医学培训 执业医师 儿科讲稿.doc

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1、 第一节 绪论（0-1分） 年龄分期和各期特点 一、胎儿期: 1. 时间：受孕8周后（胚胎）到出生前为胎儿。 2. 特点：胎儿期是没有肺循环的。2、 围生期 1. 时间：怀孕满7个月（孕28周）到出生后7天这段时间为围生期。 2. 特点：小儿的发病率，死亡率是最高的。3、 新生儿期 1. 时间：自胎儿娩出脐带结扎至生后28天的时期。 2. 特点：这段时间小儿的发病率，死亡率也第二高，仅次于围生期。 四、婴儿期 1. 时间：0-1岁（要妈妈抱着的这段时期） 2. 特点：这个时期是小儿生长发育第一次高峰。（长得最快的） 五、幼儿期 1. 时间：1-3岁。 2. 特点：快上幼儿园了，会跑会跳，这个时

2、候容易发生意外。 断奶后辅食添加不好，最容易营养不良。 六、学龄前期： 1. 时间：自3周岁至67岁入小学前为学龄前期。 2. 特点：智力发育非常快。 意外仍然多，但疾病少见。七、学龄期: 1. 时间：自入小学始（67）至青春期前为学龄期； 2. 特点：智力发育逐渐成熟，是学习的重要的时期。发病率较低。八、青春期： 1. 女童12-18岁，男童14-20岁 。 2. 特点：这是体格发育的第二个高峰。这个时期形成第二性征。总结：死亡率最高的是围生期，其次是新生儿期；最容易发生意外的是幼儿期； 体格发育（身高）第一个高峰是婴儿期；第二个高峰是青春期，同时形成第二性征； 智力发育的最关键时期是学龄前

3、期；其次是学龄期。第二节：小儿生长发育的规律（1分）一、生长的发育规律 人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其的量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。（一）生长发育是连续的，有阶段性的过程 生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度 不同。例如，体重和身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长

4、速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。 （二）各系统器官生长发育不平衡： 神经系统发育-先快后慢； 生殖系统发育较晚先慢后快； 体格发育-快慢快。（三）生长发育的一般规律： 为由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面） 由近到远（先胳膊动） 由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。 二、体格生长的常用指标 体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来指示。一般常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。（一）体重 体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最

5、易波动。 考点：1.体重易于准确测量，是反映儿童与近期营养状况的指标。 2.生理性体重下降：体重下降不超过9%，其它状况良好。无需处理。体重下降超过10%或体重 下降超过10天未恢复，那就要处理。 3.体重计算首先记住：出生时体重3kg，三个月体重6kg，1岁时体重9kg，2岁时体重12kg；（出生、3月、1岁为369）每季度每月：新生儿出生后前3个月每月增长700800g46个月每月增长500600g612个月每月增长300400g 计算方法：80或40都不利于健康。2. 脂类：为脂肪（甘油三酯）和类脂，是机体的第二供能营养素。脂肪供能占总能量的百分比（AI）：6 个月以下占婴儿总能量的45

6、50，6个月2岁以下为3540,27岁以下为3035 7岁以上为2530。3 蛋白质：除需要有与成人相同的 8种必需氨基酸外，组氨酸是婴儿所需的必需氨基酸；胱氨酸、酪氨酸、 精氨酸、牛磺酸对早产儿可能也必需。蛋白质氨基酸的模式与人体蛋白质氨基酸模式接近的食 物，生物利用率就高，称为优质蛋白质。优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质。蛋白质主 要功能是构成机体组织和器官的重要成分，次要功能是供能，占总能量的8 15。 总结：能量：糖类、脂类和蛋白质，每克供能量分别为4kcal，9kcal，4kcal。1kcal=4.184KJ 三大营养物质按功能计算蛋白质、脂类和糖类之间的比例为15%、35%、5

7、0%（3个5）微量营养素：1矿物质：常量元素：在矿物质中，人体含量大于体重的 0.01%的各种元素称为常量元素，如钙、钠、 磷、钾等。微量元素：在体内含量很低，含量绝大多数小于人体重的 0.01%，需通过食物摄 入具有十分重要的生理功能，如碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁、镁等，其中铁、碘、锌 缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏病。必需微量元素是酶、维生素必需的活性因子；构 成或参与激素的作用；参与核酸代谢。 2 维生素：维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，在体内含量极微，但在机体的代谢、 生长发育等过程中起重要作用。一般不能在体内合成（维生素 D、部分 B属及K例外）或合 成量太

