病历书写级教改最新修改.ppt

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1、病历书写级教改最新修改病历书写级教改最新修改现在学习的是第1页，共52页2病病 历历 书书 写写遵义医学院诊断学实验室遵义医学院诊断学实验室 饶饶 习习 敏敏现在学习的是第2页，共52页3实验目的与要求实验目的与要求1 1、掌握病历书写的基本要求及入院记录书写的、掌握病历书写的基本要求及入院记录书写的内容及格式。内容及格式。2 2、了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。法律依据等方面的重要意义。3 3、了解临床其他各种病历及电子病历的书写要、了解临床其他各种病历及电子病历的书写要 求。求。现在学习的是第3页，共52页4（一）、卫生

2、部（一）、卫生部住院病历书写基本规范住院病历书写基本规范(2010(2010年年 版版)自自20102010年年3 3月月1 1日起施行。日起施行。（二）、卫生部（二）、卫生部20112011年版病案首页填写规定年版病案首页填写规定自自 20122012年年1 1月起施行。月起施行。一、文一、文 件件 依依 据据现在学习的是第4页，共52页5二、病二、病 历历 概概 论论1 1、包括、包括住院病历住院病历和和门（急）诊病历门（急）诊病历。2 2、病历书写、病历书写3 3、病历是具有法律效应的医疗文书，是涉及医疗、病历是具有法律效应的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。纠纷和诉讼的重要依据

3、。现在学习的是第5页，共52页6现在学习的是第6页，共52页7（一）内容真实、书写及时（一）内容真实、书写及时1.1.客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。2.2.按各种文件完成时间的要求及时记录。按各种文件完成时间的要求及时记录。入院记录（再次或多次入院记录）：入院记录（再次或多次入院记录）：24h24h首次病程记录：首次病程记录：8h8h三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第7页，共52页8危急患者病历：危急患者病历：及时完成及时完成抢救患者的相关记录：抢救患者的相关记录：抢救结束后抢救结束后6h6h据实补据实补 记记 病历书写一律使用病

4、历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时书写日期和时间，采用间，采用2424小时制小时制记录。记录。三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第8页，共52页9（二）格式规范、项目完整（二）格式规范、项目完整 传统病历、表格病历传统病历、表格病历1.1.表格病历项目无内容者画表格病历项目无内容者画“/”/”或或“”，完，完整填写眉栏及页码。整填写眉栏及页码。2.2.度量衡单位采用法定计量单位。度量衡单位采用法定计量单位。3.3.各种检查报告分门别类按日期顺序排列。各种检查报告分门别类按日期顺序排列。三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习

5、的是第9页，共52页10（三）表述准确、用词恰当（三）表述准确、用词恰当1.1.规范使用汉字规范使用汉字，消灭错别字，不杜撰简化字。，消灭错别字，不杜撰简化字。2.2.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征等可用外文。式译名的症状、体征等可用外文。3.3.正确使用正确使用标点符号标点符号。三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第10页，共52页11（四）字迹工整、签名清晰（四）字迹工整、签名清晰1.1.病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水蓝黑或碳素墨水书写，需复书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水

6、的圆珠笔书写。写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2.2.签名时写在签名时写在右下角右下角，签全名签全名。三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第11页，共52页12字迹模糊潦草、无医师签名！字迹模糊潦草、无医师签名！现在学习的是第12页，共52页13（五）审阅严格、修改规范（五）审阅严格、修改规范 1.1.实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应在在72h72h内完成。内完成。XXX/xxxXXX/xxx2.2.若有若有错字错字，应在

7、错字上用，应在错字上用双横线双横线标示，不得采用标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹等方法抹去原来的字迹。三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第13页，共52页14（六）法律意识、尊重权利（六）法律意识、尊重权利l注意体现患者的注意体现患者的知情权知情权和和选择权选择权1.1.对某些医疗活动需要的知情同意书应由对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人病人或是或是法定代理人法定代理人签名。签名。l患者患者不具备完全民事行为能力不具备完全民事行为能力时，由法定代理人时，由法定代理人签字；签字；l患者因病无法签字时，应当由患者因

