采集的质量保证标本采集的质量保证 骨

7、髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严格无菌，预防感染严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽吸骨髓液的抽吸骨髓液的动作要缓慢动作要缓慢，吸取量以，吸取量以0.10.2m1为宜，抽吸骨髓为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（0.2m1）造成稀释。造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培

8、养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸胞检查时，再抽吸0.52.0m1骨髓液肝素抗凝送检。骨髓液肝素抗凝送检。3多部位穿刺多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。现在学习的是第8页，共60页 满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。学检查的重要环节，必须加以重视。

9、骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在0.2ml以内以内，否则易于稀释。，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴骨髓小粒或脂肪滴。(4)显微镜检查，可见骨髓的显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、特有细胞，如巨核细胞、浆细胞浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。胞等。(5)髓细胞分类，髓细胞分类，中性杆状核粒细胞中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大与分叶核粒细胞之比大于血涂片。于血涂片。现在学习的是

10、第9页，共60页 2.取材失败取材失败 部分稀释部分稀释：骨髓有核细胞减少，：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。成熟细胞比例增加。完全稀释完全稀释：无骨髓成分，与血片一：无骨髓成分，与血片一样。样。现在学习的是第10页，共60页（三）干抽（三）干抽 干抽（干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：髓液或只抽到少量血液。常见于：原发性和继发性原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓纤维化症。骨髓骨髓极度增生极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、，细胞过于紧密结实，如白血病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓骨髓增生减

11、低增生减低，如再生障碍性贫血。，如再生障碍性贫血。肿瘤骨髓浸润肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。骨髓活检。现在学习的是第11页，共60页 三、骨髓涂片、染色及其质量保证三、骨髓涂片、染色及其质量保证 骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，

12、骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。现在学习的是第12页，共60页 骨髓的涂片和染色骨髓的涂片和染色注意事项注意事项：1.载玻片要载玻片要洁净洁净 2.推玻片与载玻片之间呈推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度角为宜，角度越小，推片速度越越小，推片速度越慢慢，骨髓涂片越，骨髓涂片越薄薄。3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多骨髓小粒多的

13、标本作涂片效果更佳。的标本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝剂。涂片一般不用抗凝剂。5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤不能用火烤现在学习的是第13页，共60页 7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。性质有关。8若染色太浅，可于涂片干燥后重染；若染色太浅，可于涂片干燥后重

14、染；染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。滴，稍停后冲洗。9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好的最好同时送血涂片同时送血涂片。现在学习的是第14页，共60页第二节第二节 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法现在学习的是第15页，共60页 一、检查的步骤一、检查的步骤（一）（一）低倍镜观察低倍镜观察 1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判断有核细胞判断有核细胞增生程度增生程度，低倍镜下选择，低

15、倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞有核细胞的密度的密度或或有核细胞与成熟红细胞的比例有核细胞与成熟红细胞的比例来来估计骨髓有核细胞的增生程度。估计骨髓有核细胞的增生程度。现在学习的是第16页，共60页 增生极度活跃：增生极度活跃：1：1 大于大于500个有核细胞个有核细胞 各种白血病各种白血病 增生明显活跃：增生明显活跃：1：10 200500 各种白血病各种白血病、增生性贫血、增生性贫血 增生活跃：增生活跃：1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血 增生低下：增生低下：1：50 320 造血功能底下造血功能底下 增生重度低下：增生

16、重度低下：1：200 小于小于3 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2 增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。生低下、增生极度低下。有核细胞有核细胞增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞 平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例现在学习的是第17页，共60页增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃现

17、在学习的是第18页，共60页 3.细胞的计数及分类：细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核则巨核细胞参考值为细胞参考值为735个个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨个巨核细胞，求出巨核细胞核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率各阶段百分率。现在学习的是第19页，共60页 4.观察骨髓片观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部

18、，注意寻找有无体积，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。意义。现在学习的是第20页，共60页(二二)油镜观察油镜观察 骨髓细胞分类先骨髓细胞分类先浏览浏览一下该涂片上各类细胞一下该涂片上各类细胞的形态学特点，得出的形态学特点，得出初步诊断初步诊断意见意见,再进行再进行细胞分类。细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别

