三级综合医院医院服务评审标准实施细则.doc

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1、三级综合医院医院服务评审标准实施细则第二章医院服务1-1 门诊服务管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 有门诊服1-1-1-1 有门诊服各项指标符合要求：务管理制度与务管理制度与流C查阅台账、现场访谈1、有门诊服务管理制度、流程。未达到要求不得“C”流程。程。符合“C”，并：B查阅资料1、制度、流程符合门诊工作实际情况。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、门诊服务管理工作有分析评价、持续改进措施。5 分，未达到不得分1-1-2 优化门诊1-1-1-1 优化门诊各项指标符合要求：跟踪门诊患者就诊流布局结构，落实布局结构，落实便程1、门诊布局科学、合理，流

2、程有序、连贯、便捷。便民措施，减少民措施，减少就医2、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，能为患者提供检验检查结果C现场检查任何一项指标未达到，不就医等待，改善等待，改善患者就查询途径。得“C”患者就医体验。医体验。3、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序跟踪门诊患者就诊流良好。程符合“C”，并：跟踪门诊患者就诊流程，查看台账资料1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.5 分,未达到不得分B2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号或科室、诊室直接挂跟踪门诊患者就诊流号、缴费或自助挂号、缴费等服务，规范窗口服务，挂号、取药时间

3、一般不程，实地检查信息支持2.5 分,未达到不得分超过 15 分钟。系统符合“B”，并：A查阅台账、资料1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。5 分，未达到不得分1-1-3 公开出诊1-1-3-1 公开出诊各项指标符合要求：信息，保障医务信息，保障医务人现场检查，查看台账资1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。C任何一项指标未达到，不料人员按时出诊，员按时出诊，遇有得“C”2、医务人员安排合理，实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无法出诊14遇有医务人员医务人员出诊时间应有替代方案并及时告知患者。出诊时间变更变更应当提前告知3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务

4、，帮助患者有效就应当提前告知患者。诊。患者。符合“C”，并：跟踪门诊患者就诊流程1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。B2.5 分,未达到不得分2、有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率。查阅资料2.5 分,未达到不得分符合“B”，并：1、开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。A查阅资料2.5 分,未达到不得分2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。2.5 分,未达到不得分1-1-4 根据门诊1-1-4-1 根据门诊各项指标符合要求：就诊患者流量就诊患者流量合理现场检查1、有门诊流量实时监测措施。合理调配医疗调配医疗资源，做C2、有医疗资源

5、调配方案。现场模拟检查任何一项指标未达到，不资源，做好门诊好门诊和各科室之得“C”3、有门诊与临床医技科室之间的协调机制，医技科室简化流程，提高工作效现场检查,查阅资料和各科室之间间的协调配合。率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施。的协调配合。符合“C”，并：1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。B跟踪门诊患者就诊流2.5 分,未达到不得分程2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各种检查2.5 分,未达到不得分报告及时发放制度。符合“B”，并：A现场检查，查阅资料1、有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。5 分，未达到不得分1-1-5 有门诊1-

6、1-5-1 有门诊各各项指标符合要求：各类相关突发类相关突发事件处查阅资料1、有门诊各类相关突发事件处置应急预案，包括建立组织、设备配置、人员事件处置应急置应急预案，并有技术培训、通讯保障、后勤保障等。C任何一项指标未达到，不预案，并有效实效实施。2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。模拟检查得“C”施。3、抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。现场检查符合“C”，并：B现场检查，查阅资料151、科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查、记录。2.5 分,未达到不得分2、工作人员能够熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。2.5 分,未达到不得分符合“B”，并：模拟检查1、根据突发

7、事件，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关2 分,未达到不得分部门能积极响应。A2、有突发事件应急分析评价，持续改进应急管理。查阅资料2 分,未达到不得分3、职能处室对抢救器械、药品、物品的保管及使用进行督查。查阅资料1 分，未达到不得分1-1-6 开展多1-1-6-1 开展多学各项指标符合要求：学科综合门诊，科综合门诊，方便C查阅资料1、有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确。未达到要求不得“C”方便患者就医。患者就医。符合“C”，并：1、有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。B查看措施落实情况2 分，未达到不得分2、常规开展多学科联合诊疗工作。3 分，未

