神外神经危重患者的院内感染.ppt

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1、神外神经危重患者的院内感染现在学习的是第1页，共47页医院获得性感染Hospital Acquired Infection,HAIVincent JL,et al.JAMA 1995;274:639.Brown RB,et al.San Diego,CA,1995欧洲 1992US 1994参加ICU数1,417118病例数10,0381,740HAI发生率30%25%感染部位构成%下呼吸道4737 手术部位309 泌尿系1818 血行感染714现在学习的是第2页，共47页HAI的构成National Nosocomial Infections Surveillance System,NNIS

2、Fridkin SK,et al.Clin in Chest Med 1999;20:303SSISSI9%9%OtherOther22%22%PNEUPNEU28%28%BSIBSI21%21%UTIUTI20%20%NNIS 1989-1998 n=235,758NNIS 1989-1998 n=235,758现在学习的是第3页，共47页神经外科患者医院获得性感染的构成作者/年份例次HAI构成百分比地区呼吸道SSI泌尿系血液其他杨维杨维 199719248%9%16%3%23%广东广东陈进华陈进华 199810437%31%8%10%15%广东广东蒋小杰蒋小杰 19994243%17%21

3、%19%浙江浙江龚秋菊龚秋菊 20004751%23%15%11%江苏江苏褚正民褚正民 200013870%6%22%2%浙江浙江安丽娜安丽娜 20015542%9%22%27%天津天津赵桂荣赵桂荣 20023514%69%17%河北河北林国文林国文 200214661%6%25%5%3%福建福建张小容张小容 20038551%14%12%24%广西广西郭宏川郭宏川 200312833%30%24%13%吉林吉林王利君王利君 200310741%24%12%22%湖南湖南天坛医院天坛医院 200418682%4%4%3%8%北京北京52.8%15.6%15.4%2.3%13.9%现在学习的是第

4、4页，共47页神经内科危重患者医院获得性感染的构成19982002医院获得性感染发生率17.7%28.6%下呼吸道47.7%84.1%泌尿系12.7%37.9%消化道 1.6%10.0%皮肤粘膜 02.3%血液1.6%4.6%宿英英，等.第五届全国抗菌药物临床药理学术会议汇编.2004年.pp397现在学习的是第5页，共47页北京天坛医院ICU细菌流行病学调查95.0109.03n共分离细菌1314株n呼吸道1199，占91.2%n脑脊液 50，占3.8%n导管1.9%n尿1.6%赵立红.中华医院感染学杂志 2009;19:2192-2194现在学习的是第6页，共47页国内资料n检索2001.

5、012006.03的中文期刊n初步检索获得80篇文献n符合纳入标准21项研究n16项包括了定期所有神经外科住院患者nN=29,980nHAI=2,461,发生率为8.2%nSSI=441,发生率1.47%n5项仅包括了HAI患者现在学习的是第7页，共47页HAI构成比现在学习的是第8页，共47页医院获得性肺炎现在学习的是第9页，共47页神经外科病人院内感染易感因素n长时间昏迷卧床n吞咽、咳嗽反射功能障碍，排痰困难胃内容返流误吸n使用质子泵抑制剂，消化道中的细菌可逆行至口腔 n人工气道比例较高，呼吸机的长时间使用n大手术、创伤后的ALI和ARDS现在学习的是第10页，共47页ICU中HAP的细菌

6、流行病学20.420.48 84.14.11.41.424.424.414.114.19.89.87.97.91.71.70 05 510101515202025253030SASA链球菌属链球菌属肺炎链球菌肺炎链球菌CoNSCoNSPAPA肠杆菌属肠杆菌属嗜血杆菌嗜血杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌Percentage of Isolate(%)Percentage of Isolate(%)Etiology of HAP as documented by bronchoscopic techniques in 24 studies for a total of 1689

7、 episodes and 2490 pathogens.Chastre J,et al.AJRCCM 2002;165:867现在学习的是第11页，共47页ICU中HAP的细菌流行病学2006-2007 年Mohnarin 细菌耐药监测现在学习的是第12页，共47页1995-2009天坛医院NSICU细菌菌谱构成菌株数(%)细菌IIIIII合计阴性菌阴性菌183(63)183(63)279(55)279(55)368368（7272）830830（6363）不动杆菌属65(36)73(14)159（31）297（23）绿脓杆菌62(34)78(15)71（14）211(16)克雷白菌属15(

