附件2 申请书式样.doc

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1、附件2 申请书式样消毒产品生产企业卫生许可证变更申请表 申请类别: 申报单位: 填报日期： 北海市卫生和计划生育委员会制填表说明1、 本表适用于已取得北海市卫生计生行政部门审批的消毒剂和消毒器械、卫生用品卫生许可证后需变更卫生许可事项的申请；2、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理；3、 单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址应与工商部门核准的一致；4、 生产方式栏目按实际情况选择填写生产、分装；生产项目栏目按实际情况选择填写卫生用品、消毒剂、消毒器械；生产类别栏目按照消毒产品生产类别分类目录选择填写，不得注明具体产品的名称；5、 从业人数指直

2、接从事所申报产品生产经营活动的本单位人员；6、 申请表各项内容应填写完整、清楚，有合理缺项的请在该栏目内填写“无”。未尽事宜在“其他需要说明的事项”栏陈述（已获批准的事项申请延续行政许可时，请在此栏说明现配方、生产工艺及生产地址与原申报资料是否一致）；7、 申请表请用打印机打印或用钢笔、签字笔填写，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴；8、 所附文字资料请用A4规格纸打印，逐页加盖公章， 没有公章时，请在“其它需要说明的事项”一栏说明原因，并由拟定的法定代表人亲自到市卫生计生委办证窗口逐页签字、按指印；9、 本表及所附资料均需一式一份。申请表及申报须知可从北海市卫生监督所网站(http:/ 位 名 称注册地址生产地址法定代表人生产方式生产项目生 产 类 别联 系 人手 机 号单位电话传 真 号电 子 邮 箱机构代码化 验 室检验员数职 工 总 数从业人数卫生许可证号到期日期变更理由及变更事项：申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日