8、病无法签字时，应当由近亲属近亲属签字，没有签字，没有近亲属的，由其近亲属的，由其关系人关系人签字；签字；三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第14页，共52页15l为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。或者被授权的负责人签字。2.2.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求现在学习的是第15页，共52页l住院病案首页、入院记录、

9、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历内容 l住院病案首页 l入院记录l病程记录（共23项）l手术同意书、l麻醉同意书 l输血治疗知情同意书l特殊检查（特殊治疗）同意书l病危（重）通知书 l医嘱单l辅助检查报告单 l体温单 四、四、住院病历书写的内容及要求住院病历书写的内容及要求16现在学习的是第16页，共52页17（一）入（一）入 院院 记记 录录一一 般般 项项 目目既既 往往 史史现现 病病 史史婚姻史及生育史婚姻史及生育史家家 族族 史史主主 诉诉摘摘 要

10、要系系 统统 回回 顾顾个个 人人 史史签签 名名体体 格格 检检 查查实验室及器械检查实验室及器械检查初初 步步 诊诊 断断现在学习的是第17页，共52页18 首次病程记录首次病程记录 会诊记录会诊记录 术后首次病程记录术后首次病程记录 日常病程记录日常病程记录 术前小结术前小结 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 上级医师查房记录上级医师查房记录 术前讨论记录术前讨论记录 出院记录出院记录 交（接）班记录交（接）班记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 死亡记录死亡记录 转（入或出）科记录转（入或出）科记录 麻醉记录死亡麻醉记录死亡 病例讨论记录病例讨论记录 阶段小结阶段小结 手术记录病重手术记

11、录病重 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 抢救记录抢救记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 （病危）患者护理记录（病危）患者护理记录 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 手术清点记录手术清点记录 （二）病病 程程 记记 录录现在学习的是第18页，共52页19 五、临床其他各种病历及电子病历的书写要求五、临床其他各种病历及电子病历的书写要求1 1、门（急）诊病历、门（急）诊病历2 2、表格式住院病历、表格式住院病历3 3、电子病历：包括门（急）诊、病房的临床信息系、电子病历：包括门（急）诊、病房的临床信息系统以及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室统以及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的

12、信息系统。的信息系统。现在学习的是第19页，共52页20 重点不突出、不准确、含糊其词；重点不突出、不准确、含糊其词；主要症状和（或）体征及持续时间不准主要症状和（或）体征及持续时间不准确。与现病史不符确。与现病史不符 病历不整洁；字迹潦草、不易辨认；病历不整洁；字迹潦草、不易辨认；医学术语不规范；医学术语不规范；医师签名不全；医师签名不全；病历续页缺姓名、病案号、页码号。病历续页缺姓名、病案号、页码号。既往史既往史个人史个人史婚育史婚育史家族史家族史病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗漏。漏。体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。体格检查顺序颠倒，有空项、漏

13、项。对患者本次发病原因、病情演变过程、主要症对患者本次发病原因、病情演变过程、主要症状特点等叙述不清、不准确；缺少与鉴别诊断状特点等叙述不清、不准确；缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过于简单，描述有关的阳性或阴性资料；病史过于简单，描述不具体、欠条理性、主次不清。不具体、欠条理性、主次不清。未及时或按规定时间记录；未及时或按规定时间记录；病情变化时无分析、判断、处理及结果；死病情变化时无分析、判断、处理及结果；死亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。六、病历书写常见错误六、病历书写

14、常见错误现在学习的是第20页，共52页21小小 结结24h24h内必须完成的记录：内必须完成的记录：入院记录入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录2424小时入出院记录、小时入出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录转入记录、接班记录转入记录、接班记录、手术记录手术记录新入院危重患者的首次上级医师查房记录新入院危重患者的首次上级医师查房记录死亡记录死亡记录现在学习的是第21页，共52页228h8h必须完成的记录：必须完成的记录：首次病程记录首次病程记录6h6h必须完成的记录：必须完成的记录：抢救记录抢救记录小小 结结现在学习的是第22页，共52页案 例 一现在学习的是第23

