肝病常用实验室检查2013.ppt

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1、肝生化实验室检查,江苏省人民医院消化科 徐顺福,实验室检测指标评价 肝脏功能 生理解剖特点 功能特点 蛋白质代谢的检查 脂类代谢的检查 酶学检查 病毒学检查 胆红素代谢-黄疸 常用检查方法的选择 生化检验单的判读,肝生化实验室检查,实验室检测指标评价(一), 敏感性（病人组中查出阳性率） 特异性（非病人组中查出阴性率） 临界值（参考值、诊断标准）,临界值,实验室检测结果评价(二),应结合临床及其它辅助检查综合判断其临床意义,系统误差 (不同仪器、试剂所造成） 非系统误差（每次加样所造成）,肝脏功能Functions of the Liver,代谢功能 合成功能 解毒功能 排泄功能,双重供血 胆

2、道系统 代谢中心 能源中心,生理解剖特点,功能特点,肝小叶,汇管区,肝窦,肝板,Functions of the Liver,Liver Function,CarbohydratesGlycogen storage & synthesis Glycolysis & gluconeogenesis ProteinsSynthesis & catabolism Aminoacid metabolism & urea synthesis LipidsLipoprotein, & cholesterol synthesis Fatty acid metabolism Bile acid synthes

3、is Excretion &Bile acid & bilirubin excretion detoxificationDrug detoxification & excretion Steroid hormone inactivation & excretion MiscellaneousIron storage, Vitamin A, D, E & B12 storage & metabolism,Available tests for liver function - 1 ?,production of metabolites clearance of endogenous substa

4、nces clearance of exogenous substances imaging, biopsy,Available tests for liver function - 2 ?,production of metabolites eg urea, plasma proteins clearance of endogenous substances eg bilirubin, ammonia, hormones clearance of exogenous substances eg drugs, toxins imaging, biopsy,Necrosis Index,Tran

5、saminases: Alanine Transaminase (ALT) Aspartate transaminase (AST) Others: lactate dehydrogenase (LDH),Cholestasis Index,Alkaline phosphatase (AP) g-Glutamyl transferase (GGT) Others: leucine aminopeptidase and 5-nucleotidase,Excretory Index,Total bilirubin (TB) with fractionation into conjugated (C

6、B) and unconjugated bilirubin (UCB),Severity Index,Serum Albumin Prothombin time(PT) lipid,Immune Index,Immunoglobulins Serum protein electrophoresis Autoantibodies,Tumor Marker Index,Carcinoembryonic antigen (CEA) a-Fetoprotein (AFP) a1-Antitrypsin (ATT),蛋白质代谢的检查,肝是机体蛋白代谢的主要器官，肝合成白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗

7、凝因子、纤溶因子以及各种转运蛋白等，其中白蛋白肝脏是它的唯一合成器官。 血清蛋白主要有二类：白蛋白（清蛋白）、球蛋白，测定指标有四个：, 血清总蛋白 TP 60-80g/L 白蛋白Albumin 40-55g/L ALB 球蛋白 Globin 20-30g/L GLB A/G 1.5-2.51,血清总蛋白和白蛋白(albumin)、球蛋白(globin)测定意义,合成原料不足,蛋白质的合成场所破坏,蛋白质丢失及消耗过多,慢性肝病 营养不良 胰腺功能不良 小肠吸收不良,慢性肝病,恶性肿瘤 结核 肾病 甲亢 大面积烧伤 大出血 炎症性肠病,血清蛋白检测与肝功能,急性或局灶性肝损伤时,由于白蛋白半衰

8、期长（15-19天），TP、A、G及A/G多为正常 急性重症肝炎多数病例TP不下降，而球蛋白增加，此时肝功能已有损害。亚急性重症肝炎TP常随病情加重而下降，若进行性下降，应警惕肝坏死。 肝硬化、慢性肝炎、肝癌等多有白蛋白减少和球蛋白增加及A/G倒置，白蛋白减少程度及持续时间与肝损的严重程度呈正比。 低蛋白血症 高蛋白血症,血清蛋白电泳electrophoresis,利用蛋白质的等电点和分子大小的不同，在电场中泳动速度和方向不同，从而把血清蛋白分为不同的区带 电泳的方法不同，分离的区带数不同。目前常用的为醋酸纤维素膜电泳法把血清分为五条区带 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白 球蛋白,白蛋白、球

