外科感染.ppt

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1、外科感染,第一节 概论,感染：是指病原体和人体之间相互作用过 程，是由于病原体的入侵、滞留和繁殖而引起的。 外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。,定义,特点,多为混合病菌感染 有突出的局部症状 常影响局部功能 多需手术治疗,一.非特异性感染（化脓性感染/一般性感染）： 一种致病菌可引起不同的化脓性感染而不同致病菌又可引起同一种感染。 痈、疖、蜂窝织炎、丹毒 急性淋巴结炎 急性阑尾炎 急性腹膜炎,临床分类,临床分类,二.特异性感染： 一种致病菌只能引起特定的感染。 结核 破伤风 气性坏疽 念珠菌病,临床分类,三. 其他分类： 根据感染病程： 急性（3周）、亚急性

2、（3周2月）、慢性（2月） 根据感染发生部位：原发、继发、混合 根据侵入途径：内源性、外源性 根据发生条件：二重感染、条件感染、 院内感染,二重感染：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。 条件感染：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。,病 因,一、致病微生物侵入机体 细菌 病毒 真菌 内毒素 外毒素 酶,病因,局部性因素： 创伤 缺氧缺血 管腔阻塞 坏死组织及异物 水肿,全身性因素： 糖尿病 癌症，化疗 白血病 艾滋病 免疫缺陷 营养不良,二. 机体抵抗力下降,梗

3、阻,缺血,创伤,致病菌变化特点： 革兰氏阴性杆菌成为突出问题 厌氧菌感染逐渐增多 二重感染、机会感染已引起高度重视 耐药菌株增加了抗生素治疗困难 介入性检查和治疗增加了医源性因素,转归,机体抵抗力致病微生物 治愈 机体抵抗力致病微生物 慢性感染 机体抵抗力致病微生物 脓肿形成、扩散（菌血症、败血症、全身炎症反应综合症）,扩散原因 致病菌毒力强 局部抵抗力差 全身营养、防御机能低下 抗感染治疗不当,局部症状： 红 肿 热 痛 功能缺失,临床表现,慢性坏疽 链球菌及葡萄球菌感染 （海洛因注射）,全身症状： 发热、头痛、乏力、食欲不振、脉搏增快 白细胞升高、核左移 感染性休克、多器官衰竭(感染重)

4、营养不良、内环境紊乱(病程长) 体温、白细胞不升(病情危重) 体温、脉搏交叉(死亡前预兆),心率加快,发热,乏力,重度全身感染,革兰氏阳性菌： 革兰氏阴性菌： 发热（驰张或稽留热） 发热（间歇热） 寒战少见 寒战多见 皮疹 四肢厥冷 转移性脓肿 少尿 休克出现晚 休克出现早 暖休克 冷休克,诊断,病史搜集 体格检查： 一般情况 局部症状 相关器官功能 特殊表现,实验室检查 血常规： 白细胞上升 白细胞计数1000/ml 核左移 未成熟粒细胞85% 渗出物检查： 性质（颜色、气味、粘度） 革兰氏染色（阴性、阳性） 培养： 血液、渗出液、痰液、尿液、粪 最能明确诊断感染性疾病的方法，包括需氧菌、厌

5、氧菌、真菌培养及药敏试验,乳房脓肿,诊断,其他： 超声 X-线,CT、MRI,目的在于抑制病原微生物的数量及独力，促进自身组织恢复，提高机体自身抵抗力，对于大多数的感染，机体自身抵抗力及抗生素治疗就已足够,治疗原则,充分休息 营养支持，高热量饮食、维生素 维持水、电解质和酸碱平衡 对症：降温、镇静、止痛 新鲜血、抗休克、保护脏器功能 激素(使用抗生素前提下) 白细胞悬液、球蛋白,全身治疗：,治疗原则,治疗原则,局部治疗： 感染区域制动 药物外敷 鱼石脂软膏 硫酸镁 理疗 热敷 红外线 超短波,治疗原则,手术治疗： 感染或坏死组织清创 植皮 穿刺 异物摘除 脓肿引流：脓肿未形成不切开，以免感染扩