15、页，共52页案 例 二现在学习的是第24页，共52页身边败诉的案例身边败诉的案例1.低钾血症：低钾血症：10%KCL 10ml tid写成写成100ml tid2.门诊病人：腹痛门诊病人：腹痛-急性阑尾炎急性阑尾炎-开口服药开口服药3.上消化道大出血，口头医嘱下三腔二囊管，未上消化道大出血，口头医嘱下三腔二囊管，未下正式医嘱下正式医嘱现在学习的是第25页，共52页现在学习的是第26页，共52页 入入 院院 记记 录录 姓名姓名xxx xxx 性别性别x x 年龄（岁、月、天）年龄（岁、月、天）婚姻婚姻xxxx 民族民族xx xx 出生地出生地xxxxxx 工作单位工作单位xxxxxx 职业职业

16、xxxxxx 现住址（详细）现住址（详细）xxxxxx 联系电话联系电话xxxxxx 入院日期入院日期xxx xxx 记录日期记录日期xxx xxx 病史叙述者病史叙述者 xxx xxx 可靠程度可靠程度xxxxxx 病病 史史 主诉主诉。现病史现病史 。既往史既往史 。系统回顾系统回顾 呼吸系统呼吸系统。入院记录书写格式入院记录书写格式现在学习的是第27页，共52页28 消化系统消化系统 。循环系统循环系统。泌尿系统泌尿系统。造血系统造血系统。内分泌系统内分泌系统。神经精神系统神经精神系统。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统。个人史个人史 。婚姻史婚姻史 。月经及生育史月经及生育史 。家族史家族史 。

17、现在学习的是第28页，共52页29 体体 格格 检检 查查 体温体温 脉搏脉搏 次次/分分 呼吸呼吸 次次/分分 血压血压 /mmHg 一般状况一般状况发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查体合作。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查体合作。淋巴结淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。头部及其器官头部及其器官 头颅头颅大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、

18、量中、有光泽。眼眼眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约约4mm，对光反射灵敏，集合反射存在。，对光反射灵敏，集合反射存在。现在学习的是第29页，共52页30 耳耳听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无听力无异常，外耳道无分

19、泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。牵扯痛。鼻鼻无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。、筛窦及上颌窦无压痛。口腔口腔唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。腮腺开口无红肿、溢脓。咽咽无充血、肿胀及渗出物，扁

20、桃体不大，喉无声嘶及失声。无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。颈部颈部两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。中，甲状腺不大。现在学习的是第30页，共52页31 耳耳听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。鼻鼻无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。额窦、筛窦及上颌窦无压痛。口腔口腔唇无紫绀

21、，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。咽咽无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。颈部颈部两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。不大。现在学习的是第31页，共

22、52页32 胸部胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸胸部胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。肺部肺部 视诊呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。视诊呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。触诊胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。触诊胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线

23、第6 6肋间、腋中线第肋间、腋中线第8 8肋间、肩肋间、肩胛下角线第胛下角线第1010肋间，左侧腋中线第肋间，左侧腋中线第8 8肋间、肩胛下角线第肋间、肩胛下角线第1010肋间，两侧肺下界移肋间，两侧肺下界移动度均为动度均为7.0cm7.0cm。听诊双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音听诊双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。，语音共振无增强及减弱，两侧对称。现在学习的是第32页，共52页33 心脏心脏 视诊心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第视诊心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内肋间锁骨

24、中线内1.0 cm处，范围直径约处，范围直径约 2.0 cm。心前区其他部位未见异常搏动。心前区其他部位未见异常搏动。触诊心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤，触诊心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤，无心包摩擦感。无心包摩擦感。叩诊叩诊 心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示：心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示：右侧（右侧（cm）肋间肋间 左侧左侧（cm）未超过未超过 3.0 胸骨胸骨 4.0 右缘右缘 5.5 8.0 注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线9.0cm现在学习的是第33页，共52页34 听诊心率听诊心率82次次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣分

