医生培训课件：乳腺癌教学.ppt

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1、乳腺癌,全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤 女性最常见的恶性肿瘤 占每年女性新发癌症总数的21% 到2010年预测每年至少135万的新病例,Parkin DM, ET ALGlobal Cancer Statistics. CA Cancer J Clin.1999; 49;33-64,乳腺癌,病因学: 确切病因仍不清楚 危险因子: 内源性的性激素长期刺激 ，主要为雌激素 -月经初潮早 - 绝经晚 - 未育 家族史 良性不典型增生病史 其他危险因子 - 高脂饮食 - 肥胖 - 长期口服避孕药或接受激素替代治疗,乳腺癌的分类,组织学:90% 腺癌 75% 浸润性导管癌 5 - 10% 浸润性小叶癌

2、 生物学:激素依赖性 - 依赖激素生长 非激素依赖性,正常乳腺和淋巴引流,淋巴结,结构,锁骨上淋巴结,腋窝淋巴结,内乳 淋巴结,乳头,乳晕,衣领骨 (锁骨),胸肌,皮肤,乳头,乳晕,肋骨,小叶,导管,脂肪,组织,乳腺癌临床分期,I 期,II 期,局限性(早期）乳腺癌,局部晚期乳腺癌,转移性乳腺癌,III 期,IV 期,T1a: T 0.5 cm T1b: 0.5 cm T 1 cm T1c: 1 cm T 2 cm,T1 N0 M0,T 2 cm,T1,N0 = 无区域性淋巴结转移,乳腺癌 I期,T2 N0 M0,T 2 cm,T1,N1 =同侧腋窝淋巴结转移，但活动,2 cm T 5 cm,

3、无肿瘤证据,T0,T0 T1,N1 M0,T2,乳腺癌IIA期,T3 N0 M0,2 cm T 5 cm,N1 = 同侧腋窝淋巴结转移，但活动 (p) N1a, N1b,T 5 cm,T2,T2 N1 M0,T3,乳腺癌IIB期,T0 T1 T2 T3,T 5 cm,同侧腋窝淋巴结转移 N1 = 活动 N2 = 与另一个淋巴结或其他组织固定,无原发肿瘤的证据 T 5 cm,T0,T3 N1 M0,T3,T1,T2,T3,N2 M0,乳腺癌 IIIA期,任何 T N3 M0,N3 =转移到同侧内乳淋巴结,无论肿瘤大小，直接浸润到胸壁或皮肤 T4 d = 炎性乳癌,T4 any N M0,T4,乳

4、腺癌 IIIB期,M1 = 远处转移 （包括转移到同侧锁骨上，内脏， 或对侧内乳淋巴结 ）,任何T 任何 N M1,乳腺癌 IV期,乳腺癌的播散,脑,转移,皮肤,对侧乳腺,肺,肝,骨,局部淋巴结,局部浸润或,播散,原发灶,局部浸润,早期发现/筛查,乳房检查,自我检查,医院体检,乳房X线钼靶摄片,治疗目的,期别 目的 早期(I/II期) 治愈 局部晚期癌 (III 期) 降低分期 晚期/转移 (IV 期) 姑息治疗,治疗目标,通过治愈或延缓病变进展来延长生存期 缓解症状 改善生活质量 最大限度地减少治疗所带来的不良反应,治疗方法,期别 方法 I II III IV 手术 P P P 放疗 PP

5、N/P PA 化疗 A A N PA 内分泌治疗 AA PA P - 基础治疗 N - 新辅助治疗 PA- 姑息治疗 A - 辅助治疗,乳腺癌,分期 5 年生存率 (US) 局限性（早期）癌 97% 区域淋巴结转移癌 77% 远处转移癌 22%,Cancer facts 1999,淋巴结受累状态 肿瘤大小 局部-区域播散 远处转移 肿瘤类型 组织学分极 核分级 淋巴管和血管浸润 患者年龄 激素受体状态 增殖指数 肿瘤细胞倍体 原癌基因扩增 组织蛋白酶 D 表达 肿瘤标记物,解剖学指标 组织和细胞学指标 生物学指标,乳腺癌预后的相关因素,手 术根治性和改良根治性乳房切除术,改良根治性乳房 切除术

6、的切口,根治性乳房切 除术的切口,腋窝淋巴结,肿瘤,手 术保乳手术,肿瘤,切口,肿块广泛切除术,四分之一切除术,肿瘤,切口,手 术 腋窝淋巴结清除,第III （腋上）群淋巴结,胸小肌,内乳淋巴结,第II（腋中）群 淋巴结,腋静脉,第I（腋下）群淋巴结,乳腺癌的放疗,姑息性,对局部或远处转移癌的控制,辅助,局部区域性,新辅助,全身治疗: 内分泌治疗和化疗,内分泌制剂,全身治疗,治疗方法,细胞毒药物,辅助治疗,新辅助治疗,姑息治疗,辅助治疗,机理:局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发 目的:减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性,新辅助治疗,目的: 在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积 (减瘤) 其

