医疗保险知识普及读本.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第33页 共33页青岛开发区基本医疗保险政策汇编青岛开发区社会保障事业管理中心编印二一年七月前言为更好地宣传基本医疗保险政策，方便机关、企事业单位和广大参保人员了解基本医疗保险相关政策，我们编印了青岛开发区基本医疗保险政策汇编，汇编通过政策解答的形式，清晰阐释了参保单位和参保人员在政策使用过程中遇到的一些常见问题。汇编共分基本政策、住院管理、门诊大病管理、社区医保管理与结算、异地医疗管理、意外伤害管理等六个篇章140条政策解答，使读者能全面了解我区基本医疗保险相关政策，切实维护好自己的合法权益。今后，我们还将陆续编印企业劳动保险

2、、工伤保险、生育保险、社保稽核等方面的社会保险政策汇编，更好地方便参保单位和参保人员查阅使用。书中不足之处，还请多提宝贵意见和建议。编 者二一年七月一、基本政策篇7（一）参保缴费71、我市城镇基本医疗保险参保范围是如何规定的?72、我市城镇职工基本医疗保险缴费标准是如何确定的？73、我市城镇居民基本医疗保险筹资标准是多少？74、城镇职工如何参加基本医疗保险？参保后从何时起享受待遇？75、城镇居民如何参加基本医疗保险？86、居民如果因各种原因没能及时参保交费怎么办？87、新生儿如何享受医保待遇？88、基本医疗保险参保人享受哪些权利？99、基本医疗保险参保人应当承担哪些义务？910、什么是城镇职工

3、基本医疗保险最低缴费年限？我市是怎样规定的？911、如何确定参保职工的缴费年限？912、职工办理退休(职)时，达不到基本医疗保险最低缴费年限怎么办？913、已经办理退休的参保人还可以要求办理补缴医保费吗？914、曾经参加过居民医保的职工，退休时可以办理职工医保一次性补缴吗？915、中断缴费的参保人如何补缴和享受医保待遇？9（二）医保待遇101、我市城镇职工基本医疗保险个人帐户如何计入?102、我市参保职工都享受哪些医保待遇？103、我市参保职工一年的医疗费用超过最高限额（9万）的怎么办？104、老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗费按什么标准报销？115、老年居民、重度残疾人、非从业人员

4、的门诊大病医疗费按什么标准报销？116、老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员一个医疗年度的最高支付限额是怎样规定的？117、学生儿童的住院医疗费按什么标准报销？118、学生儿童的门诊大病医疗费按什么标准报销？119、独生子女学生儿童的报销待遇有特别规定吗？1110、学生儿童的普通门诊医疗费是否纳入统筹支付？1111、学生儿童一个医疗年度内的最高支付限额是怎样规定的？11（三）“三个目录”121、什么是基本医疗保险“三个目录”？122、基本医疗保险药品目录主要内容有哪些？哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？123、基本医疗保险药品目录“甲类药品”和“乙类药品”有什么区别？使用药品目录内药品发

5、生的费用全部都能报销吗？124、基本医疗保险药品目录中的药品“限制使用范围”如何理解？如何选择用药？125、基本医疗保险药品目录中的药品“最高费用限额”如何理解？如何选择用药？126、使用药品目录内的药品是否受药品规格限制？137、药品目录中的药品包括哪些剂型？138、医院在诊疗过程中使用自费药品（项目）时应遵守什么规定？139、怎样查询基本医疗保险药品目录？1310、诊疗项目及医疗服务设施范围包括的主要内容？1311、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目有哪些？1312、基本医疗保险基金不予支付的医疗服务设施项目有哪些？13（四）劳动保障卡和居民医保卡管理131、怎么申领居民医保卡？142、劳

6、动保障卡、居民医保卡卡号无效或消磁怎么办？143、劳动保障卡、居民医保卡丢失怎么办？144、 劳动保障卡、居民医保卡挂失后又找到怎么办？145、劳动保障卡、居民医保卡损坏怎么办？146、持挂失或注销卡使用被没收怎么办？147、居民医保卡为什么不能在药店买药？148、参保人员因异地转移、出国定居、死亡等原因终止社会保险关系其劳动保障卡中的医疗保险个人帐户金余额如何处理？149、异地安置、长期驻外参保人员的劳动和社会保障卡卡金如何处理？14二、住院管理篇161、参保职工患病需住院治疗，如何办理住院手续？162、参保城镇居民患病需住院治疗，如何办理手续？163、学生少儿患病需住院治疗，如何办理手续？

