小学生视力情况调查问卷.doc

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1、小学生视力情况调查问卷学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网.。这些都将影响到学生的视力。除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况， 谢谢您对此次调查的支持!1. 您的年级： （ ）A一年级 B二年级 C三年级 D四年级 E五年级2. 您的性别：( )A男 B女3. 您现在的视力情况是 ( )A不近视 B需佩带0-100度眼镜 C需佩带100-200度眼镜 D需佩带200度以上4. 您的父母近视吗？( ) A都不近视 B爸爸近视 C妈妈近视 D爸妈都近视5. 您刚入学时近视吗？ ( )A近视 B不近视6. 您现在在班级里的座位在什么

2、位置？ ( )A前排 B中排 C后排7. 您平均每天看书写字的总时间是（大概估计下即可） ( )A 0小时 B 0-1小时 C 1-2小时 D 2-3小时 E 3小时以上8. 您平均每天使用电脑的时间大概是：（只需大概估计一下即可）( )A 0小时 B 0-1小时 C 1-2小时 D 2小时以上9.您看书时，通常多长时间休息一次？( )A 半小时内 B 一小时内 C 二 小时内 D 不到眼睛疼的不行了就不休息10. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些？ 多选题 ( ) A看书写字姿势不正确 B长时间看电视或用电脑C长时间看书 D先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生11.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？( )A不会 B有点 C非常