日置市要介護認定情報提供制度運営要綱.doc

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1、別記様式（第条関係）(表)要介護認定情報提供申請書平成年月日日置市長様私、下記介護保険被保険者係要介護認定等関資料提供、申請。、資料提供受際、裏面記載遵守事項守、私責任資料適正管理約。申請者氏名本人関係 本人 親族 居宅介護支援事業者 介護保険施設 他施設事業者施設名称住所（所 在 地 ）電 話 番 号被保険者氏 名被保険者番号生 年 月 日年月日性別男女住所電 話 番 号提供資料認定調査票（現況調査票基本調査票）認定調査票（特記事項） 主治医意見書（年月認定資料分）【本人同意欄】私、上記申請者下記者証、日置市保有私上記資料、申請者提供同意。私契約締結居宅介護支援事業者介護保険施設私契約締結予

2、定居宅介護支援事業者介護保険施設私親族（）他施設（）本人署名代筆者名（）（裏）遵守事項私、提供受資料係被保険者（以下本人。）情報（以下本人情報。）又本人親族情報（以下親族情報。）本人介護計画作成以外目的使用。私、本人情報本人文書同意得本人以外者知、若提供、又親族情報本人親族文書同意得当該親族以外者知、若提供。私、私従業者又従業者者、上記及掲事項遵守必要措置講。私、本人同意得、提供受資料介護計画作成以外目的複写又複製。私、提供受資料厳重管理、紛失、破損適正保管努、提供受資料紛失又破損場合、直本人連絡、指示従善処。私、本人居宅介護支援又施設提供係契約終了場合他提供受資料所持必要、速当該資料（複写又複製含。）本人提出又責任持廃棄。私、本人又日置市提供資料提示又提出若返還求、速応。（注）上記遵守事項違反場合、後資料提供受。