19、时白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组可先染组织化学协助诊断织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。现在学习的是第21页，共60页 1.骨髓细胞分类先骨髓细胞分类先浏览浏览该涂片上各类细胞的该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别形态特点，看是否容易识别；然后然后分类分类，要求，要求计数计数200或或500个有核细胞个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细

20、胞单独进行计有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类数和分类；按各细胞的种类、发育阶段分别按各细胞的种类、发育阶段分别记录记录，并，并计计算出百分比值算出百分比值。现在学习的是第22页，共60页 2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如：段细胞的形态是否正常，例如：粒细胞系统：粒细胞系统：粒细胞的粒细胞的增生情况增生情况，各阶段细胞所占的，各阶段细胞所占的比比例例，各期粒细胞的，各期粒细胞的大小形态大小形态、核形核形、有无、有无双核粒细胞、双核粒细胞、核浆发育不平衡核浆发育不平衡现象、成熟现象、成熟粒细胞有无粒细胞有无分叶过多或过

21、少分叶过多或过少。核染色质核染色质结构；结构；核仁核仁大小、数量；大小、数量；胞质量胞质量的多少，颜色深浅；的多少，颜色深浅；颗粒颗粒的多少，有无的多少，有无中中毒性毒性颗粒及颗粒及空泡空泡变化。变化。现在学习的是第23页，共60页 红细胞系统：红细胞系统：各期各期幼红细胞幼红细胞的的增生情况增生情况，各阶段，各阶段幼红细胞幼红细胞所所占的占的比例比例，幼红细胞的幼红细胞的大小形态大小形态，有无，有无巨幼红巨幼红细胞，有无细胞，有无核形异常核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。固缩、核浆发育不平衡）。核染质核染质结构，有无核仁及其核仁数

22、量的多少。结构，有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量胞质量、颜色颜色、有无、有无包涵物包涵物（豪（豪-焦氏小体、嗜焦氏小体、嗜碱性点彩）。碱性点彩）。现在学习的是第24页，共60页 成熟红细胞成熟红细胞的大小形态，的大小形态，有无有无异常异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。卡波氏环等）。现在学习的是第25页，共60页 巨核细胞系统：巨核细胞系统：全片全片巨核细胞的巨核细胞的数量数量，各阶段细胞的，各阶段细

23、胞的比例比例，有，有无无成熟障碍成熟障碍现象，有现象，有无病理性改变无病理性改变，如微小巨，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。核细胞。同时观察同时观察血小板血小板的的数量数量、大小形态大小形态，是成簇还是成簇还是散在是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。，有无巨大血小板，畸形血小板。现在学习的是第26页，共60页 其它细胞系：其它细胞系：如如单核细胞单核细胞、淋巴细胞淋巴细胞、浆细胞浆细胞系统及其它细系统及其它细胞：胞：该类细胞所占有核细胞的该类细胞所占有核细胞的比例比例，细胞，细胞形态形态有无有无异常，异常，有无原幼阶段的细胞有

24、无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。有相关性要作为重点进行描述。现在学习的是第27页，共60页 有无有无特殊细胞、特殊病理细胞特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有无有无寄生虫寄生虫。现在学习的是第28页，共60页二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和报告单的书写 （一）（一）结果计算结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数

25、的百分比（非红系细胞百分比）。数的百分比（非红系细胞百分比）。并算出并算出各阶段粒细胞总和各阶段粒细胞总和与与各阶段有核红各阶段有核红细胞总和细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为和为粒：红比值粒：红比值。计算计算各期巨核细胞百分比各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞或各期巨核细胞的的个数个数。现在学习的是第29页，共60页（二）骨髓象报告单的填写（二）骨髓象报告单的填写 应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写图文报告方式，分五部分填写：1骨髓特征骨髓特征 2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果