9、蛋白、 球蛋白由肝脏合成。球蛋白由浆细胞及B淋巴细胞合成。,蛋白电泳,血清蛋白电泳临床意义,肝炎：急性肝炎多无异常，慢性肝炎球蛋白增加。 肝硬化、重症肝炎：白蛋白中度或重度减少，1球蛋白、2球蛋白、球蛋白也有降低倾向，球蛋白明显增加 肝细胞癌：此病常与肝硬化合并存在，故电泳图和肝硬化相似。,血清前白蛋白的测定,血清蛋白电泳时，位于白蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白，其半衰期为1.9天，对肝实质受损的诊断特异性和规戒律敏感性高于其它肝功能试验，如TP、ALT、ALB等 营养不良、晚期恶性肿瘤、慢性感染、消耗性疾病时血清前白蛋白均降低。 肝病中肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、急性肝

10、炎、阻黄患者血清前白蛋白均为显著降低,血浆凝血因子的测定,凝血因子，大多来自肝脏合成，凝血因子半衰期要比白蛋白短得多（VII T1/2：1.5-6h)，因此血中凝血因子水平能敏感地反映肝的蛋白合成（储备）功能,血清铜蓝蛋白测定,由肝脏合成，每分子含6-8个铜分子 具有铁氧化酶作用，又称为铜氧化酶 肝豆状核变性（Wilson病）、严重肝病、低蛋白血症时减低 胆管梗阻时升高,是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。 临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜K-F环。,血氨测定,氨基酸代谢的重要产物，具有毒性，通过鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排泄

11、 血氨主要来源于肠道吸收 严重肝病（肝性脑病）时升高 标本：氨不稳定，采集于无氨玻璃器皿中置冰水中尽快送检。,血浆凝血因子的测定,由于依赖维生素K，而称为维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X） 维生素K，为脂溶性，其吸收依赖于胆汁酸的存在 在晚期肝硬化及维生素K缺乏时，上述凝血因子合成减少，出现皮肤淤点、淤斑等凝血功能障碍表现,阻黄时肠道VitK吸收减少,血浆凝血因子的测定方法,肝病时通常进行的过筛试验有： 凝血酶原时间（Prothombin time, PT）测定（较对照延长3秒） 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 凝血酶凝血时间（TT）（较对照延长10秒） 肝促凝血酶原激酶试

12、验（HPT） 此外，各凝血因子的活性可直接测定 在肝硬化及阻黄患者有出血倾向、进行手术和创伤性检查时，常作这些检查,肝癌标志物的检查,甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 岩藻糖苷酶(AFU) 甲胎蛋白异质体 g-谷氨酸转肽酶同工酶(GGT) 异常凝血酶原（DCP） ALP同工酶 LDH同工酶,特别是前2-5种可视为第二线最佳标志物，与AFP联合检测大大提高了HCC的阳性检出率,正研究的肝癌标志物的检查,易感基因如MMR、P450、GST 原癌基因 抑癌基因 其它基因 端粒酶 目前尚无临床价值,肝癌诊断变迁,第一次飞跃：肝穿刺的应用，新检验技术(如碱性磷酸酶、g谷氨酰转肽酶等

13、)的问世，及放射性核素肝扫描用于临床的结果 第二次飞跃：甲胎蛋白(AFP)的发现，并用于普查，及诊断概念的更新， “对AFP和ALT的动态分析”； 第二次飞跃：影像医学的突飞猛进，及鉴别诊断经验的不断积累。 “乙型、丙型肝炎/肝硬化背景，AFP和医学影像学的联合分析”,甲胎蛋白alpha fetoprotein，AFP）,AFP是一种癌胚性相关性蛋白，也是目前公认的肝癌标志物。阳性率为70-80%，特异性90%以上 血清中AFP浓度与癌细胞的分化程度、癌细胞的数量密切相关。 AFP浓度偏高者，动态观察意义重大,AFP测定临床意义,原发性肝癌：定性或定量法500ug/L，时间持续一个月以上，并能

