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1、留守儿童家庭教育调查问卷1、你的年级:( )一/二年级 （ ）三/四年级 （ ）五/六年级 （）初中2、你的父母有有无外出打工，他们多久回来一次 一个月（ ） 半年（）一年（）一年以上（）、父母外出打工，对你的学习生活有什么影响？起好作用（ ） 没多大影响（ ） 起坏作用（ ） 坏作用体现在 缺乏监督（） 因思念父母导致精力分散（ ） 其他_4、你通常多久与父母联系一次？A一周一次 B一月一次 C不定时的经常联系 D很少联系5、父母与你联系通常比较关心的内容是：A日常生活 B学习情况 C为人处世心理健康状况 D其他5、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有 6、监护人的文化水平：没上过学（ ）

2、小学（ ）初中（ ）高中（ ） 大学及以上（ ）7、监护人会关心辅导你的学习吗？ A会并能全面辅导 B会但只能辅导一部分 C会关心但没能力辅导 D完全不关心8、监护人主动与老师联系情况： A经常联系 B有时联系 C不联系 9、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度： A坚决反对 B放任自流 C包容支持10、你对你的学习状况满意吗？ A非常满意 B比较满意 C不太满意 D很不满意11、和别人产生矛盾你通常怎么解决？A吵架 B闷不吭声 C找父母诉苦 D以某种形式发泄 12、通常你遇到问题会怎么解决？A求助老师 B求助同学 C求助亲戚 D自己解决13、学校有没有举办过家庭教育知识培训？ A有 B没有

3、 C不清楚14、你的不良道德行为习惯主要有： A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为_ 15、你的不良生活行为习惯主要是： A懒散 B不讲卫生 C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋 其他 二、学校教育 16学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ 有 没有 17老师做家访的情况： A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有 18学校开家长会的情况： A每学期12次 B每年1次 C不清楚 19、学校有没有留守儿童心理疏导老师 有 没有 20学校对留守儿童教育管理的对策有_ 是否有留守儿童花名册： 有 没有21如果学校或者社会对你提供帮助你希望A务工家长多关爱或能定期前往与父母生活 B学校或老师定期开展谈心活动C经济支持 D其他_