26、 3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果 4.填写诊断意见填写诊断意见 5.打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单现在学习的是第30页，共60页骨骨髓髓细细胞胞检检查查申申请请书书现在学习的是第31页，共60页骨骨髓髓细细胞胞检检查查报报告告单单现在学习的是第32页，共60页现在学习的是第33页，共60页 1.“骨髓特征骨髓特征”一栏，其主要内容为：一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓骨髓有核细胞的增生程度有核细胞的增生程度和和粒红比值粒红比值。(3)分别叙述分别叙述各系细胞的情况各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系，一般粒、红两个主要系应

27、说明其应说明其增生情况增生情况,成熟成熟情况（系内各阶段细胞的情况（系内各阶段细胞的比例比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞形态形态有无异有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。样描述。(4)巨核细胞巨核细胞和和血小板血小板的数量和形态是从全片来评估，如的数量和形态是从全片来评估，如前述。前述。(5)是否见到是否见到特殊的病理细胞特殊的病理细胞和和寄生虫寄生虫。现在学习的是第34页，共60页 2.报告血涂片

28、检查结果报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为：十分必要的，其内容为：(1)分类计数分类计数有核细胞（一般要求计数有核细胞（一般要求计数200个细胞）个细胞）注注意有无各类意有无各类幼稚细胞幼稚细胞，形态有无异常。，形态有无异常。(2)注意观察注意观察红细胞形态红细胞形态有无异常。有无异常。(3)有无其他有无其他异常细胞异常细胞出现。出现。(4)观察观察血小板血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。(5)观察有无血液观察有无血液寄生虫寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，尤

29、应集，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。中注意仔细查找。现在学习的是第35页，共60页 3.3.报告报告组织化学染色结果组织化学染色结果。4.4.填写诊断意见填写诊断意见:综合骨髓象、血象，结合综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：情况：(1)(1)肯定性诊断肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤

30、、戈谢病、尼曼髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。匹克病等。现在学习的是第36页，共60页(2)(2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查作相应的检查(3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞量异常细胞,临床表现不典型临床表现不典型,可能是某些疾病可能是某些疾病的早期或不典型病例的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合如早期骨髓增生异常综合征

31、、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。密切观察血象、骨髓象变化。现在学习的是第37页，共60页(4)(4)阴性（或排除性）诊断阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。恶性组织细胞病。(5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。可直接描述骨髓象特点（如非

32、血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。疾病目前情况。现在学习的是第38页，共60页 5.将有诊断意义的典型将有诊断意义的典型骨髓细胞图像骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像血涂片的细胞图像、组织化学染色图像组织化学染色图像 录人计算机，同时将图文报告单内容存人录人计算机，同时将图文报告单内容存人 计算机，最后计算机，最后打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单现在学习的是第39页，共60页三、骨髓象检查的质量保证三、骨髓象检查的质量保证 I.检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床和病案检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床和病案

33、。2.检验者的个人熟练操作技术检验者的个人熟练操作技术:包括骨髓的取材、涂片包括骨髓的取材、涂片、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经较长时间、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经较长时间的锻炼才能熟练地掌握。的锻炼才能熟练地掌握。3.利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量的必利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量的必要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表面标志物（上会产生特异性的抗原，因此对细胞表面标志物（marker）的测定，在白血病的临床诊断上得到广泛）的测定，在白血病的临床诊断上得到广泛的应用。

34、的应用。现在学习的是第40页，共60页四、骨髓标本的保存和资料存档四、骨髓标本的保存和资料存档 骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，必须认骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，必须认真做好。真做好。骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连续编号骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有病人姓名、性。登记项目必须完整，除编号外，还应有病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数别、年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意见。、临床诊断及形态学诊断意见。可以将图文记录输人可以将图文记录输人计算机，以长期保

35、存及随时调用。计算机，以长期保存及随时调用。涂片后要立即固定染色，至迟不能超过涂片后要立即固定染色，至迟不能超过24h，以防细胞，以防细胞皱缩、变性，脱落。皱缩、变性，脱落。现在学习的是第41页，共60页 填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申请单后，按年度以登记编号为序输人电脑存档。请单后，按年度以登记编号为序输人电脑存档。如外借标本，用后应及时追回。如外借标本，用后应及时追回。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不得遗留