7、164、如果参保人因病情较急，住院当日未带齐证件怎么办？165、新参保人员暂时未领取劳动保障卡、居民医保卡或劳动保障卡、居民医保卡丢失、消磁了该如何办理住院手续？166、参保职工因欠缴医保费、补缴后住院医疗费该如何报销？167、急诊抢救的费用该怎么办理报销？168、急诊死亡患者的住院医疗费应如何报销？169、学生儿童意外伤害的住院医疗费在报销方面有何规定？1710、参保职工因病住院的医疗费能报销多少？1711、有的参保患者一年内二次住院治疗，为什么负担两次全额起付线？1712、住院医疗费的起付标准是如何确定的？1713、参保患者需输血治疗，输血费怎样报销？1714、参保患者所患疾病为医保病种目

8、录内乙类病种或范围外病种的，怎样办理住院？1715、参保人出院时医疗费如何结算？1716、参保人员住院后，自负费用主要有哪些？1717、什么是市内转诊？1818、参保人如何办理市内转诊？18三、门诊大病管理篇191、什么是门诊大病？192、目前我市哪些疾病可以办理门诊大病证？193、参保人员如何办理门诊大病证？194、申办门诊大病证需要多长时间？195参保患者领取门诊大病证后需注意哪些问题？196参保患者取得门诊大病证首次如何看病？197门诊大病患者就医应该注意哪些问题？198、门诊大病患者医疗费如何报销结算？209、城镇职工医疗保险门诊大病费用报销比例是多少？2010、老年居民、重度残疾人员

9、和城镇非从业人员的门诊大病费用报销比例是多少？2011、少年儿童和大学生门诊大病费用报销比例是多少？2012什么是医疗年度？2113、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？2114、门诊大病证丢失如何补办？2115、办理门诊大病证选择定点医疗机构时应注意哪些问题？2116、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？2117、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？2118在一个医疗年度内由定点医院变更到定点社区（或由定点社区到定点医院的）其门诊大病费用如何结算？2119、门诊大病证为什么要年审？2220、患者刚刚办理了门诊大病证，为什么只有几个月就到期了？22

10、21、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？2222、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？2223、已办理了门诊大病证，参保患者因故需到北京暂住半年，能不能一次性多开几个月的药？该如何办理？2224、参保人因病住院，出院后又后查出患有恶性肿瘤后，并及时办理了门诊大病证，医疗年度期满报销时，要负担几次起付线？2225、为什么有时医生开的药门诊大病患者不能报销？2226、参保患者器官移植术后，抗排异治疗，应该如何看病和报销？2227、脑梗塞的门诊大病患者，需复查颅脑CT，请问一年能报销几次？2228、如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？232

11、9、参保患者已经办理了高血压、冠心病门诊大病证，后因脑梗塞住院，出院后是否需要办理增加病种？2330、参保患者办理了恶性肿瘤门诊大病证，后因肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？2331、哪些情况将取消参保人的门诊大病资格，收回门诊大病证？2332、异地安置和长期驻外人员（简称异地人员）可以申办门诊大病证吗？2333、异地人员如何选择门诊大病定点医疗机构？2334、异地人员如何办理门诊大病证年审？2335、异地人员办理门诊大病证后如何就诊？23四、社区医保管理与结算篇24（一）社区门诊大病241、纳入社区管理的门诊大病病种有哪些？限额标准是多少？242、门诊大病患者在选择社区作为定点医疗单位时，应