8、达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、有多学科联合诊疗工作的成效分析评价，持续改进诊疗质量。5 分，未达到不得分1-1-7 有检验检1-1-7-1 有检验检各项指标符合要求：查结果互认制查结果互认制度及1、有医院间检验检查结果互认制度。C查阅资料任何一项指标未达到，不度及流程。流程。得“C”2、有医院间检验检查结果互认流程。符合“C”，并：1、检验检查结果互认制度能够落实。B抽查出院病历3 分，未达到不得分查阅资料2、职能部门定期检查执行情况。1 分，未达到不得分3、对检查发现的问题有反馈、有处理。1 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、有年度总结，有改进措施并落实。5 分,未达到

9、不得分1-1-8 有急危重1-1-8-1 有急危重各项指标符合要求：症患者优先处症患者优先处置的C现场模拟检查1、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。未达到要求不得“C”置的制度与程制度与程序，在日符合“C”，并：B现场模拟检查16序，在日常工作常工作中能落实。1、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别。2.5 分，未达到不得分中能落实。2、职能部门定期检查执行情况。查阅资料2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、现场跟踪患者1、有持续改进措施并落实。5 分，未达到不得分1-2 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 有预约1-1-

10、1-1 有预约诊各项指标符合要求：诊疗工作制度、疗工作制度、规范、1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作。规范、操作流操作流程。C任何一项指标未达到，不2、有预约诊疗工作制度和规范流程。查阅资料、现场检查得“C”程。3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。符合“C”，并：B现场模拟检查5 分，未达到不得分1、医务人员熟知预约诊疗制度与流程。符合“B”，并：A查阅资料1、对预约诊疗情况进行分析评价并持续改进。5 分，未达到不得分1-1-2 实施多1-1-1-1 实施多种各项指标符合要求：种形式的分时形式的分时段预约1、推进预约诊疗医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、

11、段预约诊疗服诊疗服务，对复诊现场、诊间等预约形式，各种预约形式实现信息整合 。C现场模拟检查任何一项指标未达到，不务，对复诊患者患者实行中长期预得“C”2、门诊实行分时段预约诊疗服务，患者可按需选择相应时段的预约号，可实实行中长期预约。时按专科、专家等条件查询预约率。约。符合“C”，并：B现场模拟1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、复诊均开展预约诊疗服务，所有门诊号5 分，未达到不得分源全部开放预约。符合“B”，并：1、出院复诊患者按需预约。A查阅资料、现场检查2.5 分，未达到不得分2、住院患者分时段预约检查比例达到 100%。2.5 分，未达到不得分1-1-3 扩大预1-1-3-1 扩大预约

12、各项指标符合要求：C现场检查17约比例，实名制比例，实名制预约，1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低预约，逐步提高逐步提高患者预约爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式 。任何一项指标未达到，不患者预约就诊就诊率。得“C”2、有措施引导患者实名预约就诊，预约诊疗率20%（预约诊疗率=预约诊疗率。人次/总诊疗人次）。符合“C”，并：1、定期检查、反馈、分析。B查阅资料2 分，未达到不得分2、预约诊疗率30%。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、预约诊疗率50%，专家门诊预约就诊率达 85%以上 。5 分,未达到不得分1-1-4 加强与1

13、-1-4-1 加强与社各项指标符合要求：社区、基层医院区、基层医院的合1、与合作的社区、基层医院合作开展预约诊疗服务，有规范、流程、协议。的合作，建立与作，建立与基层医2、规范开展社区、基层医院转诊预约工作。基层医疗机构疗机构的预约转诊C任何一项指标未达到，不3、提醒转诊预约患者携带转诊全面病历资料。查阅资料、现场检查得“C”的预约转诊服服务机制。4、专家号源不低于 20%投放至省预约诊疗服务平台基层转诊预约通道。务机制。5、有转诊预约相关制度和流程。符合“C”，并：1、执行转诊预约相关制度和流程，落实转诊预约患者优先就诊、优先检查、3 分，未达到不得分优先住院。B查阅资料、现场检查2、有提高

14、转诊质量的相关培训指导。1 分,未达到不得分3、信息系统支持病历资料协同传输。1 分,未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、有完善的预约转诊情况分析评价，持续改进转诊工作。5 分，未达到不得分1-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-3-1 完善患者1-3-1-1 完善患者各项指标符合要求：入院、出院、转入院、出院、转科、C查阅台账资料1、有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实提供 24 小时服务。任何一项指标未达到，不18科、转院服务管转院服务管理工作2、能分时段或床边办理出（转）院。得“C”理工作制度和制度和标准，改进3、能

