东莞市特种作业人员体检表.doc
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东 莞 市 特 种 作 业 人 员 体 检 表编 号： 日 期： 年 月 日姓 名性 别年 龄工 种 半身脱帽照片(医院骑缝章)身份证号码工 作 单 位手 机 号 码既 往 病 史其 他内 科外 科五 官 科免责声明血压mm汞柱心率次/分身 高cm眼原 来视 力左 右 本人承诺无妨碍从事 （工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、 痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。签名： 年 月 日体检医院意见矫 正视 力左 右神经及精 神体 重kg（医院盖章） 年 月 日辨色力肺 及呼吸道四 肢耳听 力左 右心 脏及血管关 节耳 疾肝脾其 它鼻嗅 觉其 他医 师签 名其 他医师签名医师签名 东莞市安全生产监督管理局 制
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