12、注意哪些问题？243、门诊大病患者如何在定点社区就诊？244、定点社区的患者如何结算门诊大病费用？25（二）社区家庭病床（老年医疗护理）251、符合什么条件可以办理社区家庭病床或老年医疗护理？252、如何办理社区家庭病床或老年医疗护理？253、社区家庭病床或老年医疗护理的报销比例是如何规定的？254、办理社区家庭病床或老年医疗护理应注意哪些问题？25（三）社区转诊251、参保人如何通过医保定点社区办理住院转诊手续？252、签约参保人因急诊，抢救住院治疗的，如何办理社区转诊手续？263、签约参保人通过社区转诊，享受什么医保待遇？26（四）门诊统筹试点261、哪些人可以参加门诊统筹？262、门诊统

13、筹金如何筹集？263、参保人参加门诊统筹试点应如何办理？264、签约参保职工的门诊统筹费如何缴纳？从何时享受待遇？265、签约参保人在试点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？266、普通门诊医疗年度是如何确定的？267、门诊统筹的报销范围是如何规定的？278、签约参保人在试点社区就诊时，应注意哪些问题？27五、异地医疗管理篇281、青岛市基本医疗保险异地医疗有哪些类型？282、办理异地转诊有哪些条件？如何办理？283、异地转诊住院的医疗费报销比例与在青岛市住院一样吗？284、一次异地转诊审批的时效是多少？在有效时间内，可以办理第二次异地住院治疗吗？285、未办理异地转诊的异地医疗费用

14、能报销吗？286、异地急诊报销有哪些条件和规定？287、异地安置和长期驻外需具备哪些条件？如何办理备案手续？288、异地安置和长期驻外的管理规定有哪些？299、在青岛就读学生是否可以回原籍住院治疗？如何办理报销？2910、异地医疗费报销手续如何办理？2911、在外地发生了意外伤害的住院费可以报销吗？29六、意外伤害管理篇301、参保人发生意外伤害，那些情况其医疗费可纳入医保报销？302、参保人发生那些意外伤害，其医疗费不属于医保报销范围？303、有责任人导致的意外伤害所发生的医疗费，如何报销？304、住院治疗的意外伤害如何办理审核手续？305、办理医保意外伤害复审手续需要携带那些材料？306、

15、刑事案件中发生的意外伤害相关费用怎么报销？307、参保人意外伤害住院治疗报审时限是多少？318、学生儿童发生了意外伤害，门急诊医疗费能否报销？按什么标准报销？319、什么是校方责任险?如何理赔？3110、学生少儿被宠物咬伤的医疗费能否办理医保报销？31附：青岛市医保、开发区社保地址及联系电话32一、基本政策篇（一）参保缴费1、我市城镇基本医疗保险参保范围是如何规定的?城镇职工基本医疗保险参保范围：（1）本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员；（2）中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员；（3）本市行政区域内的城镇个体业主及其从业人

16、员、自由职业者；（4）本市行政区域内的城镇所有用人单位，和与之形成劳动关系的农民工。城镇居民基本医疗保险参保范围：（1）中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满 18 周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；（2）驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生；（3）具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员；（4）具有本市城镇户籍，男满 60 周岁、女满 50 周岁的居民；（5）具有本市城镇户籍未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业人员。2、我市城镇职工基本医疗保险缴费标准是如何确定的？（1）单位的在职职工和退休人员。市级统筹范围内（七区）用人单位以

17、在职职工工资总额为缴费基数统一按照9的比例缴纳。在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。（2）个体业主及其从业人员、自由职业者。以上年度在岗职工平均工资为基数，按照11%的比例缴纳，对生活比较困难的，经个人申请，可以按照在岗职工平均工资的60%缴纳。其中，个体业主和自由职业者全部由个人缴纳；个体经济组织从业人员个人按2%的比例缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。（3）农民工。来自本市农村的农民工，应当按照青岛市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险。非本市户籍农民工，参加我市城镇企业职工基本养老保险的，应当按照青岛市城镇职工基本医

18、疗保险规定参加城镇职工基本医疗保险；对于在青务工时间短、流动频繁，未参加青岛市城镇企业职工基本养老保险的农民工，由用人单位以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为基数，按照 2 的比例为其缴纳医疗保险费（其中含每月 5 元大额医疗补助金），个人不缴费，用人单位缴纳的医疗保险费用于医疗统筹，个人不建立个人账户，不计算缴费年限，享受基本医疗保险社会统筹待遇。3、我市城镇居民基本医疗保险筹资标准是多少？（1）少年儿童按照每人每年160元的标准筹集。其中，个人缴纳 40 元，财政补助 120 元。少年儿童属独生子女的，财政额外补助 5 元，用于提高独生子女医保待遇。（2）大学生按照每人每年160元的标准

