三级综合医院医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则.doc

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1、三级综合医院医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则第四章医疗质量安全管理与持续改进1-1 质量与安全管理组织项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 认真贯1-1-1-1 有质量与各项指标符合要求：彻落实医疗质安全管理体系，实1、有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院量管理办法，行院、科两级责任长是医院质量管理第一责任人，科主任是科室质量管理第一责任人。查阅医院文件、资料，有质量与安全制。院长是第一责2、院、科二级质量管理组织健全，医院质量管理组织主要包括：医院质量与现场抽查临床、医技、管理体系，实行任人，负责制定医安全管理委员会、各质量相关委

2、员会、质量管理部门、各职能部门、科室质门急诊等科室台帐，现院、科两级责任院质量方针与目量与安全管理小组等。场访谈 5 名不同层级人C制。院长是第一标，策划医院质量3、有医院质量管理方针和目标，有年度实施计划和重点工作。员。质控中心考核结果任何一项未达到，不得“C”责任人，负责制管理，确保质量与以卫生计生行政部门4、院、科二级质量管理组织定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，在质量定医院质量方安全管理体系所需与安全管理中发挥决策作用，有案例说明。或其委托的管理部门针与目标，策划资源的获得，指挥数据为准。5、有职能部门负责协调省级质控中心日常工作，有相关管理制度。医院质量管理，与协调医院质量管6、如

3、为经卫生计生行政部门认定的省、设区市或县（市）级质控中心，需制确保质量与安理活动，定期专题定专业质控目标与年度质控计划。中心年度考核结果为合格。全管理体系所研究医疗质量和医符合“C”，并：需资源的获得，疗安全工作。1、各相关管理委员会制定年度工作计划、重点工作项目并组织实施，有分析查阅文件、资料，现场指挥与协调医1 分，未达到不得分总结，有改进措施，有记录。访谈 5 名相关委员会人院质量管理活2、各相关委员会制定重点工作质量考核指标与标准，定期收集、汇总、分析，员。质控中心考核结果动，定期专题研B2 分，未达到不得分发现问题，提出改进措施。以卫生计生行政部门究医疗质量和或其委托的管理部门3、各

4、相关委员会运用质量管理工具开展质量管理，有案例说明。1 分，未达到不得分医疗安全工作。科室负责人是4、如为经卫生计生行政部门认定的省、设区市或县（市）级质控中心，需按数据为准。1 分，未达到不得分计划开展辖区内专业质控活动，中心年度考核成绩为优秀。本科室医疗质量与安全管理符合“B”，并：查阅文件、资料，不同A第一责任人。1、各医院质量与安全管理委员会人员组成合理，职责分工明确；有记录说明委员会 5 名人员访谈。2 分，未达到不得分委员会体现质量管理决策层、控制层和执行层三个层次的质控作用。2、委员会组成部门各司其职，使用协调，积极讨论解决质量管理难点问题。1 分，未达到不得分3、有数据表明，各

5、质量委员会重点工作持续改进有成效，并达到卫生计生行2 分，未达到不得分政部门工作要求。1-1-1-2 各主管部各项指标符合要求：门与职能部门履行1、根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与查阅资料、现场查看 5策划、指导、检查、管理方案。C个职能部门任何一项未达到，不得“C”监督、考核、评价2、各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职和控制职能。能。有履行职责的工作记录。符合“C”，并：1、各主管部门与职能部门结合实际工作开展质量管理工具、数据分析统计方2 分，未达到不得分法的培训，有培训计划、培训签到、培训材料和培训考核。查阅资料、现场查看 5

6、B个职能部门2、各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、分析、3 分，未达到不得分反馈，有记录。符合“B”，并：1、质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷资料完整，提示与质量决策和A查阅文件、资料，访谈2 分，未达到不得分质量改进相关。5 名职能部门相关人员2、持续改进有成效，质量管理工作落实到位，达到相关工作要求。3 分，未达到不得分1-1-1-3 科室负责各项指标符合要求：人是本科室的医疗1、科室主任是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与质量与安全管理第安全管理小组工作，QC 小组组成人

