医疗保险管理与管理体制.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页 共16页n 更多资料请访问.(.)更多企业学院：./Shop/中小企业管理全能版183套讲座+89700份资料./Shop/40.shtml总经理、高层管理49套讲座+16388份资料./Shop/38.shtml中层管理学院46套讲座+6020份资料./Shop/39.shtml国学智慧、易经46套讲座./Shop/41.shtml人力资源学院56套讲座+27123份资料./Shop/44.shtml各阶段员工培训学院77套讲座+ 324份资料./Shop/49.shtml员工管理企业学院67套讲座+ 8720份资料

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3、险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。2、医疗保险的分类根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险和商业性医疗保险。两者的基本属性是不同的，其区别具体表现在以下几个方面：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。根据保险层次的不同，可将医疗保险分成基本医疗保险和补充医疗保险。根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。3、医疗保险的基本原则 强制性原则全员参保原则费用分担原则保障性原则公平与效率原则 属地管理原则4、医疗保险

4、学的研究方法 比较研究调查研究 实验研究数理统计和经济分析方法社会保险的功能保障劳动者的基本生活促进社会安定促进劳动力合理流动有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展第二章 医疗保险系统第一节 医疗保险系统概述一、医疗保险系统（Medical insurance system） 是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二、医疗保险系统构成 医生 被保险人图1. 早期医疗保险系统构成形式（一）医疗保险机构 医生（医院） 被保险人/雇主图2. 早期

5、医疗保险系统构成形式（二） 医疗保险机构 医生 被保险人/雇主图3. 医疗保险系统的基本结构（三） 被保险人/雇主 政府 保险机构 医疗服务供方图4. 现代医疗保险系统构成基本形式第二节 医疗保险组织机构一、医疗保险组织机构：是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer）社会医疗保险组织机构，在行政归属上，是归属劳保部门的全民事业机构，在单位性质上，具有一定独立自主经营的非营利性。二、医疗保险组织机构的职能 筹集医疗保险基金组织医疗服务提供支付医疗保险费用监督服务提供者和参保者管理和运营医疗保险基金参与制订医疗保险法规政策第三

6、节 医疗被保险方（insured）(构成与分类)一、医疗被保险方：是指由投保人为其缴费的、人身健康受到医疗保险合同保障，在其生病、受伤需要治疗时，可以在医疗保险合同规定的范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。医疗被保险方必须是具有劳动合同关系或者合法资格的居民。在一般情况下，被保险人是医疗保险的受益人。二、医疗被保险方的分类按经济收入分类：高、中、低按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离

7、退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。三、医疗被保险方的消费特点 服务地点受到限制服务范围、标准有明确的规定第三方付费医疗服务提供方的构成(health care provider)(构成与分类)按经济性质分：营利性和非营利性按举办主体分：公立和私立按主要功能分：医疗、预防、康复按功能任务分：一级、二级、三级第三章 医疗保险管理与管理体制（Management and Management system of Medical Insurance）第一节 医疗保险范围与基本医疗界定一、医疗保险范围（package of medical insurance）（一）医疗保险范围的

8、概念广义上，主要是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）。狭义上，主要是指医疗保险所承保的医疗服务项目。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险保险除外责任来界定。（二）医疗保险范围的影响因素1、国家财政支持能力；2、经济发展水平；3、医疗保险制度的健全程度；4、卫生服务的提供能力（三）确定医疗保险范围的原则 1、与医疗保险目的相一致；2、满足参保者医疗保险需求；3、充分考虑医疗服务供给状况；4、动态原则（不断发展原则：医疗保险目的、医疗保险需要、医疗保险支付能力、医疗服务提供能力的改变）二、基本医疗界定1. 基本医疗字面含义 最起码的，最应该

9、具备的。2. 个体的基本医疗：生理学含义为了维持机体生存、正常生育和发展而相应采取的所有医疗措施；经济学含义经济能力预算约束下的最希望、最迫切、最需要的医疗服务。3. 社会的基本医疗：生理学含义社会有必要提供的医疗服务（根据健康问题影响范围的大小、严重性以及可防治性来判断）；经济学含义能够充分利用资源、使资源最大限度改善人类健康的措施；保险学含义在一定期间内，为达到医疗保险的目的，根据国家财力、单位和个人经济承受能力，以及卫生问题和卫生服务的提供情况，向参保者提供成本低、效果好的医疗服务。4我国城镇职工基本医疗保险：基本医疗是适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所提供的、

