深静脉血栓讲稿.ppt
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1、关于深静脉血栓第一页,讲稿共三十八页哦深静脉血栓深静脉血栓 第二页,讲稿共三十八页哦 深静脉血栓形成的诊断和治疗指深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第南(第2 2版)版)导管相关性血栓导管相关性血栓第三页,讲稿共三十八页哦深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第(第2 2版)版)中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组(20122012年年)第四页,讲稿共三十八页哦5概述概述深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT常导致PE
2、和血栓后综合征(PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。第五页,讲稿共三十八页哦第六页,讲稿共三十八页哦7一、病因和危险因素一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。第七页,讲稿共三十八页哦8深静脉血栓形成的危险因素第八页,讲稿共三十八页哦9二、临床表现二、临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Hom
3、ans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。第九页,讲稿共三十八页哦10二、临床表现二、临床表现严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静静及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克和静脉性
4、坏疽。第十页,讲稿共三十八页哦11二、临床表现二、临床表现静脉血栓一量脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率20%50%。第十一页,讲稿共三十八页哦第十二页,讲稿共三十八页哦三、诊断三、诊断 DVTDVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。以证实。(一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DV
5、T的灵敏度较高(99%),500ug/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。(2013“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识)第十三页,讲稿共三十八页哦三、诊断三、诊断 2.多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患者DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可能排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。第十四页,讲稿共三十八页哦三、诊断 下肢深静脉血栓形成(下
6、肢深静脉血栓形成(DVTDVT)诊断的临床特征评分)诊断的临床特征评分 部分为各项之和。临床可能性评价:0为低度;1-2分为中度;3分为高度;若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。第十五页,讲稿共三十八页哦三、诊断三、诊断 3.螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。5.静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。第十六页,讲稿共三十八页哦三、诊断三、诊断 (二)临床可能性评估和诊断流程 D
7、VT的临应可能性评估参考Wells临床评分,DVT诊断流程见下图第十七页,讲稿共三十八页哦四、治疗四、治疗(一)早期治疗 1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接IIa因子抑制剂、Xa因子抑制剂等。第十八页,讲稿共三十八页哦四、治疗四、治疗 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100U/Kg静脉推注,之后以1020UKg-1h-1静脉泵入,以后每46小时根据活化部
8、分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT),在使用的第36天复查血小板计数;HIT诊断一旦成立,应停用普通肝素。第十九页,讲稿共三十八页哦四、治疗四、治疗 (2)低分子肝素:出血性副作用少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药,每次100U/Kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。(3)直接IIa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。(4)间接Xa因子抑制剂(如磺
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