肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单.doc

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1、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70-K76/B65) 伴I98.3*）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1314日日期住院第1天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成“入院记录”及“首次病程记录” 完善常规及相关检查 上级医生查房 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 监测生命体征、出入量，禁食水 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 给予药物止血重点医嘱长期医嘱：

2、 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素K1 保肝药临时医嘱： 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） 放置鼻胃管并记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） 深静脉插管术（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必

3、要时） 监测中心静脉压（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 入院护理评估 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录等病历书写 继续药物止血治疗 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 完善必要的相关科室会诊 患者家属签署消化内镜操作知情同意书重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉应用降低门

4、静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药物及维生素K1 保肝药临时医嘱： 鼻胃管引流记量（必要时） 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 血常规、大便常规潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 输血医嘱（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天主要诊疗工作 上级医师查房(至少一次) 完成查房记录 观察患者生命体征、腹部症状和体征，

5、观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素K1 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） 输血医嘱（必要时） 胃镜检查（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时）

6、 监测中心静脉压（必要时） 抗菌素（必要时） 利尿剂（必要时） 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管）主要护理工作 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第56天主要诊疗工作 上级医师查房（一次） 完成查房记录 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 逐步恢复饮水重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食不禁水 持续心电、血压、血氧监测 记24小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉

7、应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） 止血药及维生素K1 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 输血医嘱（必要时） 鼻胃管引流记量（必要时） 腹部B超（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）主要护理工作 基本生活和心理护理 并发症观察 静脉输液 药物不良反应观察病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第78天住院第910天主要诊疗工作 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 饮

8、水饮食宣教，并指导恢复流食 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重 流食 记24小时出入量 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 抑酸药物（H2RA或PPI） 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； 止血药物及维生素K1 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 利尿剂（必要时） 必要时拔除鼻胃管长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重 半流食

9、 记24小时出入量 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 止血药物及维生素K1 保肝药临时医嘱： 血常规、大便常规潜血、肝肾功能、电解质（必要时） 必要时拔除深静脉插管 利尿药（必要时）主要护理工作 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1112天住院第1314天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再

10、出血 观察有无并发症 继续指导恢复少渣软食 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂） 停用静脉用抑酸药物 停止静脉输液如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，不适时及时就诊； 饮食宣教，服药注意事项宣教 指导继续二级预防方案 预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣软食 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物临时医嘱： 血常规、大便常规潜血、肝肾功能、电解质（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣软食口 服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物临时医嘱： 出院带药（如果建议患者药物预防，则带相应药物）主要护理工作 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名