10、医疗保险基金能够偿付的医疗服务。5.世界银行1993年世界发展报告投资于健康提出：基本医疗服务的选择应根据各类技术干预措施的相对成本-效益，影响人群的卫生问题的规模及分布情况以及各地拥有的资源等情况而定；基本的公共卫生服务所包含的内容应是一些廉价但产出巨大健康收益的服务；基本药品应是医疗确切、安全可靠、价格低于同样疗效产品并且人们可以负担得起的一些药物。第二节 医疗保险管理一、医疗保险行政管理医疗保险行政管理包含的内容有： 医疗保险的立法；制定医疗保险的具体政策；研究制定医疗保险长远发展规划；督促检查医疗保险政策的落实情况；医疗保险组织机构的设置；医疗保险人员的配备与培训；对医疗保险法令、规章

11、制度实施的监督和检查；受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。二、医疗保险服务管理各级社会医疗保险业务管理机构是同级社会医疗保险行政管理机构下属的、相对独立的、具有法人资格的事业性业务经办机构。其日常工作主要体现在对国家劳动和社会保障部特别强调的“三、二、一”进行规范和管理。其具体内容是： “三个目录”：基本医疗保险药品目录、诊疗项 目目录、医疗服务设施标准目录； “二个定点”：定点医疗机构、定点零售药店； “一个办法”：定点医疗机构医疗服务费用结算办法。（一） “三个目录”1、 基本医疗保险药品目录 确定药品时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西并重。纳入

12、药物目录的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：（1）中华人民共和国药典（现行版）收载的药品；（2）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；（3）国家药品监督管理部门批准正式进口药品。 2、 基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险诊疗项目是符合以下条件：一是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；二是由物价部门指定了收费标准的；三是由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 3、 基本医疗保险服务医疗服务设施目录基本医疗保险服务医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗

13、保险服务医疗服务设施费用主要包括住院床位费以及门急诊留观床位费。制定床位费支付标准。不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费 ；陪护费、护工费；膳食费；文娱活动以及其他特需生活服务费等。 （二）“两个定点”1、定点医疗机构的管理定点医疗机构是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点医疗机构的作用：与参保人和医保机构形成“三角关系”；三者相互依存、相互促进、相互制约。应具备的条件：符合区域设置规划；符合审批标准；遵守国家有关法律、法规和标准、有健全完善的

14、管理制度；严格执行物价政策；严格执行社会医疗保险的相关政策和规定。审批程序对定点医疗机构的监管及对违规的处罚2、定点零售药店的管理定点零售药店是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。定点零售药店审查与确定的原则： a、保证基本医疗保险用药的品种和质量；b、引入竞争机制，合理控制药品服务成本；c、方便参保人就医后购药且便于管理。定点零售药店具备的资格和条件；审批定点零售药店的程序；对定点零售药店的监管： （三）“一个办法”定点医疗机构医疗服务费用结算办法1、医疗服务费用结算管理的目的和要求：有效控制费用，保证收支平衡

15、，规范服务行为，保障参保人利益，提高社会化管理服务水平。2、医疗服务费用结算程序：第一步：由“两个定点”按月报表；第二步：医保机构核对相关上报材料；第三步：扣除违规款项；第四步：按月先支付应付款的90%或95%；第五步：年终结算。年终结算的5%或10%款项与定点单位服务质量挂钩。第四节 医疗保险管理机制一、医疗保险管理体制的模式1. 政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式特点：政府宏观调控，只制定强有力的法律框架在政府法律的框架内，各机构有自主权以市场调节为主优点：国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付

16、制度的改革调整医疗保险资源的供给；医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用；病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。缺点：实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场；需要有比较完善的支付制度；需要政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行。若医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。2. 社会保障部门主管模式特点：社会保障部门统一制定有关方针、政策；所属社会保险负责筹集和管理资金直接提供医疗服务，也购买部分医疗服务。优点：采用这种模

17、式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务；由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源；可以在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。缺点： 社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划；主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源；医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不太高；以治疗为主，参保人只能在医疗保险系统内部医疗机构看病，否则费用得不到报销，因

18、而择医自由受到限制。3. 卫生部门主管模式特点：是国家医疗保险计划和政策通过卫生部来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。优点：有利于实行行业管理和区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门统管直接提供服务所造成的医疗机构重叠；以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，有利于控制成本；有利于预防与治疗相结合；参保人能够平等地享受医疗服务等。缺点：医疗保障水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况影响较大；需要有较强的监督机制才能保证参保者获得适当的、满意的医疗服务；需要有完善的预算分配制度，既调动卫生部门的积极性，又加强费用控制。社会医疗保险管理体制的发展呈现如下