14、排除妊娠、活动性肝炎，幼儿的睾丸或卵巢畸胎瘤等即可确诊。 肝炎：急性肝炎、慢性活动性肝炎的AFP皆可升高，但多在此300ug/L以下， 孕妇：妇女妊娠3-4个月AFP增高，7-8个月达高峰（但400ug/L）,分娩后3周即恢复。 其他：肝硬化活动期，先天性胆总管闭锁，生殖腺胚胎性肿瘤等，马血清疫苗接种血清AFP也增加,附：肝癌诊断标准（1999年第四届全国肝癌学术会议 ）,病理学诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。 临床诊断： (1)AFP400 g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。 (2)A

15、FP400 g/L，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物(甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶同功酶及-L-岩藻糖苷酶等)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。,临床诊断 (3)有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者 影像学证据,附：肝癌诊断标准（1999年第四届全国肝癌学术会议 ）,B超 CT+增强 MRI+增强 肝动脉造影 核素扫描,甲胎蛋白异质体,AFP异质体： AFP结构上含有不同的碳水化合物链(糖链)，与刀豆素A（ConA）及扁豆凝集素（LCA）有不同亲和性 刀豆素A非亲和性组分1

16、0%：乳儿肝炎、先天性胆道闭锁、肝细胞肝癌等 刀豆素A亲和性组分50%：卵黄囊肿瘤 LCA非亲和型70%：支持肝硬化 LCA非亲和型70%：支持肝癌,岩藻糖苷酶(AFU),A-L-岩藻糖苷酶(AFU)是一种溶酶体酸性水解酶 在PHC患者其血清活性较肝硬变、慢性肝炎等良性肝病及正常对照均有明显升高，诊断PHC的敏感性7590 肿瘤大小无关，对直径2cm的PHC的敏感性高于AFP；特异性7990 联合检测AFP等其他肿瘤标记物，特异性可提高至98,异常凝血酶原（DCP）,去羧基凝血酶原(DCP)是正常凝血酶原在形成过程中在肝脏的羧化过程障碍所形成的异常产物 其检测PHC的敏感性6285，与AFP大

17、致相当，对直径3cm的PHC的检出率可达4448 与AFP联合检测敏感性可达6784，特异性可达90 血清DCP水平与AFP无明显相关性，也不受肝脏伴随疾病的影响,-谷氨酰转肽酶同工酶 (g-Glutamyl transferase GGT-),-谷氨酰转肽酶同工酶(-GT-)是一种膜结合型糖蛋白 对肝癌诊断阳性率为2775，且与AFP无关，有个别报告阳性率达90，而良性肝病及肝外肿瘤的假阳性率在5%以下,癌胚抗原测定,消化道的腺瘤有较高的阳性率。尤以肠癌为高 转移性肝癌CEA阳性率高(达90%)，与原发性肝癌鉴别有一定价值 此外CEA增加也可见于溃疡性结肠炎、肝硬化、阻黄及吸烟者和老年人,脂

18、类代谢,肝脏含有许多有关脂类代谢的酶,是人体脂类代谢的重要场所 肝脏在脂类的吸收、运输、合成、贮存、分解等过程中起枢纽作用 维持血液中脂类水平起重要作用,脂类代谢常用检测项目,血清胆固醇和胆固醇酯测定 血清甘油三酯(TG)测定 血清脂蛋白（a）测定（LP（a） 低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C） 高密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C） 血清载脂蛋白测定(A和B) 血清脂蛋白电泳,血清脂蛋白电泳,血清脂类多与蛋白质合成溶于水的脂蛋白存在于血清中，用电泳法可将其分为四种。肝脏参与脂蛋白的蛋白部分载脂蛋白的合成，也是脂蛋白的主要合成场所,-脂蛋白（HDL） 前-脂蛋白（VLDL） -脂蛋白（LDL）