7、员合理，分工明确，有分工职责。一责任人，负责本查阅文件、资料，人员2、制定科室质量目标，质量与安全工作计划，定期召开管理小组会议，研究C访谈任何一项未达到，不得“C”科室质量与安全管解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记录。理工作。3、积极参加医院组织的质量管理方法和工具运用基本知识培训会。4、按省级质控中心质控要求主动开展专业质控活动。符合“C”，并：B查阅 5 个临床、医技科室文件、资料，5 名人1、针对本科室存在的质量问题，设立科学合理的科室质量管理指标。2 分，未达到不得分2、将质量管理工具知识培训列入科室业务学习计划，有培训记录。员访谈1 分，未达到不得分3、管理小组对科室质量与安

8、全进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施并落实2 分，未达到不得分执行。符合“B”，并：1、持续改进有成效，科室对质量与安全工作计划、问题改进落实到位，达到查阅 5 个临床、医技科2 分，未达到不得分年初制定的工作目标。A室文件、资料，5 名人2、有与本科室质量缺陷内容相关的质量改进案例。员访谈2 分，未达到不得分3、年度省级质控中心考核成绩不低于 90 分。1 分，未达到不得分1-2 医疗质量管理与持续改进项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-2-1 有医疗1-2-1-1 医院制订各项指标符合要求：质量管理和持有质

9、量管理方案，1、医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、C查阅文件、资料续改进方案，并包括：质量管理目考核标准、考核办法等，以及相配套制度。任何一项未达到，不得“C”组织实施。标、质量指标、考2、有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。核项目、考核标准、符合“C”，并：查阅 3 个职能部门，5考核办法等，以及个临床、医技科室文1、科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。B2.5 分，未达到不得分相配套制度。件、资料，10 名人员访2、职能部门对考核存在的问题有检查、分析、反馈。2.5 分，未达到不得分谈符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、院科二级

10、持续改进有成效，医疗质量实现目标管理。5 分，未达到不得分1-2-1-2 有医疗质各项指标符合要求：量关键环节重点部1、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管抽查 5 个重点部门文门管理制度与措理、有创诊疗操作等）管理制度、措施和考核标准。C件、台帐；5 名人员访施。2、有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监任何一项未达到，不得“C”谈护室、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制度、措施和考核标准。3、相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实。符合“C”，并：抽查 5 个重点部门文1、科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记

11、录。B件、台帐；5 名人员访2.5 分，未达到不得分谈2、职能部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：抽查 5 个重点部门文A件、台帐；5 名人员访1、持续改进有成效，重点部门、关键环节医疗质量不断提高。5 分，未达到不得分谈1-2-2 建立与1-2-2-1 建立并执各项指标符合要求：执行医疗质量行医疗质量管理制1、有医疗质量管理制度。管理制度、操作度，重点是医疗质查阅文件、台帐、临床、2、有医疗质量安全核心制度的培训，有计划、签到、材料和考核记录。C医技科室人员访谈任何一项未达到，不得“C”规范、诊疗指量安全核心制度。3、科室根据专科

12、特点细化医院医疗质量管理制度。南。4、执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是十八项医疗核心制度。符合“C”，并：查阅临床、医技科室文1、科室对制度执行与落实情况有自查与整改。B2.5 分，未达到不得分件、台帐、人员访谈2、职能部门对制度执行与落实情况有检查与监管。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅文件、台帐、临床、医技科室人员访谈1、持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。5 分，未达到不得分1-2-2-2 应用临床各项指标符合要求：诊疗指南和规范，1、科室有临床诊疗指南和规范。C查阅临床、医技科室文指导和规范临床医件、台帐、人员访谈2、开展临床诊疗指南和规范的培训。任何一

13、项未达到，不得“C”务人员的诊疗行3、相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。为。符合“C”，并：查阅临床、医技科室文1、科室对临床诊疗指南和规范执行情况有自查。B2.5 分，未达到不得分件、台帐、人员访谈2、职能部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅临床、医技科室文A1、持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违件、台帐、人员访谈5 分，未达到不得分法、违规诊疗行为。1-2-3 坚持“严1-2-3-1 坚持“严各项指标符合要求：格要求、严密组格要求、严密组织、1、医院有“三基”培训管理制度与方案。织、严谨态度”

14、，严谨态度（三严）”，2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。C查阅台帐、访谈任何一项未达到，不得“C”强化“基础理强化“基础理论、3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。论、基本知识、基本知识、基本技4、有相关部门负责实施“三基”培训。基本技能”培训能（三基）”培训符合“C”，并：与考核。与考核。1、医院对“三基”培训有考核，考核结果有记录。B查阅台帐、访谈2.5 分，未达到不得分2、职能部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。5 分，未达到不得分