19、趋势：1. 医疗保险逐步从其他社会保险中独立出来，成为统一的医疗保险制度。2.目前，社会保障部门主管的模式在发展中国家已不再是唯一的形式了。3. 朝着在卫生部门或社会保障部门的调控和管理下，医疗保险机构和医疗卫生机构分工合作相结合的模式发展4. 卫生部主管模式在许多国家得到发展。第四章 医疗保险市场一、医疗保险需求（medical insurance demand）：是指在一定时期内、一定医疗保险价格水平下，医疗保险消费者愿意而且能够购买的医疗保险数量。购买的动机： 物质上，降低损失额；精神上，获得安全感。五、医疗保险需求的影响因素：疾病风险；保险价格因素；经济收入；制度因素；其他因素回答“不

20、同的人为什么要买不同的保险产品？”（一）疾病风险1. 疾病发生的概率PiPi越趋于0（不发生）消费者越不愿意购买医疗保险。Pi越趋于1（发生） 就消费者整体而言，越不愿意购买保险；但就消费者个体而言，越愿意购买保险。商业保险会进行风险选择，愿意选择低风险者，而乐意拒绝高风险者。Pi越趋于0.5（发生不确定性）消费者越愿意支出更多的保费而购买医疗保险。2. 疾病损失的幅度预期损失越小，消费者越不愿意购买医疗保险，自留疾病风险预期损失越大，消费者越愿意选择购买医疗保险，实现风险转嫁疾病发生的概率相同时，消费者愿意选择预期损失大的疾病购买医疗保险3.就疾病风险因素来说，可以得出以下结论：疾病发生导致

21、的预期损失越小，消费者越愿意选择放弃医疗保险；疾病发生导致的预期损失越大，消费者越愿意选择购买医疗保险。疾病发生概率越大，就消费者个体而言，越愿意购买医疗保险。（二）保险价格因素1、保险价格与保险需求之间的关系，遵循需求法则。需求法则：随着保险价格的上升，保险需求量会减少；反之，随着保险价格的下降，保险需求量会增加。2、购买保险的价格（保费），实际上包含纯保费和附加保费。纯保费是保险人用于支付保险责任范围内保险金，数量等于保险人对被保险人的给付额，就是全部用于医疗费用的理赔上的保费。而保险操作中，保险人除要支付保险金外，还要支付其他费用，如签单费用、保单的维持费用、营销费用、理赔相关费用、雇员

22、的薪金等管理费用。纯保费并完整刻画保险人的风险成本。附加保费可以理解为使保险正常运转，除纯保费以外的管理费用等，是在纯保费的基础上附加在保险费用的保费部分。疾病发生的概率越大，保险人理赔的保险金可能就越多，而且附加保费就会越多。附加保费低于消费者的支付意愿时，消费者就愿意购买医疗保险附加保费高于消费者的支付意愿时，消费者就不愿意购买医疗保险疾病损失越大，消费者越愿意支付较多的附加保费而购买保险。（三）经济收入医疗保险与经济收入的基本关系：在一般情况下，医疗保险需求随着人们收入的增加而增加，随着人们的收入减少而减少。极高收入人群财富-效用增长处于缓慢阶段，认为个人有能力抵抗疾病风险，偏好选择主动

23、自留风险，放弃参保极低收入人群财富-效用增长处于快速阶段，认为个人经济能力不足以参保，偏好选择被动自留风险，放弃参保中等收入人群财富-效用增长处于两者之间，认为个人有能力转嫁疾病风险，偏好选择转移疾病风险，积极参保（四）制度因素社会医疗保险 强制性，非营利性，政府组织，职工被动参与商业医疗保险 自愿性，营利性，公司提供，人们自由选择（五）其他因素 消费者的避险心态；避险、中立、冒险；医疗技术的发展水平；社会环境等因素损失概率；医治成本等因素损失程度；利率高低；文化程度商业医疗保险需求的特点： 需求的不确定性需求的多元性需求的差异性需求的灵活性需求的发展性二、医疗保险供给（medical ins