19、筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助120元。（3）重度残疾人员按照每人每年270元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助120元。（4）老年居民按照每人每年420元的标准筹集。其中，个人缴纳 300 元，财政补助120元。（5）城镇非从业人员按照每人每年840元的标准筹集。其中，个人缴纳 720 元，财政补助120元。享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。4、城镇职工如何参加基本医疗保险？参保后从何时起享受待遇？单位职工参保：用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到区社会保险经办机构为所招用人员办理社会保险参保手续。新建单

20、位在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书、单位人员花名册及用工合同等相关材料，到区社会保障事业管理中心办理社会保险登记缴费手续。用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。个人参保：个体经济组织及其从业人员、自由职业者参保，需持用工合同或身份证等相关材料，到居住地所在的街道劳动保障服务中心办理登记手续。登记后，到相应的街道办事处缴纳社会保险费所需费用，其基本医疗保险费每月由社保中心代扣代缴。享受待遇：参保人初次参加基本医疗保险的，自缴费次月起，按参保时间分段享受基本医疗保险待遇。参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人

21、账户待遇，不享受基本医疗保险社会统筹待遇；缴费满半年不满一年的，社会统筹金支付额度不超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的25%；缴费满一年不满两年的，统筹金支付额度不超过最高支付限额的50；缴费满两年不满三年的，统筹金支付额度不超过最高支付限额的75%；缴费满三年的，不再受上述分段支付待遇的限制。目前我市基本医疗保险统筹金一个医疗年度内最高支付限额为9万元。新建用人单位初次投保20人及以上的，以及大、中（含高中）专以及各类职业技术学校的应届毕业生在毕业当年（以毕业时间为准满12个月）就业并参加基本医疗保险的，其医疗保险待遇不受上述政策的限制。5、城镇居民如何参加基本医疗保险？（1）老年居民、重

22、度残疾人、非从业人员和其他非在校（托幼机构）未满 18 周岁的少年儿童参保，就近到居住地所在的街道劳动保障服务中心办理登记交费手续。登记时，应携带身份证、户口簿等相关材料。对以下人员，还应提供以下有效证件： 重度残疾人员，需提供残联核发的 残疾人证 ；独生子女，需提供计生部门核发的独生子女父母光荣证或独生子女优待证；低保家庭，需提供民政部门核发的 城市居民最低生活保障证 ；特困职工家庭，需提供工会组织核发的 困难职工生活帮扶证 ；优抚对象，需提供民政部门核发的优抚对象证件。上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别进行变更；未及时提

23、供补发证件或有效证明的，当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。（2）各类学校、托幼机构学生儿童，由所在学校、托幼机构负责集中登记参保，其基本医疗保险费由所在学校、托幼机构代收代缴。（3）缴费及享受待遇时间。城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年10月1日至12月31日为缴费期。城镇居民医疗保险的保险年度与自然年度相统一，即保险年度从每年1月1日起至当年12月31日止。其中，大学生缴费期为每年9月1日至10月31日，医疗保险年度为10月1日至次年9月30日。新入学大学生正常缴费的，可自入学之日起享受基本医疗保险待遇。新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费。缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一

24、保险年度缴费，本年度基本医疗保险费不用补缴。6、居民如果因各种原因没能及时参保交费怎么办？（1）学校、幼儿园的学生、儿童未能及时缴费并享受相关待遇的，应由学生、儿童所在学校、幼儿园填写居民医保补缴费用审批表，说明滞后缴费的原因，并加盖公章报社会保险经办机构审批，办理补缴手续。（2）其他滞后或中断参保的城镇居民，在集中缴费期截止后申请补缴的，应由本人或其供养人、监护人填写居民医保补缴费用审批表（居民类），说明滞后缴费原因，经街道劳动保障服务中心盖章后，报区社会保险经办机构审核批准，予以补缴。（3）补缴标准按照青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法（政府令第191号）的规定，城镇居民符合参保条件未及时