36、油迹，否则易于褪色或弄脏。得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以薄纸编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以薄纸袋装好玻片。袋装好玻片。现在学习的是第42页，共60页第三节第三节 正常骨髓象正常骨髓象现在学习的是第43页，共60页 正常骨髓象应具备四项条件：正常骨髓象应具备四项条件：（1）有核细胞）有核细胞增生活跃增生活跃；（2）各系各阶段细胞所占有核细胞的）各系各阶段细胞所占有核细胞的比例比例大致大致在正常参考范围内。在正常参考范围内。（3）各系各阶段细胞）各系各阶段细胞形态形态上无明显异常；上无明显异常；（4）无特殊病理细胞及血液寄生虫。）无特殊病理细胞及

37、血液寄生虫。现在学习的是第44页，共60页 1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1。2粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约比例，约1/2左右左右50%-60%），），原粒原粒2%，早粒，早粒5%，中粒，中粒8%，晚粒，晚粒10%，杆状，杆状20%，分叶，分叶12%。3红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右（左右（20%），原红，原红1%，早红，早红5%，中红，中红10%，晚红，晚红10%。幼稚和成熟红细胞形幼稚和成熟红细胞形态上无异常。态上无异常。现在学习的是第45页，共60页

38、 淋巴细胞占淋巴细胞占2025%。单核细胞单核细胞4%。浆细胞浆细胞2%。巨核细胞在一张巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见骨髓涂片上可见735个，原巨个，原巨0，幼巨，幼巨05%，颗粒巨，颗粒巨1027%，产板巨产板巨4460%，裸核，裸核830%。血小板成堆可见。血小板成堆可见，形态正常。，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。现在学习的是第46页，共60页第四节第四节 骨髓活检骨髓活检 骨髓活检骨髓活检(bone marrow biopsy,BMB)是国内、国外是国内、国外近近10多年来取得了突破性进展的一门学科，其发展前多年来取得了突破性

39、进展的一门学科，其发展前景广阔。景广阔。现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病理学平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病理学相结合的新时代。相结合的新时代。骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有助于某些疾病的诊断和研究。助于某些疾病的诊断和研究。现在学习的是第47页，共60

40、页一、骨髓活检的临床意义一、骨髓活检的临床意义 1正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程度及正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程度及其病因。其病因。2判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更有铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更有诊断价值。诊断价值。3明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征。常综合征。现在学习的是第48页，共60页 4.用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的研究。用于某些疾病诊断、造血微环境

41、及骨髓移植的研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，5用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓转移癌、的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克病等诊断的阳恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。性率高于骨髓涂片。6诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、

42、骨髓纤维化等。发性血小板增多症、骨髓纤维化等。7明确明确“干抽干抽”的原因，探讨骨髓增生低下、骨髓纤维的原因，探讨骨髓增生低下、骨髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的“干抽干抽”。现在学习的是第49页，共60页二、骨髓活检适应证二、骨髓活检适应证 1.反复多部位骨髓穿刺表现为反复多部位骨髓穿刺表现为“干抽干抽”。怀疑骨髓纤维。怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。2.全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为全血细胞减少，反复骨髓穿

43、刺均为“血稀血稀”，或骨髓增生低，或骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。及低增生性白血病。3.某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。髓涂片检查不能确诊者。4.凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科病、凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。恶性肿瘤以及骨病患者。现在学习的是第50页，共60页 禁忌证禁忌证：除血友病外除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。即使血小

44、板减少症和其他许多出血性疾病进行此即使血小板减少症和其他许多出血性疾病进行此项操作也比较安全，一般没有明显出血。项操作也比较安全，一般没有明显出血。只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻醉，只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻醉，必要时给予镇静与止痛剂，患者均能接受此必要时给予镇静与止痛剂，患者均能接受此项操作。项操作。现在学习的是第51页，共60页三、方法简介及质量保证三、方法简介及质量保证 1.方法方法 骨髓活检部位常选择骨髓活检部位常选择骼后上棘骼后上棘和和骼前上棘骼前上棘，病人，病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相似。的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相似。不同之