24、urance supply）是指在一定时期内、一定医疗保险价格水平下，医疗保险提供者愿意而且能够提供的医疗保险数量。医疗保险供给的影响因素 1.保险价格2.承保能力（筹资、资本）3.生产成本4.产品提供难以程度5.保险人愿景6.管理水平7.政策法规（政府因素）医疗保险供给的特点1. 医疗保险和医疗服务是密不可分的第三方付费2. 医疗保险的供给范围是有限制的公平兼顾效率3. 医疗保险的功能日益强大金融体制改革和完善4. 医疗保险的专业性较强从业人员应有较高素质5. 医疗保险供给的不均衡性保险需求和意识差异三、医疗保险市场的失灵1. 逆选择（adverse selection）经济学将逆选择定义为

25、：是指在买卖双方信息不对称情况下，差的商品总是将好的商品驱逐出市场，当交易双方的其中一方对交易可能出现的风险状况比另一方知道的更多时，便会产生逆选择。不同消费者所面临的疾病风险和预期损失是不同的。那些高风险消费者者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险，这样的现象称为“逆选择”。逆选择产生的恶性循环示意图高风险者愿意参保保险公司支出增加保险公司提高价格低风险者退出保险公司破产限制和减少“逆选择”的措施：（1）对愿意参加保险者在参保前进行体查，符合条件者进入；（2）对参保人参保后察看3-6个月，终止不符合者；（3）有的将保险公司设在高层建筑上，让愿意参加保险者爬楼梯来参保（如在私人医疗保险很发达

26、的美国）；（4）保险公司不补偿那些参保前已患的疾病所造成的经济损失；（5）保险费在参保时较高，随着时间延长，保险费再降低；（6）制定较高的起保线和供付率用以限制高风险者参保。2.风险选择(risk selection)：保险公司为了获取更大的利润，都尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收入等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会。致使保险的公平性降低。减少风险选择的方法：实施个人风险费率；实行群体保险，风险分摊。3. 道德危害（moral hazard）经济学将道德危害解释为：是指个人在获得保险公司的保险后，缺乏提防行动，而采取更加冒险

27、的行为，使发生风险的概率增大的动机。医疗保险中的道德危害可以理解为：由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。减少道德危害的方法：（1）费用分担是控制道德危害的有效方法，如设立起保线、共同保险，封顶线；签订保险合同；（2）对一年内未就医者可通过降低起保线和共付比例，奖励或返还一定比例的保费；（3）使保险与医疗提供相结合，减少过度利用（如美国HMOs）。前面是被保险方的“道德危害”追求消费医疗服务提供者的“道德危害”诱导需求第五章 医疗保险基金筹集商业医疗保险基金（funds of medi

28、cal insurance）：是保险人用来补偿被保险人疾病风险的一种保险基金。商业医疗保险以营利为目的，不具有强制性，基金在总量上少于投保人所缴纳的保费。社会医疗保险基金：是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。社会医疗保险带有强制性，不以营利为目的。社会医疗保险基金的筹集渠道：单位出资；个人出资；国家补贴；基金的利息收入；调剂收入；转移收入；其他收入。社会团体；个人赞助；发行社会福利彩票。医疗保险基金

29、筹集原则 法制化原则；多方负担；“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则；基本保障的原则；统一费率原则；相对稳定原则；现收现付的原则。医疗保险基金筹集程序：1. 缴费登记社会保险费征缴暂行条例规定：缴费单位自依法成立之日起30日内，持有关证件和材料到当地社会保险经办机构办理缴费登记。医疗保险登记时，单位应认真填写：职工基本医疗保险单位登记表、职工基本医疗保险花名册以及本单位的财务报表、职工工资表。社会保险经办机构审核确认后发给社会保险缴费登记证件。2. 缴费申报缴费单位必须从在每月1日到15日内向当地社会保险经办机构如实申报并以货币形式缴纳社会保险费。具体程序大致包括：缴费单位报审相关材料；社会

30、保险经办机构进行审核；建立参保单位账台；收款。医疗保险基金筹集模式 （一）收税式优点：能有效筹集到大量的资金，资金的来源稳定；社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病风险；社会公平性最高，全民享受，人人平等；对医疗费用控制能力较强；有利于政府宏观调控，计划性强。缺点：政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低；受税收政策的影响较大，相对独立性较差，灵活性不够；形式单一，若保障水平较高，国家财政不堪重负；若保障水平较低，难以满足国民多层次的医疗需求。（二）强制缴纳式优点：资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高；社会共济性较强，在法定

