西医内科培训课件-气胸.ppt

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1、气 胸,定义,气胸（pneumothorax）：胸膜腔是一个不含气体的密闭的潜在腔隙.当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。 自发性气胸 （spontaneous pneumothorax ）:因肺大疱或胸膜下微小疱破裂，空气进入胸膜腔所致。,分类：1、自发性气胸： 原发性气胸：发生在无基础肺 疾病的健康人。 继发性气胸：发生在有基础肺 疾病的患者。 2、外伤性气胸 3、医源性气胸,病因和发病机制,胸腔内负压产生机理：胸廓向外扩张、肺 向内弹性回缩对抗所产生。 胸腔内出现气体的三种情况： 1、肺泡与胸腔之间产生破口，气体从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合。 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通

2、。 3、胸腔内有产气的微生物。 临床上主要见于前两种情况。,病因和发病机制,气胸 对肺牵引的负压消失、甚至产生对肺压迫的正压 肺失去膨胀能力 肺容积缩小 肺活量减低 最大通气量降低 限制性通气功能障碍 初期 血流量不减少 通气/血流比例减少 动静脉分流 低氧血症 大量气胸 失去负压 静脉血回心失去动力、甚至对血管和心脏产生压迫 心脏充盈减少 心搏出量降低 心率加快 血压降低 甚至休克 张力性气胸 纵隔移位 循环障碍 甚或窒息死亡,病因和发病机制,原发性自发性气胸：多见于瘦高体型的青 壮年男性，X线下可见胸膜下肺大疱，多位 于肺尖部。 继发性自发性气胸：多见于有基础肺部病 变。病变引起细支气管不

3、完全阻塞，形成 肺大疱破裂。,病因和发病机制,月经性气胸：仅在月经来潮前后24-72小时内发生，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。 妊娠期气胸 ：可因每次妊娠而发生，可能跟激素变化和胸廓顺应性改变有关。 脏层胸膜破裂或胸膜粘连撕裂，如血管破裂，则造成自发性血气胸。 航空、潜水作业，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高，均可发生气胸。 抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，甚至大笑等，可能是促使气胸发生的诱因。,临床类型,自发性气胸分类： 一、闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口不再漏气。 二、交通性（开放性）气胸：胸膜破裂口较大或因两

4、层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动。抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。,临床类型,张力性（高压性）气胸：破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气持续增加，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。此型气胸胸膜腔内压测定常超过10cmH2O,甚至高达20cmH2O，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大。必须紧急抢救处理。,临床表现,症状轻重的三个相关因素： 1、有无肺的基

5、础疾病及功能状态 2、气胸发生的速度 3、胸膜腔内积气量及其压力大小,临床表现,（一）症状 诱因：持重物、屏息、剧烈体力活动等。 大多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难。可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。 少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。 积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫健侧卧位，以减轻呼吸困难。,临床表现,（一）症状 张力性气胸：胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍。患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不

6、安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。,临床表现,（二）体征 取决于积气量的多少和是否有胸腔积液。 少量气胸：体征不明显，尤其是在有肺气肿的患者，听诊呼吸音减弱有重大意义。 大量气胸：肺被压缩面积30时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。,Hamman征：左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音。 液气胸：胸内有振水声。 血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚 至发生失血性休克。,临床表现,稳定型： 呼吸频率24次/分，心率为 60-120次/分，血压正常

7、，呼吸 室内空气时SaO290%，两次呼 吸间隔说话成句。 反之，则为不稳定型。,影像学检查,X线：被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条阴影，称为气胸线。线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。 大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球状阴影。 大量气胸或张力性气胸时，常显示纵隔及心脏移向健侧。 合并纵隔气肿时在纵隔旁和心缘旁可见透光带。,X线,大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位 小量气胸：气体仅局限于肺尖部 液气胸：液平面 纵隔气肿：纵隔旁透光带 局限性气胸：侧位胸片,压缩肺边缘,CT,胸膜腔内极低密度影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。 CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更

8、敏感和准确。 对气胸量大小的评价也更准确。,气胸容量大小的判断,在肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离： 1cm25 2cm50 侧胸壁至肺边缘的距离2CM：大量气胸 侧胸壁至肺边缘的距离2CM：小量气胸 从肺尖气胸线至胸腔顶部的距离3CM：大量气胸 从肺尖气胸线至胸腔顶部的距离3CM：小量气胸,诊断和鉴别诊断,诊断： 典型自发性气胸根据病史、临床表现、胸部X线易于诊断。 COPD等基础性疾病，原症状突然加重。 不能用其他原因解释或经处理症状无改善的呼吸困难。 诊断性穿刺。,鉴别诊断,支气管哮喘与COPD 急性心肌梗死 肺血栓栓塞症 肺大疱 其他：消化性潰疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝,治疗,治疗目的：促

9、进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。 治疗具体措施：保守治疗、胸腔减压、 经胸腔镜手术或开胸手术等。 影响肺复张的因素：患者年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。,治疗,老年人肺复张的时间通常较长； 交通性气胸较闭合性气胸需时长； 有基础肺疾病、肺萎陷时间长者肺复张的时间亦长； 单纯卧床休息肺复张的时间显然较胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气为长。 有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者，均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸。,（一）保守治疗,一般性治疗 卧床休息 吸氧 对症：止痛、镇静、镇咳 密观病情变化，尤其在气胸发生后24-48小时内。 患者年龄大，有基础疾病，不主张保

10、守治疗。,（二）排气疗法,1.胸腔穿刺抽气 患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点 一次抽气量不宜超过1000ml 张力性气胸：迅速解除胸腔内正压 2.胸腔闭式引流 插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线 第45肋间 另一端导管置于水封瓶的水面下12cm 双侧气胸：先处理气胸量大的一侧,（二）排气疗法,一般负压为1020cmH2O,（三）化学性胸膜固定术,适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者： 持续性或复发性气胸； 双侧气胸； 合并肺大疱； 肺功能不全，不能耐受手术者。,（四）手术治疗,长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全、多发性肺大疱者。 1.胸腔镜 2.开胸手术,（四）手术治疗,（五）并发症及其处理,1.脓气胸： 积极抗感染、充分引流、手术。 2.血气胸： 抽气排液、输血、手术结扎出血血管。 3.纵隔气肿与皮下气肿： 吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。,预防,气胸患者禁止乘坐飞机，因为在高空上可加重病情，引致严重后果； 如肺完全复张后1周可乘坐飞机。 英国胸科学会（BTS）则建议，如气胸患者未接受外科手术治疗，气胸发生后一年内不要乘坐飞机，因为有复发的危险。,