6、散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压,去除异物,切开原则,无痛；避免跨越关节 深部脓肿可先穿刺定位 切口应在病灶最低位 切口与深部大血管、神经干平行 先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁； 引流可靠、通畅； 放置引流物固定并记数。,单纯阑尾炎早期手术治疗,阑尾穿孔腹腔脓肿及邻近脏器的坏死,抗生素应用原则,滥用抗生素现象严重 耐药菌株日益增多 二重感染机会增多 加重患者和社会经济负担,存在问题,抑菌剂 抑制细菌生长 杀菌剂 直接杀死细菌,基本分类,用药原则：有理 有利 有节,急性创伤及中重度感染 外科预防性用药,应用指证 ：,抗生素运用,根据致病菌感染特点选

7、药 实验结果前可经验性用药 根据培养和药敏结果调整用药 药量足，治疗3-5天无效应更换 尽量用窄谱抗生素 可联合用药，以增强疗效,抗生素运用,注意事项 抗生素不能代替外科治疗和无菌术 不可滥用广谱抗生素 注意改善全身情况，增强机体抵抗力 注意毒、副作用,抗生素运用,预防性运用抗生素 营养不良 高龄 肥胖 免疫缺陷 休克或多脏器功能衰竭 手术区域血供差,抗生素运用,注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤 创伤后及时、正确的处理 合理选用抗生素和相应抗毒血清 提高机体抵抗力 医护人员操作中严格遵守无菌原则 正确处理带菌者和合理处置污染物品,预防,第二节 软组织急性化脓性感染,葡萄球菌 革兰氏阳性菌

8、B - 溶血素 脓肿及脓液特点 绸厚、色黄、无恶臭 金黄色葡萄球菌 疖、痈 表皮葡萄球菌 手术后异物,病原,高危因素,肥胖症 糖尿病 卫生情况差 静脉用药,病因: 金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清洁、擦伤 全身或局部抵抗力下降。,疖,好发部位,面部 背部 大腿 臀部 乳房 腹股沟 腋窝,2cm 隆起，触痛，发 红，有光泽 强烈，搏动性痛 黄色或白色奶油样分泌物,体征及症状,脓栓，炎症范围可扩大，再数日后，脓栓 脱落而痊愈 不同部位多个疖反复发生称疖病 全身症状一般不明显,体征及症状,面部疖(危险三角区)切忌挤压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉 进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎

9、。,注意,保持皮肤清洁。 剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。 局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。 脓肿形成切开引流或挑开脓头。,预防及治疗,痈,病因： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌。,颈背部和背部等厚韧皮肤部 对口疮、搭背 多见成年人 肥胖、贫血和糖尿病者易患此病,好发部位,疼痛，肿胀 多个脓栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,周 围红肿，局部淋巴结肿大 “火山口” 可有全身症状 畏寒、发热、食欲不振、白细胞升高,体征及症状,治疗,全身治疗： 休息、营养、止痛 选用青霉素等抗生素 糖尿病患者予以胰岛素及饮食控制,治疗,局部治疗： 理

10、疗 外用药 切开引流 长度、深度足够、彻底清除坏 死组织、碘仿纱布填塞止血、引 流、3天左右取出，逐日换药。,保持皮肤清洁，增强机体抵抗力 及时治疗疖和疖病 积极治疗糖尿病,预防,急性蜂窝织炎,病因 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌 皮肤、软组织损伤后感染 局部化脓性感染灶直接扩散,溶血性链球菌链激酶 透明质酸酶 病变扩展，广泛组织坏死 金黄色葡萄球菌 凝固酶 易局限为脓肿 厌氧菌 捻发音性蜂窝织炎，脓液恶臭,病原,成人 A组链球菌、金黄色葡萄球菌 婴儿 B组链球菌 免疫缺陷 肺炎球菌 创伤 产气单孢菌,病原,临床特点,结缔组织 真皮及皮下组织 播散迅速 疼痛、红斑、肿胀 皮温升高,体征症

11、状,界线不清、中央坏死 表浅者局部红肿热痛明显 深部红肿不明显，全身症状明显 口底、颌下及颈部病变 呼吸困难、窒息 厌氧菌引起者 局部捻发音。,并发症,菌血症 局部脓肿 二重感染 淋巴管炎 血栓性静脉炎 气性坏疽,治疗,全身治疗： 休息、理疗、外用药 营养、止痛、退热 抗生素 青霉素、一代头孢、克林霉素、甲硝唑,局部治疗,切开引流 口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行 气管切开术 厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组 织，3%过氧化氢冲洗、湿敷,丹毒,病因 -A 溶血性链球菌； 皮肤、粘膜损伤。 细菌皮肤、粘膜细小伤口网状淋巴管 毒素血液严重全身反应。,病原学,A组溶血链球菌 最常见 G、C、