15、为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）标准，改进服务服务流程，方便患提供多种服务及便民措施。现场查看流程，方便患者。4、有部门或专人负责协调全院床位，体现“以患者为中心”，增加入院患者者。管理的透明度。符合“C”，并：1、职能部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。B查阅资料3 分，未达到不得分2、落实计划性出院，保障病房诊疗秩序。2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患5 分，未达到不得分者。1-3-2 为急诊患1-3-1-1 为急危重各项指标符合要求：者制定合理、便症患者提供办理入1、有

16、急、危重症患者优先及时办理入院的制度与程序。C查阅台账资料任何一项指标未达到，不捷的入院相关院手续的个性化服得“C”2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。制度与流程。急务和帮助。符合“C”，并：诊、危重患者应B查阅台账资料1、职能部门对急危重症患者入院工作有检查与监管。5 分，未达到不得分优先及时办理符合“B”，并：入院手续。A查阅台账资料1、持续改进有成效，优化急危重症患者入院服务流程，方便患者。5 分，未达到不得分1-3-3 加强转1-3-3-1 加强转科、各项指标符合要求：科、转院患者的转院患者的交接，查阅知情同意书1、有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。交接管理，及时及时传

17、递患者病历C任何一项指标未达到，不2、有病情和病历等资料交接。查阅台账资料得“C”传递患者病历与相关信息，为患3、相关医务人员熟悉并执行上述流程。现场检查与相关信息，为者提供连续医疗服符合“C”，并：患者提供连续务。B查阅台账资料1、职能部门有检查与监管。5 分，未达到不得分医疗服务。符合“B”，并：A查阅台账资料1、持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。5 分，未达到不得分191-3-4 加强出院1-3-4-1 加强出院各项指标符合要求：患者健康教育患者健康教育和随1、有出院患者健康教育相关制度，并落实。查阅台账资料，现场走和随访预约管访管理，提高患者C2、有出院患者随访管理

18、相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈任何一项指标未达到，不访理，提高患者健健康知识水平和出等多种形式开展随访。得“C”康知识水平和院后医疗、护理及3、患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。出院后医疗、护康复措施的知晓符合“C”，并：理及康复措施度。B查阅台账资料1、职能部门对上述工作有检查、分析、反馈。5 分，未达到不得分的知晓度。符合“B”，并：A查阅台账资料1、持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。5 分，未达到不得分1-4 基本医疗保障服务管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-4-1 有各类1-4-1-1 有各类基各项指标符合要求：基本医疗保障本医

19、疗保障管理制现场核查、查阅文档1、有基本医疗保障管理制度和相应措施。管理制度和相度和相应保障措C任何一项指标未达到，不2、有专门部门（医保科）负责基本医疗保障管理工作。得“C”应保障措施，严施，严格服务收费现场核查3、相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。格服务收费管管理。符合“C”，并：理。B查阅文档1、职能部门对上述工作进行检查和监督。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A模拟核查，查阅文档1、持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。5 分，未达到不得分1-4-1-2 保障各类各项指标符合要求：参加基本医疗保障1、公开基本医疗保障服务收费标准。人员的权益，公开C现场核查，查阅文档2、

20、公开医疗保险支付项目和标准。任何一项指标未达到，不医疗价格收费标准得“C”3、向各类参保患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服务，对于在基本医疗和基本医疗保障支保障服务范围外的诊疗项目，应事先征得参保患者的知情同意。付项目，强化参保符合“C”，并：人员知情同意。B查阅文档1、职能部门对医疗保障管理情况有检查，分析，反馈。5 分，未达到不得分20符合“B”，并：A现场核查，查阅文档1、持续改进有成效，基本医疗保险费用信息及时准确，参保患者权益得到保5 分，未达到不得分障。1-5 医患合法权益项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-5-1 医院有相1-5-1-1 患方对病各项指标符合要

21、求：关制度保障患情、诊断、医疗措1、有保障患者合法权益的相关制度并落实。查阅台账资料方（患者或其近施和医疗风险等具C2、对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案、费用、高值耗任何一项指标未达到，不亲属、授权委托有知情选择的权材进行告知。得“C”人）充分了解其利，院方有相关制3、患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。抽查病历，现场走访权利。度保证医务人员履符合“C”，并：查阅台账资料，现场走行告知义务。B访1、有职能部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台账资料1、持续改进有成效，患者合法权益得到保障。5 分，未达到不得分1-5-2