45、处在于选用骨髓活检穿刺针，以一定方向旋转不同之处在于选用骨髓活检穿刺针，以一定方向旋转人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套人长人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套人长（或短）接柱，将针芯师人针座和针套管内二再以一（或短）接柱，将针芯师人针座和针套管内二再以一定方向旋转推进一定深度（约定方向旋转推进一定深度（约lcm），以一定方向转动），以一定方向转动几周，以一定方向旋转退针。将针管内的骨髓组织块几周，以一定方向旋转退针。将针管内的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放人（约如米粒大小），用针芯推出，放人10%甲醛液（甲醛液（或或95%酒精）的小瓶内，备切片用。酒精）的小瓶内，备

46、切片用。现在学习的是第52页，共60页 2质量保证质量保证（1）同骨髓穿刺注意事项。）同骨髓穿刺注意事项。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。织。（3）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活检针管径较大（，因活检针管径较大（0.2cm），易发生血液），易发生血液稀释。稀释。现在学习的是第53页，共60页第五节第五节 血细胞检验的临床应用评价血细胞检验的临床应用评价 从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用光学从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨髓涂片的显微镜辨认瑞氏染色后的外周

47、血和骨髓涂片的细胞形态，方法虽较为古老，但对血液病的诊细胞形态，方法虽较为古老，但对血液病的诊断、治疗及科研方面，仍是不可缺少的方法之断、治疗及科研方面，仍是不可缺少的方法之一，是对血液学检验工作者的基本要求。一，是对血液学检验工作者的基本要求。现在学习的是第54页，共60页 血液学是一门实验性极强的学科之一。血液学是一门实验性极强的学科之一。有必要对血细胞检验的临床应用进行评价：有必要对血细胞检验的临床应用进行评价：（一）（一）结果的可靠性结果的可靠性 血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三个血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三个方面：方面：血液学检验人员血液学检验人员临床操作技能临床操作技能

48、（染色方法、（染色方法、实验条件的稳定性）；实验条件的稳定性）；标本与试剂的质量标本与试剂的质量；血液学检验人员血液学检验人员临床诊断水平临床诊断水平。现在学习的是第55页，共60页（二）（二）实验方法的评价实验方法的评价 普通光镜和电镜下的血细胞形态学、细胞化学、普通光镜和电镜下的血细胞形态学、细胞化学、细胞培养及染色体检查技术对血液病的诊断具有细胞培养及染色体检查技术对血液病的诊断具有不可替代的作用不可替代的作用；但仅凭细胞形态学检查诊断的局限性也是显而但仅凭细胞形态学检查诊断的局限性也是显而易见的。易见的。现在学习的是第56页，共60页 1.单用光镜下形态学观察和细胞化学方法对细单用光镜

49、下形态学观察和细胞化学方法对细胞认识有一定的局限性，有些疾病的形态学变胞认识有一定的局限性，有些疾病的形态学变化无明显特征，如急性微分化型白血病（化无明显特征，如急性微分化型白血病（AUL),急性混合型白血病及尚处于早期的急粒、急单、急性混合型白血病及尚处于早期的急粒、急单、急淋的白血病原始细胞等急淋的白血病原始细胞等。可用分子生物学技术可用分子生物学技术、单克隆抗体（单抗）技、单克隆抗体（单抗）技术、流式技术标记细胞表面标志来判断细胞术、流式技术标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。发育的阶段和特征，以明确诊断。现在学习的是第57页，共60页 2穿刺细胞失去组织结构，对某些

50、疾病（穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍性如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍性 贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。3各实验室所用的试剂、方法、技术不尽各实验室所用的试剂、方法、技术不尽相同，又缺乏检测方法的标化和严格的质量相同，又缺乏检测方法的标化和严格的质量控制，结果受主观因素影响很大，给实验结控制，结果受主观因素影响很大，给实验结果的分析和判断及临床的诊断、鉴别诊断带果的分析和判断及临床的诊断、鉴别诊断带来一定困难。来一定困难。现在学习的是第58页，共60页 4.虽然血细胞形态的检查有其相对独立性，不虽然血细胞