工伤保险待遇申请表 - Zhuhai.doc

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1、工伤保险待遇申请表（样表）用人单位（盖章）：XX市XX公司 是否工程项目： 是 否职工姓名张XX身份证号码44XXXXXXXXX4654伤（亡）时间2018.12.31.联系电话12XXXXXXX1联系地址XX市XXX县XX村X号邮政编码57XXX01个人银行账号信息个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）其他 账号银行_中国XX_银行 _XX县_支行（分行） 户名张XX账号62XXXXXXXXXX2324单位名称XX市XX公司经办人姓名李XX经办人电话9XXXXX632联系地址XX市XX大道XX号邮政编码65XXX3单位银行账号信息社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供）其他 账号银行

2、名称_中国XX_银行 _XX_支行（分行） 账户户名XXXX公司银行账号995XXXXXXXXXX1265首次申请经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准或未发现残疾不做劳动能力鉴定非首次申请旧伤复发待遇申请经劳动能力鉴定达到伤残等级评定标准离职待遇申请（享受基本养老保险待遇或死亡情形除外）工亡待遇申请残退后死亡待遇申请其他_伙食补助_其他_职工或其近亲属签名（按指印）： 张XX 20XX年 X月 X 日职工或其近亲属签名（按指印）： 年 月 日待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）个人支付：医疗费用、康复治疗费用、辅助器具费用、市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：其中：医疗保险垫付 X 元，

3、参保所属地 XX 市职工或其近亲属签名（按指印）： 张XX 20XX年 X月 X 日单位支付：医疗费用、康复治疗费用、辅助器具费用、市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：其中：医疗保险垫付 X 元，参保所属地 XX 市用人单位（盖章）： XX市XX公司 职工或其近亲属签名（按指印）： 张XX 2019年1月 18 日 20XX年 X 月 X 日待遇支付方式二（限工亡待遇申请）银行_银行 _支行（分行） 备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户可视情要求公证）户名账号声 明1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的

4、待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。 2.本人了解中华人民共和国社会保险法及相关政策法规关于申领丧一次性工亡补助金和丧葬补助金的规定，代表死亡人员近亲属保证不在本市和外地重复申领丧葬补助金，如有多地重复申领丧葬补助金的行为，本人和其他近亲属愿意承担一切法律责任。3.本人确认所填写内容和提交资料真实、准确、完整、有效；如有不实，愿意承担一切法律责任。工亡职工亲属签名（按指印）：代办人签名：年 月 日 年 月 日 反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证； 2.医疗费用如涉及医疗保险基金垫付，工伤保险基金按规定返还至医疗保险基金。黄色栏为必填项。蓝色栏和绿色栏为选填项，不能都填，只能选其一填写，划账至个人账填写蓝色，划账至公司账户填写绿色栏。