15、1-2-4 贯彻落1-2-1-1 医院针对各项指标符合要求：实江苏省医疗医疗风险制定相应1、医院针对医疗风险制定相应制度与流程。纠纷预防与处制度、流程与医疗2、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内C查阅台帐、访谈理条例，建立风险管理方案。容。任何一项未达到，不得“C”医疗风险防范3、落实相关制度和流程。机制，针对医疗4、参加所在地人民政府建立的医疗责任风险分担制度。风险制定相应符合“C”，并：制度、流程与医1、科室有自查，对存在问题有改进措施。B查阅台帐、访谈2.5 分，未达到不得分疗风险管理方案，确保患者安2、职能部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。2.5 分

16、，未达到不得分全。符合“B”，并：查阅台帐、访谈现场查1、有跨部门的防范医疗风险的协调机制。A2.5 分，未达到不得分看2、有信息化的医疗风险监控与预警系统。2.5 分，未达到不得分1-2-1-2 落实患者各项指标符合要求：安全目标。1、医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。C查阅文件、资料访谈，人员抽考2、为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。任何一项未达到，不得“C”3、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。4、员工对患者安全目标的知晓率90。符合“C”，并：B查阅台账、资料1、职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。5

17、分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料，抽考 3 名员1、患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。A2 分，未达到不得分工2、员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。3 分，1 人做不到扣 1 分1-2-1-3 开展防范各项指标符合要求：医疗风险相关知1、医院有医疗风险防范培训的计划。识、技能的教育与C查阅台帐、访谈2、定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。任何一项未达到，不得“C”培训。3、有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。符合“C”，并：B查阅台帐、访谈1、职能部门对培训效果有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅

18、台帐、访谈1、培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。5 分，未达到不得分1-2-5 定期进1-2-5-1 定期进行各项指标符合要求：行全员医疗质全员医疗质量和安1、根据年度患者安全目标，制定教育培训计划。C查阅台帐、访谈任何一项未达到，不得“C”量和安全教育，全教育，强化医疗2、定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。强化医疗质量质量和安全意识，符合“C”，并：和安全意识，提提高全员医疗质量B查阅台帐、访谈1、职能部门对教育和培训效果有检查与监管。5 分，未达到不得分高全员医疗质管理与改进的参与符合“B”，并：量管理与改进能力。的参与能力。1、科室、级不良事件主

19、动报告率达 90%以上。A查阅台帐、访谈2.5 分，未达到不得分2、员工能够主动参与质量与安全管理，科室患者安全持续改进案例数逐年增2.5 分，未达到不得分加。1-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-3-1 开展临1-3-1-1 实施临床各项指标符合要求：C查阅医院、5 个临床科床路径与单病路径管理。1、有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。室、计算机中心文件、种质量管理作资料、台帐，现场考核2、根据本院实际情况制定进入临床路径病种目录和文本。任何一项指标未达到，不为推动医疗质3、对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入

20、组后完成率、平均住院得“C”量持续改进的日、平均住院费用。重点项目、规范4、临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。临床诊疗行为符合“C”，并：的重要内容之查阅医院、5 个临床科1、临床路径入组率（实施临床路径管理的病例数/本院出院病例数)50，一，实施临床路室、计算机中心文件、3 分，未达到不得分入组后完成率70。B径与单病种质资料、台帐，核实季报、2、科室对临床路径有管理和对存在问题的整改。1 分，未达到不得分量管理。年报3、职能部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。1 分，未达到不得分符合“B”，并：1、实施临床路径管理的病例数占本院出院病例数比60，入组后完成率查阅

21、医院、5 个临床科1.5 分，未达到不得分80。A室、计算机中心文件、2、实现临床路径信息化管理，用信息化手段统计、分析、上报临床路径数据。资料、台帐，现场考核1.5 分，未达到不得分3、根据病种收治结构、路径实施情况，及时调整病种、修订文本、优化路径。2 分，未达到不得分1-3-1-2 实施单病各项指标符合要求：种管理。查阅医院、5 个临床科1、结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。C室、计算机中心文件、任何一项指标未达到，不2、建立有单病种质量指标数据库。资料、台帐，现场考核得“C”3、有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。符合“C”，并：查阅医院、5 个临床科室、计算机中心文件、1