25、，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管脉率血管脉率82次次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。腹部腹部 视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。触诊腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，

26、季肋点、上、中输尿触诊腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。现在学习的是第34页，共52页35 听诊心率听诊心率82次次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管脉率血管脉率82次次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血

27、管搏动征阴性。腹部腹部 视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。触诊腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿触诊腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。现在学习的是第35页，共52页36 肝脏未触及。肝脏未触及。胆囊未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性。征阴性。脾脏未触及。脾脏未触及。叩诊肝肺相对浊音界于右锁

28、骨中线第叩诊肝肺相对浊音界于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音听诊肠鸣音4次次/分，无增强及减弱，未闻及血管杂音。分，无增强及减弱，未闻及血管杂音。肛门及直肠未查。肛门及直肠未查。外生殖器未检查。外生殖器未检查。脊柱及四肢脊柱及四肢 脊柱无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩痛，活动自如。脊柱无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩痛，活动自如。四肢无畸形、杵状指（趾）及匙状甲，无下肢静脉曲张，关节无红肿四肢无畸形、杵状指（趾）及匙状甲，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛，活动不受限，肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强

29、或减弱，、压痛，活动不受限，肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿，浮髌试验阴性，拉塞格征阴性。双下肢无水肿，浮髌试验阴性，拉塞格征阴性。现在学习的是第36页，共52页37 神经反射腹壁反射存在，双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反神经反射腹壁反射存在，双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射无亢进或减弱，无髌阵挛及踝阵挛，巴彬斯基征、奥本汉姆征、射、跟腱反射无亢进或减弱，无髌阵挛及踝阵挛，巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征及霍夫曼征均阴性，颈软，克尼格征、布鲁金斯基征均阴性。戈登征及霍夫曼征均阴性，颈软，克尼格征、布鲁金斯基征均阴性。实验室检查及器械检查（居中）

30、实验室检查及器械检查（居中）血常规（血常规（20122012年年1212月月3 3日，我院）日，我院）xxxxxx。尿常规（尿常规（20122012年年1212月月3 3日，我院）日，我院）xxxxxx。胸片胸片 （20122012年年1212月月3 3日，我院）日，我院）xxxxxx。摘要（居中）摘要（居中）姓名、性别、年龄、主诉、简要病史（阳性症状、体征及重要意义的阴性症状姓名、性别、年龄、主诉、简要病史（阳性症状、体征及重要意义的阴性症状及体征）、重点查体（生命体征、心肺腹情况及专科阳性体征）实验室检查结果（及体征）、重点查体（生命体征、心肺腹情况及专科阳性体征）实验室检查结果（阳性）。

31、阳性）。300300字字。现在学习的是第37页，共52页38 初步诊断初步诊断 1、大叶性肺炎？、大叶性肺炎？2、xxx /xxx 现在学习的是第38页，共52页作业作业l设定一个场景，有一女性患者，因设定一个场景，有一女性患者，因“反复反复上腹疼痛上腹疼痛2 2年，加重年，加重2 2天天”于于20142014年年3 3月月8 8日来日来我院门诊就诊。我院门诊就诊。l腹部查体：剑突下压痛，无反跳痛，余查体腹部查体：剑突下压痛，无反跳痛，余查体无阳性体征。无阳性体征。l根据问诊内容结合体格检查、辅助检查写一份根据问诊内容结合体格检查、辅助检查写一份完整入院记录。完整入院记录。39现在学习的是第3

32、9页，共52页 住院病历住院病历 姓名姓名 张红张红 性别性别 女女 年龄年龄 3838岁岁 婚姻婚姻 已婚已婚 民族民族 汉族汉族 籍贯籍贯 浙江省杭州市浙江省杭州市 出生地出生地 浙江省杭州市浙江省杭州市 职业职业 教师教师 工作单位工作单位 遵义市第四中学遵义市第四中学 现住址现住址 遵义市曹家院遵义市曹家院D D栋栋305305室室 联系电话联系电话 13087870499 13087870499 入院日期入院日期 20142014年年0303月月0808日日09:3009:30 记录日期记录日期 20142014年年0303月月0808日日15:3015:30 病史叙述者病史叙述者