31、的大范围人群内实现风险分摊；社会公平度较高，权利与义务一致；保险效率高，制度统一，运行集中，管理成本较低；有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。缺点：不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平性；主要实行“现收现付”制，在人口逐渐老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出；不同社会保险组织间存在着负担水平待遇水平的差异。（三）自由投保式优点：灵活、多样化、适合社会多层次需要；医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机构间的竞争；管理医疗服务型商业保险组织对医疗费用控制能力较强；权利与义务对等性强；国家财政负担轻。缺点：资金来源不稳定；社会共济性

32、差，风险仅在参保对象这一小范围人群内分担；社会公平性差，存在严重的逆向选择问题，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障；保险效率差，多组织经营、分散管理，管理成本高；传统的商业医疗保险组织对医疗控制能力差；容易导致医疗服务的滥用。（四）储蓄账户式优点：解决了老龄人口医疗保障需求问题和代际矛盾；有利于提高个人的费用意识和责任感，增强了医疗费用的需方约束机制；该方式赋予消费者一定的选择权，满足了消费者补贴层次需求，促进了医疗机构间的竞争；政府负担较轻。缺点：社会公平度一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保障程度较低；缺乏风险共济能力，风险仅在个人生命周期和家庭之间分担，分担能力较低，低收入者

33、难以承受较大的疾病风险。 当前我国医疗保险基金筹集模式 统账结合(优缺点?)第六章 医疗保险基金管理一、医疗保险基金管理：是根据国家有关政策和法规，按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控制和监督等项工作的总称。二、医疗保险基金管理的原则 法制化原则首要原则；权利与义务相统一原则；“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的原则。实际操作中应遵循的管理原则：1、医疗保险基金要与其他社会保险基金统一管理、分账核算；2、医疗保险基金管理要与行政管理分开；3、基本医疗保险基金应按时、足额筹集；4、严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任；5

34、、基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理；6、建立健全基本医疗基金监督机制。三、医疗保险基金的分配和使用1、医疗保险基金的分配 国务院决定规定：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分：一部分用于建立统筹基金（70%左右），一部分划入个人账户（30%）。2、医疗保险基金的分配使用方法国家有关文件规定：统筹基金和个人账户要规定各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。根据划定支付范围的不同，社会统筹基金与个人账户基金的使用方法主要有：按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人账户用于支付小额医疗费用，统筹基金用于支付大额医疗费用；按病种划分支付范

35、围，即根据不同病种，确定哪些病种发生的医疗费用在个人账户支付，哪些病种在统筹基金中支付；按门诊和住院划分支付范围，个人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用。分配使用的原则?医疗保险基金保值增值的意义：医疗保险基金保值增值是指社会医疗保险经办机构为维护和提高基本医疗保险基金的支付能力，确保基本医疗保险基金安全和持续健康运行，防止基本医疗保险基金损失或贬值，利用基金支付的时间差、空间差和数量差，将一部分沉淀的基金进行安全有效的投资并获得利益。确保医疗保险基金的实际价值，以及不断使其增值是医疗保险基金管理的重要任务之一，它不仅是保证保险人偿付能力的重要手段，也是维护被保险人利益的重要措施。

36、医疗保险基金保值增值的原则 安全性原则；效益性原则；可流动性原则。第八章 医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付：保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径则称为医疗保险费用偿付方式（payment system）。 医保费用偿付方式的分类 ：（一）偿付对象 直接偿付 ；间接偿付 （二）偿付内容 对医生进行偿付 ；对医疗服务进行偿付 （三）偿付水平 全额偿付；部分偿付 （四）偿付方式 后付制 代表形式是按服务项目付费(fee for services)预付制（budget control） 一体化制（the unity of health care a

37、nd insurance）医疗保险费用偿付原则 1、以收定支、量入为出2、权利与义务对等 3、符合保险合同规范 4、有限偿付医疗保险费用偿付作用 1、维持医疗保险基金收支平衡2、调节医疗服务供需双方行为3、调控卫生资源的配置与利用4、体现医疗保险的制度取向被保险方的偿付方式（各自特点P109） 一、起付线法二、按比例分担三、封顶线四、混合支付 保险方的支付方式 一、后付制 代表形式是按服务项目付费(fee for service ,FFS)。是指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，病人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者偿付费用。 二、预付制

38、（一）按服务人次付费1、概念：制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，医保机构根据医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付标准向医院偿付医疗费用。2、主要优点 支付标准单一、固定 ； 降低管理成本 3、主要缺点 重复挂号，分解处方；滥住院；重病人外转；机械地按照服务人次付费，如果标准过低，造成医患矛盾激化 。 （二）按人头付费 1、概念：医疗保险机构按照合同规定的时间（如一年），根据医院服务的医疗保险对象人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。 3、主要优点费用控制能力极强 过度服务不可能产生 预防保健工作加强管理成