19、 乳糜微粒（CM）,载脂蛋白,胆固醇酯,胆固醇,磷脂,甘油三酯,高密度脂蛋白结构示意图,血清脂蛋白电泳,急慢性肝病时：-脂蛋白（HDL）、前-脂蛋白（VLDL）下降，其意义与转氨酶和胆红素相似。-脂蛋白（LDL）无明显变化。在胆汁淤积，阻塞性黄疸时出现在血中的异常脂蛋白（LPX），LPX对黄疸的鉴别诊断等方面有一定参考价值。,血清胆固醇和胆固醇酯测定,血清胆固醇和胆固醇酯测定,肝为合成胆固醇的主要脏器，并可将血浆脂蛋白分子中的胆固醇及卵磷脂分子中的脂肪酸结合为胆固醇酯 项目： 血清总胆固醇（Total cholesterol,TC) 血清胆固醇酯(serum cholesterol ester

20、s),血清胆固醇和胆固醇酯测定,病理性增高 阻塞性黄疸：游离胆固醇增加为主 高脂血症 内分泌疾病：糖尿病、甲减、肥胖病等 心血管疾病：动脉粥样硬化,生理性增高： 见于高胆固醇饮食后、妊娠后期、口服 避孕药后等,血清胆固醇和胆固醇酯测定,病理性降低 肝功能失代偿期：肝硬化、肝癌等 内分泌疾病：甲亢、阿狄森病。 血液疾病：重症贫血、溶贫、 营养不良性贫血 脂类代谢异常疾病：低胆固醇血症等,甘油三酯是人体内含量最多的脂类，大部分组织均可以利用甘油三酯分解产物供给能量，同时肝脏、脂肪、小肠等组织还可以进行甘油三酯的合成，在脂肪组织中贮存。 肝脏合成的内源性甘油三酯和磷脂、胆固醇、载脂蛋白一起形成极低密

21、度脂蛋白，分泌入血。 TG对肝病的诊断价值较低，TG测定临床上主要用于脂代谢异常，心血管疾病的辅助诊断与疗效评估等,血清甘油三酯(triglyceride,TG)测定,血清甘油三酯(TG)测定,生理性增高 见于高脂肪饮食后、高热量饮食，妊娠后期等,血清甘油三酯(TG)测定,肝胆疾病： 阻塞性（肝内外）黄疸时、慢性肝炎、原发性肝汁性肝硬化均可明显增高。 高脂血症： 心血管疾病： 动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓等。 内分泌疾病： 糖尿病、甲减、肥胖病、脑垂体功能低下症、粘液性水肿、肢端肥大症。 肾脏疾病： 尿毒症、肾病综合征等,病理性增高,血清甘油三酯(TG)测定,肝胆疾病：肝细胞功能低下时如：重型

22、肝炎、亚急性重型肝炎、慢性活动性肝炎（重型）、失代偿性肝硬化可轻度或中度减低。 内分泌疾病：甲亢、阿狄森病。 吸收不良、恶液质、癌症末期、心功能不全等,病理性降低,血清脂蛋白（a）测定（LP（a）,主要由肝细胞合成，生物半衰期为3-4天，LP（a）是一种独立脂蛋白体系，它不能转变为其它脂蛋白，也不和其它脂蛋白交换载脂蛋白，就个体而言，在血中的浓度是相当恒定的。高LP（a）水平是动脉粥样硬化的一个完全独立的危险因子,低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）,LDL是由VLDL在血管内降解而来，是唯一在血浆中生成的脂蛋白，半衰期为2-4天，它是正常人空腹时血浆中主要的脂蛋白，约占血浆脂蛋白的2/3，其

23、胆固醇（CH）含量最高。LDL-C与冠心病的关系较CH更为密切，被认为是冠心病的一个危险因素,高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）,HDL是脂蛋白体系中体积最小，密度最大，含蛋白量最多的一种脂蛋白 作为一种载体将周围组织中的胆固醇运到肝脏进一步代谢或发胆汁的形式排出体外，故认为它是组织中胆固醇的“清除剂” 它有抑制细胞摄取HDL-C的作用，从而减少细胞内胆固醇的堆积 具有预防冠心病的作用，也被称为抗动脉硬化因子 HDL-C HDL2-C 在冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病时明显降低。 肝病时，不同的急慢肝病均有不同程度的不降。反映肝细胞损伤的程度,血清载脂蛋白测定,血浆中的脂质是通过与载脂蛋白结合