8、8)22(4)43（8）80(6)大肠埃希菌10(5)11(2)28(5)49(4)嗜麦芽窄食单胞菌4(2)28(6)18(4)50(4)阴沟肠杆菌20(1)16(3)10(2)46(4)其他7(4)51（10）39(8)97(7)阳性菌阳性菌108(37)108(37)230(45)230(45)146(28)146(28)484(37)484(37)金葡75(69)184（36）118(23)377(29)凝固酶阴性葡萄球菌26(24)37（7）22(4)85(6)肠球菌属5(5)5（1）5(1)15(1)其他2(2)4（1）1(0)7(1)合计合计291(100)291(100)509(

9、100)509(100)514(100)514(100)1314(100)1314(100)赵立红.中华医院感染学杂志 2009;19:2192-2194现在学习的是第13页，共47页铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率2006-2007 年Mohnarin 细菌耐药监测头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南现在学习的是第14页，共47页鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率2006-2007 年Mohnarin 细菌耐药监测头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南左氧沙星左氧沙星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他

10、唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶现在学习的是第15页，共47页金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率赵立红.中华医院感染学杂志 2009,(19):2192-2194现在学习的是第16页，共47页2008年CHINET4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）现在学习的是第17页，共47页2008年CHINET3508株不动杆菌属耐药率（%）现在学习的是第18页，共47页2008CHINET1916株MRSA的耐药率（%）现在学习的是第19页，共47页临床医师的困难n严重感染死亡率升高n强调早期、恰当治疗n难以在短时间内获得细菌学证据n过度使用抗生素导致耐药情况恶化n政策限制现在学习的是第20页，共

11、47页医院获得性肺炎的治疗n综合治疗n抗生素n引流n提高机体免疫能力n营养n现在学习的是第21页，共47页抗生素的用药方式是否存在感染病原菌是否明确预防性应用否经验性应用是否目标性应用是是现在学习的是第22页，共47页严重感染时经验性抗生素用药的原则n覆盖可能病原微生物联合、短时n尽可能早期获得病原学证据n尽早由经验性治疗转到目标性治疗现在学习的是第23页，共47页颅 内 感 染现在学习的是第24页，共47页NNIS监测报告1992.012004.06n开颅手术n43,135 台nSSI:411例nRate=1.70例/100 台n脑室分流手术n16,532台nSSI：847例nRate=5.

12、12/100台Am J Infect Control 2004;32:470现在学习的是第25页，共47页IDSA Guideline 2004患者类型常见致病菌颅底骨折肺炎球菌流感杆菌溶血性链球菌开放性创伤金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）择期术后Gram(-)杆菌金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）CSF分流CoNS（特别是表皮葡萄球菌）金葡菌Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）现在学习的是第26页，共47页脑脊液分离菌流行病学趋势n26个单位共分离515株，n其中G+328株，占63.6%；G-184株，占35.8%；真菌3株，占0.6%2006

13、-2007 年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析现在学习的是第27页，共47页脑脊液细菌流行病学趋势2006-2007 年年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析现在学习的是第28页，共47页北京天坛医院神经外科及ICU19972006年脑脊液细菌流行和耐药情况监测现在学习的是第29页，共47页结果结果脑脊液标本致病菌分布脑脊液标本致病菌分布菌种菌株数分布百分率革兰氏阳性菌72174.3表皮葡萄球菌24425.2金黄色葡萄球菌919.4其他葡萄球菌34635.7肠球菌属272.8链球菌属70.7其他60.6革兰氏阴性菌24925.7肠杆菌属485.0不动杆菌属67

14、6.9铜绿假单孢菌272.8大肠埃希氏菌202.0肺炎克雷伯菌202.0嗜麦芽窄食单胞菌50.5其他626.4合计970100现在学习的是第30页，共47页神经外科颅内感染的特点n感染病灶难以清除n引流对感染的控制效果不确定n较难在早期获得细菌学证据n依赖抗生素的经验性治疗n血脑屏障n抗生素的选择、剂量和疗程现在学习的是第31页，共47页Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84.现在学习的是第32页，共47页颅内感染的抗生素经验性选择n致病菌流行病学n抗生素耐药情况n血脑屏障透过度现在学习的是第33页，共47页致病菌流行病学n神经外科颅内感染中G

15、ram的比例较高n各单位的致病菌流行病学有各自的特点n建立本单位的监测体系现在学习的是第34页，共47页常见致病菌耐药情况nMRSA 55.6%，MRCNS 75.7%，n未发现耐万古霉素肠球菌2006-2007 年年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析现在学习的是第35页，共47页常见致病菌耐药情况2006-2007 年年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析现在学习的是第36页，共47页脑脊液培养阳性菌耐药情况北京天坛医院 97-061997-2006 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析现在学习的是第37页，共47页脑脊液培养北京