7、他优点: 为 “无法手术”的患者创造手术机会 杀死微转移肿瘤细胞. 评估肿瘤细胞对化疗药物的反应,I 期乳腺癌的治疗,基础治疗 原发灶的手术切除(乳房切除术或 保乳手术) 术后放疗 辅助治疗 肿瘤大小/ 组织学 直径小于1cm或组织学分化好直径大于1cm或组织学差分化 无需进一步治疗辅助治疗 月经状态,未绝经已绝经(年龄 50 岁) 细胞毒化疗三苯氧胺,II 期乳腺癌辅助治疗的对象,II 期患者 手术 (多为改良根治性乳房切除术)术后放疗 低复发风险高复发风险 T 2 cm and N0T 25 cm N0or T 2 cm N1+ 无需进一步治疗辅助全身治疗 何种形式的辅助治疗？,II 期乳

8、腺癌的辅助治疗种类,辅助治疗 月经状态 未绝经已绝经(年龄50 岁) 化 疗 原发肿瘤激素受体状态,ER+ ER 三苯氧胺 化疗,III期乳腺癌的治疗,基础治疗,新辅助化疗/放疗？,乳房切除术（根治/改良等）+放疗,大剂量放疗,(,已绝经,),辅助治疗,（可行手术）,（无法手术）,（绝经前或进展迅速）,化疗,化疗和/或三苯氧胺,化疗,（ER+）,（ER-）,转移性乳腺癌的治疗,全身化疗和/或内分泌治疗 一线 二线 三线 实验性药物 局部区域性手术/放疗 支持治疗,患者年龄: 大于 50 岁 腋窝淋巴结:未受累 肿瘤大小: 小 ( 1 cm) 肿瘤局部扩散:无 组织学检查:肿瘤细胞分化良好 (I

9、 级) 细胞学研究:核轻度不典型 (I 级) 雌激素 孕激素 原癌基因扩增:无,受体: 阳性 (ER + 和 PR +),原发性乳腺癌的良性预后因子,患者年龄: 3540 岁 腋窝淋巴结:受累 肿瘤大小: 大 (5 cm) 肿瘤局部播散:有 组织学检查:肿瘤细胞低分化 (III 级) 细胞学研究:核重度不典型 (III 级) 雌激素 孕激素 原癌基因扩增:有,受体: 阴性 (ER 和PR ),原发性乳腺癌的不良预后因素,淋巴结阳性数 0 1 2-3 4-5 6-10 11-15 16-20 21 或更多,Adapted from Wilson RE et al, 1994,生存率百分比,100

10、 40 20,12345,时间（年）,60,80,0,乳腺癌生存率与淋巴结阳性数关系,0 期 I 期 IIA 期 IIB 期 IIIA 期 IIIB 期 IV 期,生存率百分比,100 80 60 40 20 0,123456,时间（年）,乳腺癌生存率与分期的关系,化疗,化疗的目的是根除肿瘤细胞 细胞毒药物的联合应用较单药更有效 内分泌治疗和化疗的联合,乳腺癌有效药物,单药有效率超过50%的药物 紫杉醇 多西紫杉醇 阿霉素 表阿霉素 诺唯本,化疗:常用的方案,药物 缩写 环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 CMF 环磷酰胺，多柔比星 (阿霉素）, 5-氟尿嘧啶 CAF 环磷酰胺，表柔比星, 5-

11、氟尿嘧啶 CEF 环磷酰胺，甲氨蝶呤, 5-氟尿嘧啶, 长春新碱，强的松 CMFVP 多柔比星，环磷酰胺 AC 多柔比星，环磷酰胺, 紫杉醇 AC-T 表柔比星，环磷酰胺EC 表柔比星，环磷酰胺, 泰素 EC-T,化疗方案和疗程的完善,序贯用药 用药间期 巩固治疗,剂量强度的增加,增加剂量强度 剂量提高: 治疗间歇期不变，增加每次用药剂量 用药密度增加:每次用药剂量不变而缩短用药间歇时间 提高耐受性 运用耐受性好的药物，以增加剂量强度 运用支持疗法减少骨髓抑制等副作用,早期乳腺癌: 局域性治疗手术,治疗选择 (通常行乳癌改良性根治术 或保乳手术) 改良性乳癌根治术后局部复发率 5% 腋淋巴结阴