39、本低，操作简便 4、主要缺点 医疗保障不可能到位，服务积极性下降诊疗技术质量下降 病人选择余地小 （三）按病种付费 1、概念及原理 按病种支付方式，全名叫按疾病诊断分类定额支付(diagnosis-related grouping, DRGs)。2、主要优点 降低成本，提高工作效率 提高医疗质量，诊疗水平 促进医院、医保机构标准化管理3、主要缺点 可能夸大患者病情诱导病人手术和住院 管理和监督检查工作相对复杂 （四）总额预算制 1、概念：由医疗保险机构与医疗供方协商，确定医疗供方年度偿付费用的总预算。2、主要优点 有效控制医疗费用 合理使用卫生资源和卫生费用医保机构管理简化，管理成本下降 3、

40、主要缺点 制定科学合理的预算额比较困难可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降会影响医疗技术的更新与发展镇江市使用的是“总量控制，定额结算，预算拨付，弹性决算，考核奖励”的服务单元付费和总额预算控制相结合的支付方式。主要内容是： 以收定支，确定总量 总量控制，按块分配 把定额结算与总量控制结合起来 预算拨付 弹性决算 考核奖励 第十章 补充医疗保险 1、补充医疗保险的概念P1392、补充医疗保险的重要性及其作用P1403、补充医疗保险的形式P145第十二章 医疗保险法律制度一、医疗保险法（medical insurance law）是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。 二、

41、医疗保险法的特征 1、以实现公民的物质帮助权为宗旨2、权利与义务的不对等性3、从形式到内容的强制性4、高度的科学技术性 5、法律规范的变动性医疗保险法律关系:是指国家医疗保险法律确认和保护的具有权利和义务内容的具体社会关系,是医疗保险制度主体间的权利和义务关系,即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗被保险人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监督所发生的权利和义务关系。医疗保险法律关系的构成要素 1、主体 医疗保险合同的当事人和关系人2、内容 医疗保险管理机构 用人单位 被保险人 定点医疗单位 3、客体 物质帮助权 物 行为 第十三章 医疗保险监督 一、医疗保险监督

42、的含义与功能 （一）含义 医疗保险监督（supervision of medical insurance）是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。 （二）功能 1、制约功能 2、参与功能 3、预防功能 4、反馈功能 第十四章 医疗保险评价一、概念 医疗保险评价是指根据国家的医疗保险发展目标，对医疗保险资金的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析和评判，从而为医疗保险的运作与管理提供决策依据。二、医疗保险评价的分类 （一）按评价的时机分类1、事先评价 2、中间评价 3、事后评价 4、跟踪评价 （二）按

43、实施的程序分类1、结构评价 2、过程评价 3、结果评价 （三）按评价的范围分类1、宏观评价 2、微观评价 （四）按评价的主体分类1、自我评价2、他人评价四、医疗保险评价的基本程序 （一）评价的计划（二）示范性预评价（三）实施评价（四）资料的整理与分析（五）评价的结果国外社会保障制度改革漫谈一、西方社会保障制度（Social Protection System）的形成1、与工业化进程密切相关2、是社会再分配的重要手段3、是工人长期斗争的结果二、存在的问题1、社会保障开支超出经济承受能力2、受益不公，效益受损3、保险机构林立三、改革（一）养老保险1、开源提高缴费率对养老金征收所得税2、节流延长缴费

44、年限提高法定退休年龄改革养老金计发办法（二）医疗保险（三）失业保险四、智利模式（一）智利模式的产生与基本内容 智利模式是指智利实行的由个人缴费、个人所有、完全积累、私人机构运营的养老金私有化模式。（二）智利模式的五个不等式1、智利模式不等于智利社会保障模式2、智利模式不等于现代社会保险模式3、智利模式不等于公积金模式4、智利模式不等于国家或政府可以放弃社会保障责任5、智利模式还不等于成功模式（三）对智利模式的综合评论1、智利模式缺乏社会保障应有的功能2、智利模式的普及范围有限3、智利模式并未减少新制度的运行成本4、养老基金的投资收益并不完全取决于私营化5、养老保险私营化管理更易遭受经济危机的打击（四）智利模式的若干启示1、社会保障不能由国家或政府包办2、社会保障改革不能走向私有化与