8、少，必须由食物供给。分为脂溶性和水溶性两大类。对儿童来说维生素A、D、C、B1 是容易缺乏的维生素。（水溶性的为维生素B和C，其它都是脂溶性的）（三）水的需要（记住推算方法）儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为150ml/（kg.d），以后每3岁减少约25ml/（kg.d）。年龄越小，需水量越大，混合膳食约100kcal产生水12ml，婴儿期平均需要量为150ml（kg.d），以后按每3岁减少25ml（kg.d）推算，12岁后及成人约为50ml（kg.d）。 二、婴儿喂养（一）母乳喂养人乳是满足婴儿生理和心理发育的天然最好食

9、物，对婴儿的健康生长发育有不可替代作用。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量、液体量。优点：1.营养丰富，易吸收： （1）蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收。 （2）含不饱和脂肪酸的脂肪较多 牛乳里饱和脂肪酸多 （3）乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长 牛乳里甲型乳糖多，引生成大肠杆菌 （4）矿物质含量虽与牛乳相同，但其吸收率却高于牛乳5倍，但是人乳里维生素K和D较少，所 以小儿出生后都打一针VK来预防。 2.初乳：一般指产后4天内的乳汁，对新生儿生长发育和抗感染十分重要 3.断奶 一般于1岁左右可完全断奶，最长不超过2岁。（二

10、）人工喂养 1.牛奶制品（1）全脂奶粉 按重量1：8或按重量1：4加开水调成，其成分和鲜奶差不多。 婴儿配方奶粉的摄入量估计： 1g的配方奶粉供能约为5kcal 1ml的配方奶供能约为1kcal（2）其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉；（3）甜炼乳、麦乳精 由于含糖量太高不宜作为婴儿主食。2. 奶量计算法（重要） 方法：默认1ml的配方奶供能约为1kcal； 因为：婴儿每日每千克需能量100kcal/kg 那么：按牛奶带来的能量估计：每日婴儿所需的牛奶总量=体重100ml 因为：婴儿每日需水分l50ml/kg，之前摄入的100ml牛奶既补充了能量也补充了水分； 所以：每千克还需要50ml的水

11、分 最后：额外的补充水分的公式就为：体重150 - 体重100=50 x体重 （三）过度期食物添加月龄：添加辅食13个月：汁状食物：菜汤、水果汁46个月：泥状食物：米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥79 个月：末状食物：粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥，肉朱、饼干1012个月：碎状食物：粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉等总结成一句话：支离破碎（汁泥末碎）三、维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏使钙磷代谢紊乱。（一）病因1.维生素D摄入不足 母乳中含有的维生素D较少2.日光照射不足（题干里出如现在冬季，就说明这个问题）3.维生素D的需要量增加4.食物中钙、磷含量过低或

12、比例不当5.疾病和药物的影响（二）临床表现 临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期统称为活动期。1.初期：（早期）主要表现为神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与季节无关）出现枕秃（烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕）2.活动期（激期）这一期的主表现为骨骼改变。1岁以前出现：（1）最典型的为颅骨软化 出现最早多，见于3-6个月婴儿； （2）方颅 由于骨样组织增生所致 多见于7-8个月以上小儿； （3）手、足镯：出现在方颅之后，6个月以上的小儿。 1岁以后出现：（4）前囟增大及闭合延迟 正常前囟闭合1-1.5岁 （5）出牙延迟 （6）胸廓畸形多发生于l岁左右小儿，表现为肋

13、骨串珠、肋膈沟（赫氏沟）、 鸡胸或漏斗胸。 （7）下肢畸形：见于l岁左右站立行走后小儿，如“o”形腿或“X”形腿 （8）血生化和X线表现 血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线表现干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。3.恢复期4.后遗症期 （三）诊断和鉴别诊断 血清25-（0H）D3（正常l080ugL）1,25-（OH）2D3（正常0.030.06ugL）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标，记住这两个指标。（四）治疗和预防1.预防 （1）胎儿期 多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物（2）新生儿期 足月儿生后2周开始补充维

14、生素D 400IU/日，一直到2岁； 早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/日，3个月后改预防量。2.治疗：维生素D制剂口服法：每日给维生素D 0.20.4万IU，连服24周后改为预防量。四、维生素D缺乏性手足搐搦症（一）病因和发病机制 1.甲状旁腺反应迟钝 是主要因素。甲状旁腺的作用是调节钙磷代谢。 2.PH值：PH值高时钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒补纠正后，离 子钙就会降低，引起抽搐。（二）临床表现 典型发作 血清钙低于1.75mmol/l时出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦 1.惊厥：题干里有惊厥而无发热，就要想到维生素D缺乏性手足搐搦症 2.