24、成脂蛋白的形式而运输，载脂蛋白有三个主要功能,现已发现的载脂蛋白有20余种，其中较为清楚的有apoA、apoB、apoC、apoD、apoE等,调节脂酶活性，以控制脂蛋白代谢 作为配基与相应的受体结合，以利脂质被细胞摄取利用 作为脂蛋白的必要结构蛋白，参与脂类代谢过程，在脂蛋白形成、相互转化及分解过程中起重要作用,血清载脂蛋白测定,血清载脂蛋白测定 载脂蛋白AI测定 （apolipoprotein AI，apoAI） 载脂蛋白B测定 （apolipoprotein B ，apoB）,血清载脂蛋白测定,载脂蛋白apoA分为五种：apoAI-V 。apoAI由肝脏及小肠粘膜合成半衰期4天，是HDL

25、的主要结构蛋白，占其总蛋白的67%,载脂蛋白AI测定,血清载脂蛋白测定,apoB 分为apoB48和apoB100。apoB48主要在肠细胞内合成，apoB100在肝脏内合成，为LDL的主要结构蛋白，约占LDL的98%；占VLDL结构蛋白的50-70%，其主要功能是运载脂类，识别受体，血清apoB 测定主要反映的是 apoB100的含量。,载脂蛋白B测定,血清酶学检查enzyme,酶的种类 酶是由活细胞产生并能在体内外起催化作用的一类特殊蛋白质，体内几乎所有的代谢反应都是在不同的酶催化下进行的。 肝脏是三大物质代谢的主要器官，许多酶的合成与代谢也都与肝脏有关，所以酶学检验在肝病领域的地位非常重

26、要。,酶的种类,根据酶的来源和在血液中的作用可将血液中的酶分为二大类型： 血浆固有酶：在血浆中有明确的生理功能 非特异性血浆酶：在血浆中无任何的生理功能 又分为二类： 分泌酶：腺细胞分泌并释放进入血液 细胞代谢酶：细胞的不断更新或破坏进入血液,血液中酶的来源与代谢,酶的种类,根据酶在不同肝病中的表现和临床应用分类： 主要用于诊断肝实质损害的酶类 主要用于诊断胆汁淤积的酶类 主要用于诊断肝纤维化的酶类 主要用于诊断肝肿瘤的酶类,血清酶活性的测定,测定有二种方法：测定含量与测定活性。每分钟催化1umol底物产生反应酶量，为一个国际单位（IU）,转氨酶Transaminases,氨基转移是氨基酸代谢

27、中基本生化反应之一，在机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸基转移酶（以前为GPT ，现为ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（以前为GOT，现为AST）是其中最重要的两种。,酮戊二酸,谷氨酸,ALT、AST生理波动及正常值,二酶生理变异较小，性别、年龄、进食、适度运动对酶活性无明显影响，每天虽有生理性波动，但无统计学意义。 红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍，所以明显溶血标本不宜测此二酶。 ALT为5-40U/L（37），AST为8-40U/L（37）,ALT催化下列反应,ALT（丙氨酸氨基转移酶）（Alanine transaminase),- 酮戊二酸 + L-丙氨酸 L-谷氨

28、酸 + 丙酮酸,ALT广泛存在于多种器官中，顺序为肝、肾、心、骨骼肌等 与AST相比，在各器官中含量都比AST少 肝中ALT绝大多数存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。 ALT是最敏感的肝损伤检测指标之一,ALT临床意义（一）,敏感特异 在黄疸前期就升高，峰值可达数千单位，为正常上限的百余倍 病情评估指标 一般肝炎，血清ALT活性高低与临床病情轻重相平行，经常检查ALT并据此诊断和判断病情。 恢复判断指标 由于ALT半寿期较长，往往是肝炎恢复期最后降至正常的酶 “胆酶分离” 重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，此时血中ALT可仅轻度增高，临终时常明显下降，但胆红素却进行性升高，常是肝坏死征兆。,肝炎

29、,ALT临床意义（二）,胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝癌和肝淤血等其它肝胆疾病也可升高 AMI、多发性肌炎、急性肾盂肾炎等患者血中ALT也可升高，由于肝脏以外不少器官也含有ALT， 一般而言，上述这些疾病ALT升高很少超过正常上限10倍，常以400U/L为界，超过此值绝大多数可诊断为肝炎。 ALT长期持续升高 少数人血清中ALT长期持续升高，肝穿无明显病理改变，预后良好，对此现象目前仍在研究之中。,AST(天门冬氨酸氨基转移酶) （Aspartate transaminase ）,AST广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为心脏、肝、骨骼肌和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中，肝中AST大部

