医院医疗质量控制病历专审.doc

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1、医院医疗质量控制病历专审(一) 日常检查（每份必查）1) 24.归档病历评定标准(二) 月检查1) 25.出院病历检查结果反馈表26. 运行病历检查结果反馈表24.住院病历质量评定标准（总分100分）姓名 科别 得分 病历评级 住院号项目要求标准分扣分标准得分首页及眉 栏1.首页有项必填2.病历眉栏各项齐全3.病历在24小时内完成（要求注明几时几分）61.漏填一项扣02分2.漏填一项扣02分3.超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉1.简洁明了，不超过20字2.完整：症状+（部位）+时间3.能产生第一诊断4.症状不用诊断名词61.冗长，超过20字扣2分2.不完整，缺一部分扣4分3.不

2、能产生第一诊断扣4分4.以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）现病史1.应与主诉紧密结合2.有必要的鉴别诊断资料3.反映主要病症的发展变化过程4.简要记述入院前的诊疗过程5.重点突出、层次清楚、概念明确6.过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史101.与主诉不紧密结合扣3分2.没有必要的鉴别诊断资料扣2分3.不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分4.现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分5.病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分6.缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检1.生命体征四项齐全2.一般情况检查齐全3.各系统检查齐全4.有专科或重点检查101.缺一项扣05

3、分2.缺一项扣01分3.遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分4.遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程记录1.首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划2.能反映“三级查房”的情况，一般病人主治及主治以上医师每周至少查房一次，疑难、病危病人主治及主治以上医师每三天至少查房一次，查房要有针对性内容，有分析意见，必要的还要有讨论记录。3.疑难危重病倒有讨论记录4.病危病人随时记，重病人每天记，一般病人13天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天5.住院12个月有病情阶段小结6.病程记录要有病

4、情变化、疗效、检查结果（阳性和重要阴性结果）、治疗方案是否调整等的分析251.无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分2.不能反映“三级查房”的情况扣4分3.上级医师查房不按规定每少一次扣3分4.内容无针对性和分析意见酌情扣1-3分5.一周诊断不明或危重病人治疗三天无效果的要有讨论记录，无的酌情扣2-3分6.不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）7.无病情阶段小结扣2分8.在有病情变化、疗效变化、新的检查结果出台、治疗方案变更等时在病程记录中无相

5、应分析及应对措施的每次扣1-5分诊断1.确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范2.应有的检验及特殊检查齐全101.诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分2.非技术条件原因延误诊断扣5分治疗合理、正确、及时7治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分其他应有的各项记录齐全：1轮转交、接班记录2转科、接收记录3会诊记录4特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录5出院录6死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）7特殊手术的术前讨论记录8术前小结（急诊的写上级查房）81.无交、接班记录各扣3分2.无转科、接收记录各扣3分3.

6、无会诊记录扣3分4.无特殊治疗记录扣3分5.出院病员无出院录扣5分6.无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分7.无术前讨论记录扣5分8.无术前小结或上级查房的扣5分其他要求1.书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以简化字总表为准2.度量衡单位采用法定计量单位3.上级医师修改病历用红笔4.书写各种记录均应签全名5.各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列81.字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分关键字错误（如左右相错）每处扣2分2.未采用法定计量单位，每处扣02分3.应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分4.书写各种记录未

7、签名或无法辨认每处扣1分5.粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣05分护理及医嘱文件1.眉栏有项必填2.按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐3.药物过敏试验有记录，有转录4.及时整理医嘱（只允许续一页）5.应有护理常规、护理等级和治疗饮食6.临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名101.漏填一项扣02分2.不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣01分3.无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0.2分4.未及时整理医嘱，多续一页扣05分5.无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分6.记录不完整、不及时各扣

8、1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣05分住院病历评级标准：（1） 90分以上为甲级病历，8089分为乙级病历，79分以下为丙级病历。 （2） 有下列情况之一，即为丙级病历：1 无病程记录。2 手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。3 死亡病人病历无死亡记录。4 因病历记载有误而导致严重医疗差错。（3） 各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。四、病历专审（一）月检查25.出院病历检查及反馈表科室： 检查日期： 检查者：病案号病历书写医师第一诊断病历缺陷建议整改措施科室意见科主任签名返还整改不返还整改，但以后需要纠正26.运行病历检查情况反馈表科室： 检查日期： 检查者：病案号病历书写医师第一诊断病历缺陷建议整改措施科室意见科主任签名