25、参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受待遇；中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。 7、新生儿如何享受医保待遇？新生儿自出生后3个月之内参保缴费的，可以自出生之日起享受医疗保险待遇；超过3个月参保缴费的，只能从参保缴费次月起享受医疗保险待遇。8、基本医疗保险参保人享受哪些权利？基本医疗保险参保人员享有以下权利：（1）持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药; （2）对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；（3

26、）对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；（4）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。9、基本医疗保险参保人应当承担哪些义务？基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：（1）遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；（2）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；（3）不得将劳动和社会保障卡转借他人使用；（4）符合出院条件的不得拖延出院。10、什么是城镇职工基本医疗保险最低缴费年限？我市是怎样规定的？基本医疗保险最低缴费年限，是指参加城镇职工基本医疗保险的参保人，退休(职)后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇的缴费最

27、低年限。按照青岛市城镇职工基本医疗保险规定的规定，累计缴费年限男满25年、女满20年，退休（退职）后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不能享受基本医疗保险待遇。参加城镇居民基本医疗保险和按照 2 的比例缴纳医疗保险费的农民工，不设定最低缴费年限，缴费次月起享受医保待遇，停止缴费即停止待遇。11、如何确定参保职工的缴费年限？参保职工在基本医疗保险制度实施以前，凡参加基本养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同基本医疗保险缴费年限；未实行养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同基本医疗保险缴费年限。基本医疗保险制度实施以后

28、，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前的视同缴费年限和实施以后的实际缴费年限之和，为本人累计缴费年限。军队转业、复员人员，其军龄视同基本医疗保险缴费年限。实施基本医疗保险的时间，驻市内四区用人单位的以2001年1月1日为线；驻五市三区用人单位、以及青岛铁路分局的职工，以2004年7月1日为线。12、职工办理退休(职)时，达不到基本医疗保险最低缴费年限怎么办？职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限

29、不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。补缴所需费用，除因单位欠缴造成缴费年限不足的部分，补缴费用由单位和职工本人按规定比例共同负担外，其它原因造成缴费年限不足的部分，由本人负担。13、已经办理退休的参保人还可以要求办理补缴医保费吗？医疗保险缴费年限不足且办理退休（职）手续时未按规定补缴的，退休（职）后又要求办理补缴的，社会保险经办机构应当允许其补缴，并从办理完补缴费用后的次月起享受基本医疗保险待遇。补缴前的个人医疗账户金不予补记，补缴前发生的医疗费不予报销。14、曾经参加过居民医保的职工，退休时可以办理职工医保一次性补缴吗？曾经参加过城镇居民基本医疗保险的职工，

30、退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，可以办理一次性补缴，办理一次性补缴时，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额还可以折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。15、中断缴费的参保人如何补缴和享受医保待遇？城镇职工基本医疗保险的补缴：（1）参保单位整体中断缴费的补缴。参保单位因经营困难中断缴费的，可以按照规定从中断缴费之月起整体补缴，但不能间隔跳缴。补缴期间参保人的医疗保险个人账户予以补记，累计基本医疗保险缴费年限。因病发生的符合统筹支付的医疗费也可以办理补报。（2）参保个人中断缴费的补缴。一是参保单位整体缴费正常，因用人单位原因造成个别参保人中断缴费超过3个月的，可按规定补缴，但欠缴期间发

31、生的医疗费用不予补报，应由医保统筹金支付的费用，由用人单位负担。补缴后，给予补记医疗保险个人账户，累计基本医疗保险缴费年限。二是个体参保人员因个人原因中断缴费3个月内的，可以按规定补缴，连续医保待遇，补记基本医疗保险个人账户和补报；但中断缴费超过3个月的（领取失业救济金期间除外），不能补缴，再次参保缴费的，按照初次参保的规定享受基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险的补缴：（1）滞后参保的补缴。滞后参保是指居民个人未按照居民医保政策规定及时参保，在以后年度参保的。参保缴费时，应当补缴符合参保条件起由个人负担的历年基本医疗保险费，缴费次月起可享受居民基本医疗保险待遇。滞后参保期间发生的医疗费基本