12、性 患者(I 期) 25%腋淋巴结阳性 (II 期) 对于肿瘤 2 cm患者的5年生存率 (SEER) 淋巴结阴性96.3% 13个 淋巴结阳性87.4% 4+ 个淋巴结阳性66% (不管肿瘤大小生存率较低) 可通过手术清扫腋淋巴结, 分期和评估复发的风险,早期乳腺癌全身辅助治疗的合理性,复发风险高的可手术乳腺癌是全身性疾病，局域性治疗不可控制 仅当远处转移得以控制，治疗效果才可进一步提高 全身辅助治疗的目的是根除局域治疗不能控制的全身性微转移 可减少肿瘤复发率 ，提高生存期,乳腺癌辅助治疗,阳性,1998 综述性分析 辅助治疗对死亡率的影响,三苯氧胺化疗联合 50 ER+25%10%35%

13、ER-0%20%-,基于复发风险的化疗选择,低危: CMF 中危: CMF vs AC FEC 高危: 淋巴结阳性 A(E)CT FEC BMT,以蒽环类为基础的化疗方案疗效较高,风险减少 复发死亡 蒽环类 Vs 非蒽环类 12 (4) %11 (5) %,CALGB 9344 ASCO 98 #390a,AC (剂量强度)+/-泰素的国际协作组研究,淋巴结阳性患者,AC (60/600),AC (90/600),患者继续服用三苯氧胺5年,AC (75/600),(泰素175 mg),观察,18月评估DFS和OS 不同剂量蒽环类药物未导致 DFS 或 OS差异 复发、死亡风险: 复发风险减少

14、22%, 死亡风险 26%,国际协作组研究：初步结果,Henderson et al: ASCO 98,*T: 泰素,AC,AC T,p 值,DFS,86%,90%,P=0.0077,OS,95%,97%,P=0.0390,DFS: 无瘤生存率,OS=总生存率,观察52月 不同剂量蒽环类药物未导致 DFS 或 OS差异 ER-患者中AC+T方案较AC有轻微的生存率优势 但总体生存率两组患者差别无统计学意义 (p= 0.0746),Henderson et al: ASCO 98,*T: 泰素,国际协作组研究：52月随访结果,加用紫杉醇类药物的辅助治疗对死亡、复发风险的减少,复发 死亡 + 泰素

15、13 % 14 % 绝对获益 3- 4% 1-2% (Lancet 关于蒽环类药物的meta-分析报道了相似的结果）,中位随访52月,目前已有4 年的随访结果 结果显示和常规AC方案相比，患者未获益于: AC+泰素 8 疗程vs 4 疗程 两种化疗序贯应用 另一组III期临床研究 NSAPB-28已公布结果,国际协作组研究：最新结果,NSABP- 28,AC +/-泰素的临床研究,淋巴结 +, n=3060 随访34月,AC (60/600),泰素 (225 mg),观察,患者继续服用5年三苯氧胺,NSABP- 28,AC +/- 泰素的临床研究,84%患者接受了三苯氧胺治疗 患者的淋巴结转移

16、情况:(%) 1-3 淋巴结- 70% 4-9 淋巴结-26% 10+ 淋巴结- 4 % 毒性: 15% 感觉神经, 7% 运动神经, 12% athralgia AC-T 组有5例患者发生白血病,NSABP- 28,AC +/- 泰素临床研究结果,两组患者DFS= 81% AC-T和 AC组OS分别为 90%和92% 两组复发、死亡率无差别, 根据 ER状态分层两组亦无差别 患者可能因服用三苯氧胺获益,NSABP- 28 与CALGB 9344的比较,NSABP- 28 泰素225mg (剂量强度 75%= 169 mg/m2) 70% 1-3 淋巴结阳性 51% 50 岁 84%患者服用三

17、苯氧胺,CALGB 9344 泰素 175 mg 46% 1-3 淋巴结阳性 65% 患者服用三苯氧胺,AC T研究存在的问题,CALGB 9344和 NSABP 28 ER/PgR + 患者未因应用泰素获益 毒性 Premeds 神经毒性 疗程延长（8疗程）和应用泰素制剂导致疗效差异的关系? 放疗因化疗的延长而延迟,美国正在进行的紫杉醇类药物用于原发性乳腺癌的研究,用哪一种紫杉醇类药物? 泰索帝的疗效是否优于泰素? 疗程? 序贯用药 vs 同步用药 每周一次 vs 每三周一次 和Herceptin联合用药的价值? 需要开展临床研究: 比较AC T 、 ET及CEF方案疗效,问题,乳腺癌的分期? 各期乳腺癌的主要治疗方法? 哪些患者需要进行化疗?,