16、天坛医院 97-061997-2006 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析现在学习的是第38页，共47页抗生素的血脑屏障透过度抗生素脑脊液/血液浓度脑脊液浓度的可能抗菌作用抗生素脑脊液/血液浓度脑脊液浓度的可能抗菌作用氨苄西林1314氟喹诺酮2050甲硝唑30100头孢唑啉140万古霉素714头孢吡肟10SMZ50-80头孢噻肟10头孢他啶2040氨基糖苷0300头孢曲松816克林霉素10亚胺培南8.5红霉素2-30美罗培南21两性霉素B00The Sanford guide to antimicrobial therapy 现在学习的是第39页，共47页颅内感染经验治疗的推荐抗生素

17、IDSA 2004患者类型常见致病菌推荐抗生素颅底骨折肺炎球菌流感杆菌溶血性链球菌万古霉素三代头孢菌素开放性创伤金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素头孢吡肟或头孢他啶择期术后Gram(-)杆菌金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）CSF分流CoNS（特别是表皮葡萄球菌）金葡菌Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）Tunkel AR,et al.CID 2004;39:1267现在学习的是第40页，共47页针对性治疗的推荐抗生素IDSA 2004致病菌I线药物其他药物大肠杆菌和其他肠杆菌3代头孢菌素氨曲南、氟喹诺酮类、美罗配南、氨苄西林铜绿假单胞菌头孢

18、吡肟、头孢他啶氨曲南、环丙杀星、美罗培南MSSA氧氟杀星、诺氟杀星万古霉素、美罗培南MRSA万古霉素linezolidSCoNS万古霉素linezolid肠球菌万古霉素、linezolid现在学习的是第41页，共47页常用抗生素在颅内感染时的推荐剂量IDSA 2004抗生素成人每日剂量（用药间隔hr）氨苄西林12g（8）环丙沙星8001200mg（812）加替沙星400mg（24）头孢吡肟6g（8）头孢他啶6g（8）头孢曲松4g（1224）利福平600mg（24）SMZ1020mg/kg（612）万古霉素3045mg/kg（812）现在学习的是第42页，共47页颅内感染的特殊治疗-鞘内注射 药

19、名成人每次用量儿童每次用量溶液浓度青霉素G1-2万1/21/4成人量20004000/ml氨苄青霉素1020 mg同上25 mg/ml邻氯青霉素10 mg510 mg25 mg/ml羧苄青霉素2040 mg1/21/4成人量410 mg/ml头孢噻啶2550 mg1/2成人量510 mg/ml庆大霉素510 mg1/2成人量12 mg/ml阿米卡星25 mg1/101/2成人量 妥布霉素5 mg1/41/5成人量12 mg/ml万古霉素1020 mg15 mg 多粘菌素B15 mg0.51.5 mg0.21 mg/ml两性霉素B开始0.05 mg,后渐增至1mg,3次/周,真菌消失后1-2次/

20、周,总计20mg。1/2-1/4成人量(0.1-0.5 mg/次）0.25 mg/ml现在学习的是第43页，共47页颅内感染的特殊治疗-脑室内注射 药物适应症剂量 毒性万古霉素对甲氧苯青霉素耐药的葡萄球菌属感染520 mg/日精神症状,中毒浓度为50-80mg/L庆大霉素革兰氏阴性致病菌的严重感染2-5 mg/日耳毒性,癫痫发作阿米卡星(丁胺卡那)对庆大霉素耐药菌株感染30 mg/日神经肌肉接头阻滞两性霉素B真菌性脑室炎脑膜炎0.05-0.25 mg/日或0.05-1mg 2-3次/周神经病,脊髓病,巴金森综合征,耳鸣,妄想症现在学习的是第44页，共47页小结n细菌流行病学的重要性n抗生素选择应充分考虑BBB透过率n药物剂量的特殊性现在学习的是第45页，共47页病例n病人男性，63岁，因闭合性颅脑损伤入院，手术后保留脑室外引流，第7天开始体温高热，39.5 C，颈强，胸片结果正常，CSF外观出现混浊现在学习的是第46页，共47页治疗nCSF 培养n万古霉素 0.5g ivgtt q8hn万古霉素 10mg 脑室内注射 q12h现在学习的是第47页，共47页