32、医疗保险基金不予报销。如某参保人按规定应当在2007年度参加居民基本医疗保险，但当年未及时参保与缴费，2010年登记参加了居民基本医疗保险，缴费时必须补缴2007、2008和2009年度的基本医疗保险费，方可自缴费次月起可享受居民基本医疗保险待遇。（2）中断缴费的补缴。城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。（二）医保待遇1、我市城镇职工基本医疗保险个人帐户如何计入?个人账户包括参保个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人账户按照下列规定由社会保险经办

33、机构按月计入：（1）在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3计入；（2）在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7计入；（3）在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5计入；（4）退休人员按照本人养老金的5计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。由用人单位按2%缴费的农民工不建立个人帐户。2、我市参保职工都享受哪些医保待遇？参保职工住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗发生的医疗费，可以按规定纳入统筹。统筹基金支付前，须先由个人按标准自负起付线，我市相关政策规定，一、二、三级医疗机构的起付线分别为50

34、0元、670元、840元，定点在社区医疗机构的门诊大病起付线为300元。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行；第二次住院的，起付线减半；第三次及以上住院的，不再负担起付线。门诊大病在一个医疗年度内单独设立一次起付线，但尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病、精神病患者每个医疗年度只负担一次起付线（包括住院和门诊大病）。统筹金起付标准以上，最高限额（9万）以下部分的医疗费，由统筹金和个人按比例负担。统筹金支付比例见下表：一级医院二级医院三级医院备注起付标准500元670元840元一个医疗年度内第二次住院按50%起付标准，第三次及心上的不再负担起付标准；退休人员住院医

35、疗费的自负比例减半执行。5000元以下88%86%84%5000元10000元90%88%86%10000元-20000元90%20000元最高支付限额（9万元）95%最高支付限额 （9万元）以上大额医疗救助金报销90%（大额医疗救助金最高支付20万元）退休人员住院医疗费和实行记帐管理的门诊大病（尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病）费用的自负比例，减半执行。3、我市参保职工一年的医疗费用超过最高限额（9万）的怎么办？为解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，我市建立了大额医疗救助金制度。参加基本医疗保险的城镇职工，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金（实际操作是从个人

36、账户金中代扣）。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。4、老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗费按什么标准报销？老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗费，在纳入医保支付范围前，个人先要负担一个起付线，起付线设置与城镇职工医疗保险相同，一、二、三级定点医疗机构分别为500元、670元、840元，第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上住院不再负担。起付线以上的住院医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支

37、付70%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付65%，在二级及以下医疗机构支付75%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付80%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付80%。5、老年居民、重度残疾人、非从业人员的门诊大病医疗费按什么标准报销？纳入基本医疗保险基金支付范围的门诊大病医疗费，在一个医疗年度内单独设立一次起付线，起付线设置同住院。起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付70%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付60%。年度统筹最高支付限额按职工医保的规定标准执行，超过最高支付限额部分

38、不予补助。经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，不设最高支付限额，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。6、老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员一个医疗年度的最高支付限额是怎样规定的？老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员在本人一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额累计为12万元，包括本人在一个医疗年度内发生的住院、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等医疗费统筹支付额。7、学生儿童的住院医疗费按什么标准报销？住院医疗费的起付标准，按照三级

39、医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院全额负担，第二次减半负担，第三次及以上住院不再负担。起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%； 5000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。8、学生儿童的门诊大病医疗费按什么标准报销？患支气管哮喘、肺结核、系统性红斑狼疮、癫痫、尿崩症、溶血性贫血、过敏性紫癜并肾病、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病、白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗这15个病种可申办门诊大病证

40、，报销比例与住院相同，前十一个病种需单独支付一次起付标准，年度统筹最高支付限额按职工医保的规定标准执行，超过最高支付限额部分不予补助；后四个病种不需单独负担一次起付标准，不设最高支付额。9、独生子女学生儿童的报销待遇有特别规定吗？为了更好地落实计划生育政策，政府对独生子女医疗保险待遇作了特别规定。财政对中学以下独生子女的医疗保险费增加5元的补贴，独生子女学生儿童的住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上再增加5个百分点。10、学生儿童的普通门诊医疗费是否纳入统筹支付？按每人每年50元标准建立大学生门诊统筹金，由大学生门诊定点医疗机构包干统筹使用。

