6号机汽轮机本体检修案例分析.docx

《6号机汽轮机本体检修案例分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《6号机汽轮机本体检修案例分析.docx（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、工作内容6号机汽轮机本体检修工作班组事故类别高空坠落事故简称绍兴热电“34”人身重伤事故事故经过简述河北善能安排甲（伤者）为汽轮机本体检修工作负责人，3月1日15时06分，甲办理了“2号机组高中压缸、低压缸检修”工作票。3月4日8时，河北善能召开班前会，工作负责人甲布置当天工作为拆连通管及低压缸轴封螺栓，为次日低压缸揭缸做准备工作，班前会未安排打开低压缸人孔门工作。作业过程中，甲违反作业指导书要求，安排工作班成员乙打开低压缸人孔门，并要求乙通过人孔门观察低压缸排汽导流板是否影响揭缸。10时，乙在人孔门外看不清导流板情况下，未采取防坠落、防窒息措施进入低压缸内部确认。乙进入低压缸人孔门后跌坐在凝

2、汽器上部换热管支撑处（人孔门下方3米左右），感觉头晕目眩，立即呼救。甲听到呼救声后，和两名工作班成员先后进入人孔门施救。施救期间，甲经凝汽器壁板支撑管及凝汽器管束阻挡后跌落至凝汽器底部。两名工作班成员从人孔门爬出，与现场其他人员一起将乙救出。10时17分，现场人员将甲从凝汽器底部救出，送往医院救治。事故原因河北善能擅自扩大工作范围，在不具备安全工作的条件下，工作负责人甲违反作业指导书工序流程，增加工作环节，安排工作班成员乙擅自打开低压缸人孔门并进入作业。工作负责人甲在未采取防坠落、防窒息措施的情况下，盲目施救，跌落受伤，是本次事故的直接原因。绍兴热电外包工程“以包代管”现象严重，技术交底、现场

3、管控、应急处置等环节问题突出，外包队伍管控不力，是本次事故的间接原因。防范及整改措施（1）强化作业管理各企业要将“严禁不具备安全作业条件作业”、“严禁擅自扩大工作范围工作”、“严禁不采取安全措施盲目施救”作为铁的纪律传递到每个班组、每个人，对于违反要求的，严肃追责问责。（2）杜绝“以包代管”各企业要加强外包队伍施工工艺流程管控，严格执行“三措两案”、“作业指导书”相关要求。加强外包队伍“三讲一落实”管理，做好安全交底，使作业人员真正知晓现场作业风险及管控措施。发挥业主带班人作用，对于重大作业和操作，必须按规定组织相关管理人员现场到位。（3）严肃制度执行各企业要结合实际，制定安全规章制度学习和考试计划，领导干部要带头学习制度、执行制度，强化制度执行刚性，要重视两票、反违章、“三讲一落实”、有限空间作业等管理制度及要求在班组的落地，落实管理人员的现场到位职责，不断夯实安全管理基础。（4）狠抓作风建设各企业要组织各级人员学习事故通报，深刻吸取事故教训，分析本企业各级管理人员的能力、作风建设中存在的问题。各级领导干部要组织深入研究分析本企业安全生产管理中存在的薄弱环节和难点问题，把解决安全生产实际问题作为履职尽责的重要标准，推进本企业安全生产工作作风转变。