陕西省申请认定教师资格人员体检表_10139.doc

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1、陕西省申请认定教师资格人员体检表姓 名性别出生 年 月 日半身一寸脱帽照片（教师资格认定办公室印章）身份证号民族婚否联系电话工作单位或毕业学校现住所及通讯处既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“”，并写明患病时间。）确认签名： 日期：20 年 月 日五官科眼视力左辨色医师签字右矫正视力左其他眼病右耳听力左 米耳疾医师签字右 米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颚门齿颜面部其他外科身高公分体重公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌异常脊柱平跖足其他内科血 压 千帕 毫米汞柱医师签字心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心

2、 脏腹部B超肝脾神经及精神其他妇科检查医师签字心 电 图医师签字胸部X线医师签字化验检查（另附化验单）血液化验员签字尿液化验员签字体检结论（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）负责医师签 字体检医院意 见 医院公章 20 年 月 日陕西省教育厅 制说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。（4）此表请用A4纸正反印制。