15、手足搐搦 多见于6个月以上的婴幼儿 3.喉痉挛 严重时可发生窒息，甚至死亡。隐匿型 血清钙多在1.75mmol/l-1.88mmol/l 1.面神经征（Chvostek sigh） 2.腓反射 3.陶瑟征（Trousseau征）（“陶腓面”）（三）诊断和鉴别诊断1.临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；2.血清钙低于1.751.88mmolL（77.5mgdl），或离子钙低于1.0mmolL（4mg/d1）（四）治疗 应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂2-3次，直至惊厥停止。五、蛋白质-热能营养不良（一）病因 1.喂养或饮食不当 2

16、.疾病诱发 最常见的是消化系统疾病或畸形。（二）临床表现 1.最先出现的症状：体重不增。 2.接着是体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失。 皮下脂肪减少的顺序：首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。 腹部皮下脂肪层厚度时判断营养不良程度的重要指标之一。 分度的记忆：只记中度：腹部皮褶厚度0.4cm以下；皮肤弹性差、松弛；萎靡或烦躁不安。 严重就是重度，稍好就是轻度。分度表I度（轻）II度（中）III度（重）体重低于正常均值15%-20%25%-40%40%以上腹部皮褶厚度0.8-0.4cm0.4cm以下消失肤张力基本正常弹性差、松弛肌肉萎缩，肌张力低下精神状态稍不活泼萎靡或烦躁不安呆滞

17、，反应低下抑制与烦躁交替（三）并发症1.营养性贫血 最多见为营养性缺铁性贫血。2.各种维生素缺乏 常见者为维生素A缺乏。表现为哭而少泪，眼结膜有毕脱斑。3.感染 因为非特异性及特异性免疫功能均低下4.自发性低血糖 常发生于清晨，如一小儿清晨突然出然面色苍白，昏迷等。常发生呼吸麻痹，最危险。（4） 治疗 营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。 1处理危及生命的并发症； 2祛除病因；3调整饮食：不能操之过急。轻度营养不良可从每日 250330kJ/kg（6080kcal/kg）开始； 中、重度从每日 165230kJ/kg（4055kcal/kg）开始

18、，逐步少量增加； 过早给予高蛋白食物可引起腹胀和肝肿大。4促进消化：予各种消化酶以助消化，补充缺乏的维生素和微量元素，可肌注苯丙酸诺龙（雄激素）。 六、单纯性肥胖症（2013新增）（1） 病因单纯性肥胖占肥胖的9597，不伴有明显的内分泌和代谢性疾病。 1能量摄入过多 2活动量过少 活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素；3遗传因素 肥胖有高度的遗传性；4其他 如进食过快，或饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤以及心理异常等因素。（2） 临床表现 1.肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、 56岁和青春期。 2.患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明显肥胖儿童常有疲劳感，

19、用力时气短或腿痛； 肥胖- 换氧不良综合征：严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、 呼吸浅快，故肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、紫绀、红细胞增多、 心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡）。3.体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀；4.因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足；5.男性肥胖儿阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良；6.肥胖小儿性发育较早，最终身高常低于正常小儿。故常有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独等。（3） 诊断与鉴别诊断 1.诊断：超重：儿体重为同性别、同身高参照人群均值 1019； 肥胖症：超过同性别、同身高参照人群均值

20、20以上2029者为轻度肥胖；3049 者为中度肥胖；超过 50者为重度肥胖。 BMI值在P85P95为超重，超过P95为肥胖。 2.鉴别诊断：1伴肥胖的遗传性疾病 （1）Prader-Willi综合征：呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发 育不良。本病可能与位于15q12的SNRPN基因缺陷有关。 （2）Laurence-Moon-Biedl综合征：周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜色素沉着、多指趾、性功能减 低。 （3）Alstrom综合征：中央型肥胖、视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。 2伴肥胖的内分泌疾病 （1）肥胖生殖无能症（Fr.hlich sy

21、ndrome）：本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏 下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。 （2）其他内分泌疾病：如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的 表现，但均各有其特点，故不难鉴别。（四）治疗与预防 饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施。 1饮食疗法 小儿正处于生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，故多推荐低脂肪、低糖类和高蛋白食谱。 2. 运动疗法 3. 药物治疗 苯丙胺类和马吲哚类等食欲抑制剂以及甲状腺素等增加消耗类药物对儿童均应慎用。 4. 预防：孕妇在妊娠后期要适当减少摄入脂肪类食物，防止胎儿体重