30、分（70）存在于肝细胞线粒体中。,- 酮戊二酸 + L-天冬氨酸 L-谷氨酸 + 草酸乙酸,AST催化下列反应,AST临床意义-肝病,肝中AST含量虽低于心肌，但绝对含量（U/mg）仍高于ALT。肝中AST和ALT含量比值约为2.5：1.0。血清AST仍然主要反映肝损伤情况 AST有两种受不同基因控制的同工酶分别存在于细胞质（ASTs）和线粒体（ASTm）中 只是由于ALT主要存在于细胞质中，AST主要存在于线粒体中，急性肝炎时血中ALT升高程度高于AST（AST/ALT1） 。,临床意义基本同ALT,ALT和AST在疾病时的变化 比较表,谷氨酰转移酶测定g-Glutamyl transfer

31、ase GGT,生理波动,-谷氨酰基转移酶（GGT）是一种底物特异性不高的酶，可作用于一系列含谷氨酰基的化合物。 人体各器官中GGT含量按下列顺序排列：肾、前列腺、胰、肝、脾、肠、脑等。 此酶在肾脏含量最高，但血清中GGT主要来自肝脏，位于肝细胞滑面内质网和胆小管上皮细胞中,谷氨酰转移酶测定（GGT）,年龄与妊娠与否对GGT影响不大，不似ALP常明显升高，如同时测此二酶，有助于临床医师判断肝脏是否有病变。 男性血中GGT含量明显高于女性，可能与前列腺有丰富的GGT有关。,胆汁淤滞 肝内合成亢进（如慢性肝炎等） 特异性GGT同工酶生成（肝癌） 洒精性肝损害等情况时升高。,GGT临床意义(一),G

32、GT临床意义,GGT检测临床意义（续）,gGT is the most sensitive chemical test for the presence of hepatobiliary disease elevations also seen with: enzyme inducing agents eg alcohol, drugs fatty liver due to:diabetes or obesity heart failure prostatic disease pancreatic disease (acute & chronic pancreatitis, cancer) k

33、idney damage (ARF, nephrotic syndrome, rejection),碱性磷酸酶（ALP）,ALP广泛存在于机体各组织器官中，按每克湿组织ALP含量多少排列，顺序为肝、肾、胎盘、小肠、骨等 。 ALP在肝主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微毛上，经胆汁排入小肠，但胆汁排出不畅，毛细胆管内压力增高时，可诱发产生大量ALP，此外，来自其它组织的ALP也随胆汁一起排泄，因此胆汁淤滞时ALP返流入血浓度升高。,ALP Definition,Alkaline phosphatase is composed of a family of glycoproteins cod

34、ed by four different genes. Reference values for alkaline phosphatase are highly sex and age dependent, Pathological increases in enzyme levels are primarily seen in bone and liver disease Secondary increases : Pregnancy , genetic , persistent benign Decreased alkaline phosphatase: Genetic, Wilson d

35、isease,The reference range for alkaline phosphatase is highly dependent on method and age,ALP检测临床意义,ALP早在本世纪30年代就用于临床，是临床医师非常熟悉的酶之一，在70年代前ALP是世界上临床测定次数最多的酶，主要用于骨骼和肝胆系统疾病的诊断和临床鉴别诊断，下后表,ALP检测临床意义,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,LDH虽广泛存在于人体各组织中，但是不同组织中同工酶组成有差异，大致可分为三类：一类以LDH1为主，心肌为此类代表，LDH1可占总酶活性50以上，此外有红细胞等。另一类以LDH5为