33、患者本人患者本人 可靠程度可靠程度 可靠可靠40现在学习的是第40页，共52页 病史病史 主诉主诉 反复上腹疼痛反复上腹疼痛2年，加重年，加重2天天。现病史现病史 2年前开始反复于劳累、饥饿或紧张时年前开始反复于劳累、饥饿或紧张时出现上腹部疼痛，为烧灼样，每次持续约出现上腹部疼痛，为烧灼样，每次持续约10余天，以余天，以夜间明显，伴反酸、嗳气、腹胀、乏力、纳差，进食夜间明显，伴反酸、嗳气、腹胀、乏力、纳差，进食或休息后可稍缓解，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，或休息后可稍缓解，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，未引起重视。未引起重视。1年前上述症状仍明显，就诊于遵义年前上述症状仍明显，就诊于遵义医学院，

34、行胃镜检查提示医学院，行胃镜检查提示41现在学习的是第41页，共52页 “十二指肠溃疡十二指肠溃疡”，服用，服用“泮托拉唑泮托拉唑 1次次1颗颗 1天天1次，果胶次，果胶铋铋 1次次1颗颗 1天天1次次”治疗约治疗约2月后上述症状明显好转，发作次月后上述症状明显好转，发作次数明显减少。近来由于劳累及工作压力大，数明显减少。近来由于劳累及工作压力大，2天前再次出现上天前再次出现上腹疼痛，疼痛性质同前，但呈持续性，且较剧烈，伴黑稀便腹疼痛，疼痛性质同前，但呈持续性，且较剧烈，伴黑稀便，每天约，每天约23次，每次量约次，每次量约2030g，无头昏、心悸、大汗等，无头昏、心悸、大汗等，进食、休息及自服

35、，进食、休息及自服“果胶铋果胶铋1片片/次次 1次次/天天”治疗无好转，今治疗无好转，今为进一步诊治就诊我院。门诊以为进一步诊治就诊我院。门诊以“消化性溃疡、上消化道出血消化性溃疡、上消化道出血”收入我科。病来无腹泻、发热、里急后重，无厌油、尿黄等收入我科。病来无腹泻、发热、里急后重，无厌油、尿黄等，精神、睡眠尚可，小便无异常，体重无明显减轻，精神、睡眠尚可，小便无异常，体重无明显减轻。42现在学习的是第42页，共52页 既往史既往史 既往体健，否认既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核肝炎、伤寒、结核”等传染病史，等传染病史，无食物过敏史，有无食物过敏史，有“头孢头孢”过敏史，无外伤手术史，无输血

36、史，预过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。防接种史不详。系统回顾：系统回顾：呼吸系统呼吸系统 无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无发无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无发热及盗汗等热及盗汗等 。循环系统循环系统 无心悸、胸闷及心前区疼痛，无水肿等。无心悸、胸闷及心前区疼痛，无水肿等。43现在学习的是第43页，共52页 消化系统消化系统 详见现病史。详见现病史。泌尿系统泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛及血尿，无排尿难等。无尿频、尿急、尿痛及血尿，无排尿难等。造血系统造血系统 无皮肤苍白、头昏眼花，无皮。肤出点等。无皮肤苍白、头昏眼花，无皮。肤出点等。内分泌系统及代谢内分泌系统及代

37、谢 无多饮、多尿、食欲异常，无怕热无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷等。、多汗、怕冷等。44现在学习的是第44页，共52页 神经精神系统神经精神系统 无头痛、记忆力减退，无意无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常等。识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常等。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 无肢体疼痛、痉挛、瘫痪无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿等。等，无关节红肿等。个人史个人史 出生生长于原籍，未到过其他流出生生长于原籍，未到过其他流行病区，行病区，1414年前来遵义工作并在遵义定居，无年前来遵义工作并在遵义定居，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史烟酒嗜好，无毒物及

