中山市养老服务机构自查报告.doc

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表4中山市养老服务机构自查报告 填表时间： 年 月 日基本情况机构名称法定代表人地址邮政编码电话联系人统一社会信用代码核定床位数服务对象人员总数自查情况自查时间自查方式参与人数参与比例自查内容1、是否存在虚假广告宣传是 否2、是否按照协议提供服务是 否3、是否维护老人合法权益是 否4、是否出现食品、消防、卫生等其他重大事故是 否5、入住人员（或家属）对机构的评价满意 基本满意 不满意满意率 % 存在的问题自查自评满意 基本满意 不满意 满意率 %调查人员1职务调查人员2职务被调查人员签名 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9 、 10、 声明：本机构承诺以上所提供资料属实，如有不实，愿承担相关法律责任。经办人（签名）： 法定代表人（签名）： （单位盖章） 年 月 日备注：1、本机构满意度调查需提供问卷调查凭证，原则上要求取样100%。） 2、本表一式四份。市民政局、镇（区）社会事务局（农业农村社会事务局）、市养老服务指导中心、申请机构各一份。 中山市民政局编制