36、主，以横纹肌为代表，此外有肝脏等。第三类以LDH3为主，脾、肺为此类代表。LDH主要存在于细胞质中，线粒体中未查到。 临床常用于诊断和鉴别诊断心、肝、骨骼肌、肿瘤的疾病。,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,肝纤维化的测定,单胺氧化酶测定（MAO）：血清MAO活性增高与体内结缔组织增生有关 脯氨酰羟化酶（PH）：胶原纤维生物合成的关键酶 透明质酸：反映肝损害严重程度、有无活动性肝纤维化和肝硬化的指标之一 III型前胶原N未端肽（P-III-P）：是纤维形成的活动性指标。,染料摄取和排泄功能的检查,靛氰绿滞留率试验 （indocyanine green，ICG） 靛氰绿为一种染料，通过肝脏摄取、从胆

37、汁中排泄。肝功能障碍时ICG滞留率增加。,胆汁酸测定,胆汁酸的代谢、功能 胆汁酸的肠肝循环 95%回肠末端重吸收 胆汁酸测定意义 反映肝细胞合成、摄取及分泌、排泄功能 正常值：010 umol/L 增高见于：肝细胞损害；胆道梗阻；门脉分流,Bromosulphalein (BSP) Clearance Test,A liver function test, now largely of historic interest, based on hepatic removal of an exogenous substance (as against tests using endogenous

38、substances such as bilirubin or bile acids. A standard dose of the dye is injected intravenously. Amount of dye remaining in the circulation 45 minutes after injection is determined. Abnormally high retention suggests, but is not specific for, hepatic dysfunction, since it may occur as a result of a

39、 number of causes, such as reduction of hepatic blood flow secondary to congestive heart failure.,血清铁测定,血清铜测定,病毒性肝炎的标志物检查,肝炎病毒 肝炎病毒和病毒性肝炎的特征 其它病毒：尚有巨细胞病毒、EB病毒、黄热病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒及HIV等均可引起肝炎，但它们不属于肝炎病毒。,返回,经口,非经口,非经口,慢性肝炎,病毒标志物的检查,现有病毒检测方法 血清学方法-抗原、抗体-ELISA 病原学方法-病毒培养、鉴定 分子生物学方法-PCR、杂交、基因芯片检测 免疫组织化学， 原位杂

40、交及原位PCR,病原学方法-病毒培养、鉴定,分子生物学方法-PCR,PCR电泳,分子生物学方法-杂交检测,分子生物学方法-杂交检测,染色体萤光染色,基因芯片,肝炎病毒标志物的检查,甲型肝炎病程,肝炎病毒标志物的检查,甲型肝炎 IgM：抗-HAIgM约在甲肝发病后1周内出现，2周为100%，是新近感染甲肝的有效指标，具有确诊价值。 IgG：抗-HA IgG出现较晚，是保护性抗体，是产生免疫力的标志,几乎终生存在，它是检测曾是否有过HAV感染的指标 IgA：抗-HAIgA甲肝早期和急性期出现，由肠道粘膜分泌，可在粪便中测得，有诊断价值 HAVAg：发病前2周大便中排出，查意义不大 HAV-RNA：

41、对早期诊断意义大,乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代偿性肝硬化 (死亡),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,HBeAg,病毒标志物的检查,C - the core protein P - the polymerase S - the 3 polypeptides of the surface antigen (preS1, preS2 and S - produced from

42、 alternative translation start sites. X - a transactivator of viral transcription (and cellular genes?).,肝炎病毒标志物的检查,乙型肝炎 HBV-DNA；HBV-DNAP ：直接反映HBV本身的存在状态及复制的标志，亦是乙型肝炎传染性的标志， 用于乙型肝炎治效果的评价，也可用于指导乙型肝炎病毒患者不同检测指标阳性时的药物选择，如干扰素。,接触乙肝病毒后的时间（周）,滴度,症状,HBeAg,抗-HBe,总 抗-HBc,抗-HBc IgM,抗-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,2

43、4,28,32,36,52,100,急性乙肝痊愈的典型血清学过程,ALT升高,乙型肝炎病程,急性乙肝指标,病毒学指标均阳性，但持续时间 6 个月 HBsAg+ HBeAg+ HBV DNA+,对病毒存在部分免疫反应 Anti-HBc+ Anti-HBs- Anti-HBe-,急性感染的证据 抗-HBc IgM+,接触乙肝病毒后时间（月）,滴度,抗-HBc IgM,总 抗-HBc,HBsAg,急性 (6 个月),HBeAg,慢 性 (年),抗-HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,慢性乙肝病毒感染病程的典型血清学表现,16、慢乙肝病毒复制的证据,病毒学指标均阳性，但

