医疗质量与安全管理持续改进记录本.docx

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1、医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）内部资料注意保存医疗质量与安全管理持续改进记录本（科主任手册）科 室： 年 度： 制三峡大学仁和医院医务科“创三甲”办公室目 录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求12、三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标23、三级医院部分统计指标参考值74、科室人员基本情况85、科室管理小组名单106、科室医疗小组名单117、科室质量管理目标128、年度工作计划139、每月医疗质量与安全控制重点1410、第一季度工作主要内容1511、第二季度工作主要内容4112、第三季度工作主要内容6713、第四季度工作主要内容9314

2、、全年工作总结11915、科室质量目标完成情况统计12016、诊疗组工作考核记录12117、“等级医院技术水平”项目记录12218、科研及新技术项目开展情况12319、各级人员考试、考核记录12420、论文(杂志及会议)登记12521、科室大事记12622、备用栏1272医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科

3、室每月医疗质量与安全控制重点内容。5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周

4、与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1急性心肌梗塞ICD-10：I2-I22。2充血性心力衰竭ICD10：I50.0。3脑出血和脑梗塞ICD10：I60-I63。4创伤性颅脑损伤ICD10：S06。5消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有.0一.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2。6累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。7细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12一J18（不包括J17*）。8慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。9糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10结节性甲状腺肿ICD10：E

5、04。11性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.0。12前列腺增生ICD10：N40。13肾功能衰竭ICDl0：N17-N19。14败血症（成人）ICD10：A40-A41。15高血压病（成人）ICD10：I10-I15。16急性胰腺炎ICD10：K85。17恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。18恶性肿瘤维持性化学治疗ICDl0：Z51.201、Z51.103。二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、0

6、3.4、03.5、03.6、03.7。3胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。4食管切除术ICD9-CM-3：42.4。5腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，36.07。8颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。10剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。11阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-

7、73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。12乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。13肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。16肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。18恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD0.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。三、麻醉。1麻醉总例数。2由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4麻醉复苏

8、（Steward苏醒评分）管理例数。5麻醉非预期的相关事件例数。6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。四、住院患者安全类指标。1住院患者压疮发生率及严重程度。2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4产伤发生率。5因用药错误导致患者死亡发生率。6输血/输液反应发生率。7手术过程中异物遗留发生率。8医源性气胸发生率。9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。五、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1到达医院后

9、使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。2到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。4到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。6住院期间血脂评价。7出院时继续使用、阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9患者住院天数与住院费用。10患者

10、对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。1到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5患者住院天数与住院费用。6患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与

11、结果。2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7抗菌药物（输注或注射）使用天数。8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意度评价结果。（四）脑梗死（ICD-10 I63）。1到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内

12、患者）3到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4到院后实施吞咽困难评价的时间。5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。6住院期间接受血管功能评价的时间。7预防深静脉血栓的时间。8康复评价与实施的时间。9出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。11住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。12患者住院天数与住院费用。13患者对服务满意程度评价结果。（五）髋关节置换术（ICD9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）。1术前实施手术前的关节功能评估的时间

13、与结果。2预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4手术输血量。5术后康复治疗的时间。6手术后并发症发生的时间。7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8切口I/甲愈合。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）。1实施手术前的风险评估的时间与结果。2符合手术适应症与急症手术指征。3使用乳房内动脉比率。4预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防

14、性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。5术后活动性出血或血肿的再手术时间。6手术后发生并发症的时间。7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8切口I/甲愈合。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果。（七）围手术期预防感染。1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。3手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。5手术野皮肤准备与手术切口愈合。（

15、八）社区获得性肺炎住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。1住院时病情严重程度评估。2氧合评估。3重症、入住ICU患儿病原学检测。4抗菌药物使用时机。5起始抗菌药物选择符合规范。6住院72小时病情严重程度再评估。7抗菌药物疗程（天数）。8符合出院标准及时出院。9疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。六、重症医学（ICU）质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率o。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率o。（五）导尿管相关的泌尿系感染率o。（六）重症患者预期死亡率

16、与实际死亡率（APACHE II评分）。（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）。（八）各类导管管路滑脱与再插率。（九）人工气道脱出例数。七、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。三级医院部分统计指标参考值序号指 标参考值序号指 标参考值1法定传染病报告率100%23院内急会诊到位时间10分钟2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%24急诊留观时间72小时3临订试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗

17、履行患者告知率100%25大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时4完成政府指令性任务比例100%26合格病历率90%5入出院诊断符合率95%27处方合格率95%6手术前诊断符合率95%28开展成分输血比例85%7临床主要诊断、病理诊断符合率60%29输血适应证合格率90%8CT检查阳性率70%30挂名、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间8分钟9MRI检查阳性率70%31急救物品完好率100%10大型X光机检查阳性率70%32平均住院日12天11急危重症抢救成功率80%33生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时12治愈好转率90%细菌学等检验项目自

18、检查开始到出具结果时间4天13清洁手术切口甲级愈合率97%超声检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟14清洁手术切口感染率1.5%34术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟15麻醉死亡率0.02%35择期手术患者术前平均住院日3天16尺检率15%36病床使用率85-93%17医院感染现患率10%37病床周转次数19次/年18医院感染现患调查实查率96%38药品收入占业务收入比例45%19临床化学室间质评VIS12039基础护理合格率90%20血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DI240危重患者护理合格率90%21免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上41医疗器械消毒灭菌合格率100

19、%22住院医师规范化培训率100%42不良事件报告率每百张床位年报告20件科室人员基本情况（一）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历硕导去向科室质量管理小组名单科室质量小组管理职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。2、负责制定科室质量管理目标。3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措

20、施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行裣查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：具体职责分工：科主任签字： 年 月 日科室医疗小组分组名单总住院医师：第一医疗小组：组长：成员：第二医疗小组：组长：成员：第三医疗小组：组长：成员：第四医疗小组：组长：成员：科主任签字： 年 月 日科室质量管理目标科室质量管理

21、目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。科主任签字： 年 月 日年 度 工 作 计 划（科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。）科主任签字： 年 月 日一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果

22、评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日一月份医疗工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日一月份手术分级管理一、本月住院

23、手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价一月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例

24、数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日一月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导

25、下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日一月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神

26、经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反

27、应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素

28、使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日二月份手术分级管理一、本月住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价二月份医疗工作总结（检验科、输血

29、科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投

30、诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨

31、密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品

32、管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主

33、要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日三月份医疗工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日三月份手术分级管理一、本月住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价三月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评