22、、科室对单病种管理中存在的问题有整改。B2 分，未达到不得分资料、台帐，核实季报、2、职能部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。3 分，未达到不得分年报符合“B”，并：查阅台账，现场考核，1、上报信息准确、可靠、及时。2 分，未达到不得分A查看国家单病种上报2、单病种管理达到卫生计生行政主管部门要求。 实现单病种信息化管理，年度报告3 分，未达到不得分用信息化手段统计、分析、上报单病种数据。521-4 住院诊疗管理与持续改进项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 由具有1-1-1-1 由具有法各项指标符合要求：法定资质的医定资质的医务人员1、有患者评

23、估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、查阅资料、台帐，检查务人员按照制进行患者评估。评估时限及记录要求等。C归挡及运行病历共 20任何一项指标未达到，不度、程序进行患2、有对医务人员进行患者评估的相关内容培训及记录。份得“C”者评估，为患者3、患者评估结果作为诊疗方案的依据。提供规范的同符合“C”，并：质化服务。1、科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。B查阅资料与现场考核2 分，未达到不得分2、职能部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升。5 分，未达到不得分1-1-2 按

24、照医1-1-2-1 按照医院各项指标符合要求：院现行临床诊现行临床诊疗指1、医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导疗指南、疾病诊南、疾病诊疗规范、原则等。C查阅资料、台帐任何一项指标未达到，不疗规范、药物临药物临床应用指导2、对医务人员进行相关培训与教育。得“C”床应用指南来原则来规范临床诊3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。规范临床诊疗疗行为。符合“C”，并：行为；对疑难危B查阅资料与现场考核1、职能部门对临床诊疗工作有检查与监管。5 分，未达到不得分重患者、恶性肿符合“B”，并：瘤患者，实施多A查阅资料、台帐学科综合诊疗，1、持续改

25、进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升。5 分，未达到不得分为患者制订适1-1-2-2 根据病各项指标符合要求：情，选择适宜的临宜的住院诊疗1、根据病情，按照临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生查阅资料、检查归挡及计划与方案。床检查。理、病理等各种检查项目的适应证与禁忌证，选择适宜的临床检查。C任何一项指标未达到，不运行病历共 20 份2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者或家属同意并签字认可。得“C”3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊53断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。符合“C”，并：查阅相关科室资料、

26、台1、科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。B2 分，未达到不得分账，现场考核2、职能部门对临床技术应用情况有检查与监管。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、持续改进有成效，临床技术使用规范，患者满意度不断提升。5 分，未达到不得分1-1-2-3 对疑难危各项指标符合要求：重患者、恶性肿瘤查阅资料、台帐，检查1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落C归挡及运行病历共 20任何一项指标未达到，不患者，实施多学科实。份得“C”综合诊疗，为患者2、为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。制订适宜的住院诊符合“C”，并：疗计划与方案。1、科室

27、对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。B查阅资料、台帐2 分，未达到不得分2、职能部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐1、持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措施落实到位。5 分，未达到不得分1-1-3 确立特1-1-3-1 在住院患各项指标符合要求：查阅资料、台帐，现场殊情况下医务者的常规诊疗活动1、有开具医嘱相关制度与规范。C抽查 5 名医务人员演示任何一项指标未达到，不人员之间有效中，应以书面方式流程得“C”2、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。沟通的程序、步下达完整的医嘱。3、处方合格率98%

28、。骤。符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5 分，未达到不得分符合“B”，并：电脑随机抽查 10 名住A院患者的医嘱和 100 张1、处方合格率达 100。5 分，未达到不得分门诊处方1-1-3-2 有紧急情各项指标符合要求：C查阅资料、台账，随机况下下达口头医嘱抽查死亡病历 10 份，1、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。任何一项指标未达到，不54的相关制度与流2、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。抽考急诊抢救室、临得“C”程。床、医技科室医护人员3、下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记。5 人符合“

29、C”，并：B查阅资料、台帐1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐1、医嘱制度规范执行，持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-1-4 临床“危1-1-1-1 根据医院各项指标符合要求：查阅资料、台账，随机急值”管理。实际情况确定“危1、有临床危急值报告制度与工作流程。抽查 5 个医技科室的危急值”项目，建立C急值登记记录本并抽2、医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、任何一项指标未达到，不“危急值”管理制血药浓度监测等)有“危急值”项目表。考相应的医务人员各 5得“C”度与工作流程。名3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。符合“C”，并：B查阅资料、台账1、根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制