44、持续时间 6 个月 HBsAg+ HBeAg+ HBV DNA+,对病毒存在部分免疫反应 Anti-HBc+ Anti-HBs- Anti-HBe-,无急性感染的证据 抗-HBc IgM-,乙肝病毒感染过程中15种常见检验结果,肝炎病毒标志物的检查,丙型肝炎 抗-HCVIgM：急性感染发病后4周出现，持续1-4周，如持续不消失，表明转为慢性感染 抗-HCVIgG：阳性率为80-90%，阳性即可诊断HC，但阴性不可排除HC。不能区分是既往感染或是现症感染，也不能确定感染是否痊愈还是仍携带病毒并具有传染性。但高滴度的抗体血清可能具有传染性 HCV-RNA ：阳性是HCV感染的直接证据， RT-PC

45、R法敏感性高，但有假阳性,肝炎病毒标志物的检查,丁型肝炎 HDAg：出现较早， HDV感染急性期，持续时间短（1-2周），与HBsAg同时出现，病情重 抗-HDVIgM：出现较早，持续2-20周，用于早期诊断，一旦病情好转，HDV感染终止，迅速下降 抗-HDVIgG：出现较晚，持续时间长（数年），是可靠指标，但只能在HBsAg阳性的血清中测定 HDV-RNA：确诊价值，与HBV重叠感染病情重,肝炎病毒标志物的检查,戊型肝炎 HEVAg：在急性期和急性前期检出率最高，以后逐渐下降，并可在粪便中检出。 抗-HEVIgM：95%急性期患者阳性 抗-HEVIgG： HEV-RNA：在病人血清或粪便中查

46、出HEV-RNA是诊断 型肝炎的直接证据。,肝炎病毒标志物的检查,庚型肝炎 HGV-RNA 抗HGV-Ig:表示曾感染过,肝脏病检验项目的选择 P345,病例(1),男，18岁，感乏力、纳差、恶心一周，查体无黄疸 一周后HAV lgM 阳性，余病毒指标阴性,病例(2),女，22岁，肥胖 体检中发现肝生化异常 病毒指标均阴性 BUS示脂肪肝,男， 37岁。因乏力一月就诊 患者为营销经理，酗酒，平均每天7两白酒 查体无异常 病毒指标均阴性 BUS示脂肪肝,病例(3),女，56岁 皮肤黄染、瘙痒伴乏力4年,病例(4),病例(5),皮肤、巩膜黄染伴瘙痒11年 并有乏力，口干,肝穿刺活检示“肝脏轻度纤维

47、化”， B超提示有肝硬化、腹水,PT 18 s 对照 12s AFP 13 ug /L 二对半、丙肝抗体阴性,女， 57岁 前感胸前区隐隐胀痛十天 伴食欲减退， 尿黄， 精神差， 无发热 诊为黄疸型肝炎收入传染科 BUS 检查示肝内胆管轻度扩张， 胆总管内径0.8 cm， 下段显示不清入院时皮肤及巩膜轻度黄染， T 37.8 ， BP 140 /86 mmHg， 右上腹轻压痛。,病例(6),入院后第5 d， 患者出现高热39.0 ， 右上腹痛加剧， BP 90/65 mmHg。复查BUS示肝内外胆管明显扩张， 胆总管内径1.6 cm， 内有1.5 cm1.7 cm大小强回声光团。 血常规： WBC 21109/ L。,男，54岁 慢性乙肝病史15年 常感乏力，纳差，腹胀 二对半：大三阳 PT：22 s 对照 12 s AFP: 680 ug/L B超、CT示：肝硬化，腹水，肝癌,病例(7),女，38岁 反复贫血，黄疸三年，再发三天 尿酱油色 皮肤巩膜黄染，无瘀点瘀斑 PT 正常,病例(8),阻黄,急性肝炎,急性肝炎,急性肝炎,急性肝炎,慢性肝炎,慢性肝炎 肝硬化,慢性肝炎、肝硬化,肝炎？,肝炎？,器质性黄疸,高胆固醇、高脂血症,谢 谢 ！,返回,