22、 医务人员1-5-1-1 及时向患各项指标符合要求：在诊疗活动中者说明医疗风险、查阅台账资料1、对医务人员有知情同意和告知技能的培训。应当向患者说替代治疗方案等情2、医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方现场查看明病情和医疗况，并取得其书面进行沟通，并履行书面同意手续。C任何一项指标未达到，不措施。需要实施同意；不宜向患者得“C”3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、手术、特殊检说明的，应当向患使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语抽查病历查、特殊治疗者近亲属或授权委言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。

23、的，医务人员应托人说明，并取得符合“C”，并：当及时向患者其书面同意。1、科室有自查，对存在问题有改进措施。B查阅台账资料2.5 分,未达到不得分说明医疗风险、2、职能部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。2.5 分,未达到不得分替代治疗方案符合“B”，并：等情况，并取得A查阅台账资料其书面同意；不1、持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。5 分，未达到不得分21宜向患者说明的，应向患者近亲属或授权委托人说明，并取得其书面同意。1-5-3 保护患者1-5-3-1 保护患者各项指标符合要求：的隐私权，尊重的隐私权，尊重民1、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。查阅

24、台账资料，现场走民族习惯和宗族习惯和宗教信2、有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。访教信仰。仰。C任何一项指标未达到，不3、医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。得“C”4、医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露现场查看患者情况。符合“C”，并：B查阅台账资料1、职能部门对患者隐私保护有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台账资料1、持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。5 分，未达到不得分1-5-4 有保护患1-5-4-1 有保护患各项指标符合要求：者隐私的设施者隐私的设施和管1、有私密性的诊疗环境。和

25、管理措施。理措施。C现场查看任何一项指标未达到，不2、在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。得“C”3、多人病室各病床之间有间隔设施。符合“C”，并：现场查看1、有私密性的医患沟通及知情告知场所。B2.5 分,未达到不得分2、职能部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。查阅台账资料2.5 分,未达到不得分符合“B”，并：A查阅台账资料1、持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全。5 分，未达到不得分1-5-5 创建平安1-5-5-1 贯彻执业各项指标符合要求：C查阅台账资料任何一项指标未达到，不22医院，构建和谐医师法护士条1、开展医疗责任保险。得“C”医患关系。例，建立

26、医务人2、对重点科室、重点部位的保安巡查有督查、跟踪记录。员开展正常诊疗活符合“C”，并：动的保障措施，落B查阅台账资料1、成功创建市级及以上“平安医院”。5 分,未达到不得分实四部委关于进符合“B”，并：一步做好维护医疗1、一线员工对医院安全满意度90%。现场调查2.5 分，未达到不得分秩序工作的通知，维护医务人员合法2、开展医疗意外保险或医师执业责任保险。A权益，创建平安医查阅台账资料2.5 分，未达到不得分院，构建和谐医患关系。1-6 投诉与医疗纠纷管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-6-1 贯彻落1-6-1-1 设立或指各项指标符合要求：现场查看，查阅台账资实医院

27、投诉管定专门部门统一接料1、有投诉管理相关制度及明确的处理流程。理办法（试受、处理并答复投2、有专门部门统一受理、处理投诉。C查阅资料，现场走访任何一项指标未达到，不行），实行“首诉人。3、有明确的投诉处理时限并得到严格执行。得“C”诉负责制”，设查阅台账资料4、实行“首诉负责制”，科室和职能部门处理投诉的职责明确，有投诉协调立或指定专门处置机制。部门统一接受、符合“C”，并：处理患者投诉，现场查看，查阅台账资1、投诉接待室配备有录音录像设施。B2.5 分,未达到不得分及时处理并答料复投诉人。2、职能部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。2.5 分,未达到不得分符合“B”，并：A查阅溯源资料

28、1、持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。5 分，未达到不得分1-6-2 公布投1-6-1-1 畅通患者各项指标符合要求：诉管理部门、地投诉渠道，公布投现场查看1、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门监督投诉电话。C任何一项指标未达到，不点、接待时间及诉管理部门、地点、得“C”2、有投诉管理制度和投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。查看制度，查阅台账资23联系方式，同时接待时间及联系方料公布上级部门式，同时公布上级3、建立健全投诉档案。监督投诉电话，部门监督投诉电查看台账资料4、将投诉与绩效考核相结合。建立健全投诉话，建立健全投诉符合“C”，并：档案，规范投诉档案，规范投诉处B查阅台账资料1、职能部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。5 分，未达到不得分处理程序。理程序，持续改进符合“B”，并：医疗服务。A查阅溯源资料