41、大学生在其定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，规定范围内部分由门诊统筹金支付60%。11、学生儿童一个医疗年度内的最高支付限额是怎样规定的？在一个医疗年度内，学生儿童住院、门诊大病医疗费最高支付限额累计为12万元。（三）“三个目录”1、什么是基本医疗保险“三个目录”？参加基本医疗保险，并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范，即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接

42、进入统筹支付范围，乙类药品和项目须首先自负一定比例才能进入统筹支付范围。2、基本医疗保险药品目录主要内容有哪些？哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？基本医疗保险药品目录药品包括西药、中成药、民族药、中药饮片四个部分。其中，西药、中成药又分“甲类目录”和“乙类目录”，列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用通用名并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。药品目录主要内容有药品通用名（化学名称）、药品剂型、甲乙类别、药品商品名、进统筹金前自负比例、药品规格、最高费用限额、限制使用范围等。 不能纳入基本医疗保险用药范围的药品有：主要起营养滋补作用的药品

43、，如十全大补膏等；部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，如杜仲酒等；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、阿司匹林泡腾片等；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外），如冻干血浆、人血白蛋白等；劳动保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品，主要指根据有关部门对药品质量和市场监测的结果，对一些质量检测不合格药品随时做出的规定。3、基本医疗保险药品目录“甲类药品”和“乙类药品”有什么区别？使用药品目录内药品发生的费用全部都能报销吗？“甲类药品”是临床必需，使用广泛，疗效好且在同类品种中价格较低。“乙类药

44、品”是供临床选择使用，疗效好，在同类品种中比“甲类药品”价格略高。目前，乙类药品个人自负比例共分为五档，分别为0、10%、20%、30%、50%。使用药品目录内药品发生的费用，不是全部都能报销。使用药品目录内“甲类药品”发生的费用，在纳入医保报销前，个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用，个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用，再纳入医保按规定报销。例如：某职工因高血压病住院治疗，使用的甲类药品“潘南金针”共计99.6元；使用的乙类药品“潘生丁注射液” 共计712.8元（36支单价19.8元），自负比例为0。上述费用在纳入医保报销前，个人不负担任何费用。使用的

45、乙类药品“葛根素氯化钠注射液” 共计378元（5瓶单价75.6元），自负比例20%，在纳入医保报销前，个人需先按照20%的比例负担75.6元（75.620%5）。所以，该职工药品总费用1190.4元，除去个人负担部分，有1114.8元纳入医保按有关规定报销。4、基本医疗保险药品目录中的药品“限制使用范围”如何理解？如何选择用药？药品目录中有部分价格较贵的药品，比较容易滥用，且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切。其他疾病根据病情可用可不用，且在目录中有同类替代品种。所以，我们根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围，仅限于某种或某几种疾病使用，其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规

46、定在药品目录中均有明显标志。例如:“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”，治疗其他疾病用则自费或选择药品目录中其他清热开窍剂类药物替代。 参保患者在使用时应慎重用药。5、基本医疗保险药品目录中的药品“最高费用限额”如何理解？如何选择用药？药品目录中有部分同类药品，疗效相差不多，但价格差别较大，为了减少滥用高价药的倾向，我们对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”，限额以上费用，由个人负担。临床医生和参保职工可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。若经济能力可以承受，则可选用同品种中价格较贵的药品，那么“最高费用限额”以上的费用自己负担。若经济负担较重，则可选用价格低于“最高费用限额”的药品。例如：某种抗生素中，同一规格的药品因其生产厂家不同，价格差别较大，单价在10元至100元之间不等，“最高费用限额”定为70元。根据患者情况若选用100元的药品，则限额以上的30元，由个人负担；若选用40元的药品，则不需额外负担限额以上部分费用。6、使用药品目录内的药品是否受药品规格限制？只要药品通用名、剂型以及商品名在药品目录中，医院在使用时不受药品规格的限制，除了100ml及100ml以上大容量注射液除外其他规格药品均可按规定纳入报销范围。大容量注射