长期护理保险评估量表（自评）.doc

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1、长期护理保险评估量表（自评）申请人姓名： 代理人姓名及关系： 人员身份： 在职退休居民病情描述及诊断： 项目选项评估标准1、进食（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）较大和完全依赖需部分帮助（夹菜、盛饭）全面自理2、穿衣（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）依赖需一半帮助自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）3、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿偶尔失禁能控制4、控制大便昏迷或失禁偶尔失禁能控制5、如厕(包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水)依赖需部分帮助自理6、行走不能走在轮椅上独立行动需1人帮助（体力或语言督导）独自步行（可用辅助器具）7、洗澡依赖自理8、梳洗修饰(指洗脸、

2、刷牙、梳头、刮脸等)依赖自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）9、床椅转移完全依赖别人需大量帮助（2人），能坐需小量帮助（1人），或监护自理10、上下楼梯不能需帮助自理合计 2 长期护理保险评估量表经办机构（公章）：初步测评人员签名：初步评估时间: 年 月 日患者姓名个人编号人员身份在职退休居民病情描述及诊断项目评估标准分值标准评分初步测评得分复核测评得分1、进食较大和完全依赖0需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理102、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）103、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次24小时；1次周）5能控制104、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每

3、周1次5能控制105、如厕依赖0需部分帮助5自理106、行走不能走0在轮椅上独立行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）157、洗澡依赖0自理58、梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）59、床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护10自理1510、上下楼梯不能0需帮助5自理10合计100经办复核意见同意不同意经办复核时间评估人员签名注：1.此量表满分为100分。总分低于40分（含）的评估为重度失能，41分到59分的为中度失能；高于60分的为轻度失能。2.参保人员对评估结果有异议的，可在收到通知单5个工作日内，以书面方式向委托经办机构提出再次评估申请。委托经办机构自接到评估申请10个工作日内安排工作人员进行现场复核。第二次复评意见为最终意见。3.本表一式两份，定点护理机构和委托经办机构各一份。