22、增加过重。 第五节：新生儿与新生儿疾病（4分） 一、新生儿的分类方法（一）按胎龄分类： （1）足月儿：指胎龄37周至42周的新生儿。 （2）早产儿：指胎龄37周的新生儿，又称未成熟儿。 （3）过期产儿：指胎龄42周的新生儿。（二）按出生体重分类： 正常出生体重儿：指出生体重为25004000g 小于2500为低出生体重儿； 高于4000为巨大儿。 二、新生儿的特点及护理（一）正常足月儿和早产儿的特点（外观特点和生理特点） 1.外观特点早产儿足月儿皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头 头更大，占且身的1/3头大，占全身的1/4头发细而乱，如绒线头分条清楚耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚

23、软骨发育良好，耳舟成形，直挺乳腺无结节或结节4mm，平匀7mm外生殖器 男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；妇婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂指（趾）甲未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底2.生理特点 （1）呼吸系统 胎儿肺里充满液体，出生后口鼻挤出了1/3,其余的被毛细血管和淋巴管吸收。如果吸收延迟，则出现湿肺。 肺泡表面活性物质可以维持肺张力，妊娠28周时羊水内出现表面活性物质，妊娠35周时羊水内表面活性物质迅速增加。如果缺乏则可导致肺透明膜病和肺不张。 正常成人呼吸频率为16-20次/分。刚出生的

24、婴儿为60-80次/分，1小时后40-50次/分 （2）消化系统婴儿的胃呈水平位，所以吃多了容易溢奶。新生儿生后24小时内排出胎便，34天排完。 （3）泌尿系统 婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水 和溶质，易造成水肿或脱水症状。（4）造血系统 有两个交叉：年龄高低出生时中性粒细胞淋巴细胞出生后6天淋巴细胞中性粒细胞4-6岁中性粒细胞淋巴细胞（5）神经系统 新生儿神经系统发育最快最早。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故,腰椎穿刺应在第四、五腰椎间隙进针。 出生时已具备多种暂时性原始反射。觅食反射吸吮反射握持反射 拥抱反射 （6）体温调节 体温调节很差，容易出现

25、低体温，其原因有：体表面积相对较大、容易散热。体温中枢调节不稳定。棕色脂肪少，产热量少。（7）能量和体液代谢 足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kgd)早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kgd)3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L（二）新生儿的护理1.保暖（1）暖箱湿度：相对湿度50%60%（2）暖箱温度：1kg的婴儿出生10天以内，需要温度35度 （2斤10天需35）1.5kg的婴儿出生10天以内，需要温度34度 （3斤10天需34）2kg的婴儿出生2天以内，需要温度34度（4斤2天需34） （长0.5kg，降一度。）2.喂养 早产儿应以母乳喂养； 吸吮能力差或不会吞咽的早产

26、儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶则减 量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。 母乳缺K、D：新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg，早产儿连用3天，以预防新生儿出血症。 三、新生儿窒息（一）临床表现新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对 生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分（注 意里面没有体温，跟体温没有关系），五项指标每项2分，共10分评分越高，表明窒息 程度越轻。810分无窒息，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。二、治疗1.ABCDE复苏方案A（airway）：尽量吸净呼吸道黏

27、液。B（breathing）：建立呼吸，增加通气C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量D（drug）：药物治疗。E（evaluation）；进行动态评价。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。四、新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症。（一）临床表现1.轻度 出生24小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变，其他方面都正常。2.中度 出生24至72小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡、出现惊厥；3.重度 72小时以上症状最明显，出现昏迷。 （二）诊断 诊断标准如下：有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严

28、重的胎儿宫内窘迫表现； 出生时有重度窒息，指 Apgar评分1分钟3分，并延续至 5分钟时仍5分； 或出生时脐动脉血气 pH7； 出生后不久出现神经系统症状，并持续 24小时以上； 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢 性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上 4条者可确诊。（三）治疗1.支持疗法：供氧、纠正酸中毒2.抗惊厥治疗 新生儿期止惊首选药物：苯巴比妥钠 年长儿首选：地西泮。3.脑水肿治疗 首选甘露醇。 五、新生儿呼吸窘迫综合症（新生儿肺透明膜病）： 新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病是由肺表面活性物质（PS）缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄愈小，发病率愈高。（一）病因与发病机制 对于肺解剖结构尚未完善的早产儿，其胎龄愈小，PS的量也愈低，肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