38、放射线接触史，无冶游史。45现在学习的是第45页，共52页 婚姻史婚姻史 2828岁结婚，配偶体健，夫妻感情好。岁结婚，配偶体健，夫妻感情好。3 34 4天天 月经及生育史月经及生育史 1616天天 -2014-2014年年0303月月0202日日,28 28 3030天天月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。G1P1G1P1，足月顺产，足月顺产,无巨大儿分娩史。无巨大儿分娩史。家族史家族史 家庭成员均体健，否认家庭成员均体健，否认“高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、肿瘤肿瘤”等遗传倾向性病史及遗传性疾病家族史，无类等遗传倾向性病史及遗传性疾

39、病家族史，无类似病史。似病史。46现在学习的是第46页，共52页47 体体 格格 检检 查查 体温体温 36.5 脉搏脉搏 82次次/分分 呼吸呼吸 16次次/分分 血压血压 110/70mmHg 一般状况一般状况发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查体合发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查体合作。作。淋巴结淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。头部及其器官头部及其器官 头颅头颅大小、形态无异常，无压痛及肿

40、块。发黑、量中、有光泽。大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。眼眼眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约4mm，对光反射灵敏，集合反射存在。，对光反射灵敏，集合反射存在。现在学习的是第47页，共52页48 耳听力无异常，外耳道无

41、分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵耳听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。扯痛。鼻无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，鼻无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。口腔唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无口腔唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。震颤

42、及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。咽无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。咽无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。颈部两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲颈部两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。状腺不大。现在学习的是第48页，共52页49 胸部胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或胸部胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。肺部肺部 视诊呼吸运动双侧对称，胸

43、式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。视诊呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。触诊胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。触诊胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6 6肋间、腋中线第肋间、腋中线第8 8肋肋间、肩胛下角线第间、肩胛下角线第1010肋间，左侧腋中线第肋间，左侧腋中线第8 8肋间、肩胛下角线第肋间、肩胛下角线第1010肋间，两侧肺下肋间，两侧肺下界移动度均为界移动度均为7.0cm7.0cm。听诊双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底

44、未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语听诊双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。音共振无增强及减弱，两侧对称。现在学习的是第49页，共52页50 心脏心脏 视诊心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第视诊心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内1.0 cm处，范围直径约处，范围直径约 2.0 cm。心前区其他部位未见异常搏动。心前区其他部位未见异常搏动。触诊心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤，触诊心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤，无心包摩擦感。无心包摩擦感。叩诊叩诊 心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示：心脏相对

45、浊音界在正常范围，如下图所示：右侧（右侧（cm）肋间肋间 左侧左侧（cm）未超过未超过 3.0 胸骨胸骨 4.0 右缘右缘 5.5 8.0 注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线9.0cm现在学习的是第50页，共52页51 听诊心率听诊心率82次次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管脉率血管脉率82次次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏

46、动征阴性。击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。腹部腹部 视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃视诊对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。触诊腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点触诊腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。现在学习的是第51页，共52页52 肝脏未触及。肝脏未触及。胆囊未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性。征阴性。

47、脾脏未触及。脾脏未触及。叩诊肝肺相对浊音界于右锁骨中线第叩诊肝肺相对浊音界于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音听诊肠鸣音4次次/分，无增强及减弱，未闻及血管杂音。分，无增强及减弱，未闻及血管杂音。肛门及直肠未查。肛门及直肠未查。外生殖器未检查。外生殖器未检查。脊柱及四肢脊柱及四肢 脊柱无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩痛，活动自如。脊柱无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩痛，活动自如。四肢无畸形、杵状指（趾）及匙状甲，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛，四肢无畸形、杵状指（趾）及匙状甲，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛，活动不受限，肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿，浮活动不受限，肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿，浮髌试验阴性，拉塞格征阴性。髌试验阴性，拉塞格征阴性。现在学习的是第52页，共52页