12、B组溶血链球菌 少见 葡萄球菌 罕见,好发部位,下肢 70-80% 面部 5-20% 累及皮肤及淋巴管 较表浅皮下组织,病史,起病突然 初期发热寒战 肌肉关节疼痛 恶心 头痛 全身感染症状,蔓延快、少有组织坏死或脓肿 鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪 色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、 棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈） 全身症状明显 足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。,体征症状,明显隆起，与周围正常组织界限清楚,疼痛 红斑 水肿,皮疹,坏疽 菌血症及侬毒症 猩红热 肺炎 脓肿 栓塞 脑膜炎 死亡,并发症,休息、抬高患肢 解热镇痛 药物外敷 50%硫酸镁 全身抗生素 青霉素、

13、磺胺类,治疗,脓肿,病因 金黄色葡萄球菌 继发于其他感染 化脓性感染 血肿 异物,表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感 深部脓肿红肿波动不明显，可有全身症状 表浅脓肿波动试验阳性 深部脓肿穿刺抽脓即可确诊 结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿,临床特点,脓肿未形成时予理疗、外用药。 脓肿形成即切开引流。 有全身症状者可适当应用抗生素。,治疗,在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查，分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。,治疗,急性淋巴管炎 急性淋巴结炎,病因 继发于其他感染病灶 金黄色葡萄球菌和溶

14、血性链球菌。 淋巴管：水肿、增厚、内皮细 胞脱落 淋巴结：充血、渗出、淋巴结肿大、融合成团,淋巴管炎 下肢多见，常并发于足癣感染后 浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。 深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀及压痛 两者均可伴有全身症状。,临床特点,手部淋巴结炎,常见于颈部、腋窝、腹股沟部。 肿胀，触痛，硬结 触之光滑或不规则 脓肿形成呈“橡皮样” 表面皮肤皮温升高，发红,淋巴结炎,诊断,体格检查 淋巴结活检 血培养 淋巴结炎及淋巴管炎可以在数小时内迅速播散，传播入血有时可危及生命,及时处理损伤，治疗原发感染灶。 全身应用抗生素。 除非形成脓肿，一般禁作切开引流。,治疗,全身炎症反应综合征

15、,感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合征（SIRS）,病因,能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SIRS 感染因素 细菌、内毒素、外毒素 非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损,炎症介质,细胞因子 TNF-、IL-1、IL-8 花生四烯酸代谢物 前列环素、白三烯、血栓素 其他 补体、凝血因子、激肽、纤溶系统,促炎症反应,抗炎症反应,临床表现,体温 38 或90次/分钟 呼吸 20/分钟 或PaCO212109/L

16、 或10%,预防及治疗,控制感染，减少炎症反应 免疫调理治疗 细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂 氧自由基清楚剂 糖皮质激素,脓毒症,有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。 脓毒综合征 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变 菌血症 细菌侵入血液循环，血培养阳性,诱发因素,体抵抗力减弱 慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症 免疫功能改变 糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药 广谱抗生素 局部病灶处理不当 长期留置静脉导管,致病菌种,革兰氏阴性菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性菌 金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌 厌氧菌 脆弱杆菌、

17、厌氧链球菌 真菌 念珠菌,诊断,疾病 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染证据 全身炎症反应综合征表现 脓毒综合征 血培养可阳性 临床有脓毒症依据 合并器官灌注不足任一表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25nl/h 精神、神志状况改变等,临床表现,发热、寒战 体温不升(36.5)老年、衰弱病人中 血象变化 白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高 核左移、幼稚型白细胞比例增多，严重 时可出现毒性颗粒。 抵抗力弱者，白细胞计数可降低； 心率增速及呼吸加快,治疗,感染灶的处理 抗菌药物的应用 重症患者应加强监护 支持治疗，增加抵抗力 抑制炎症介持形成或阻断介质作用,病因,机体

18、免疫力下降 HIV、免疫抑制剂、应激 菌群失调 广谱抗生素运用,高危因素,糖尿病 免疫缺陷 广谱抗生素应用 急性肾功能衰竭 恶性肿瘤 多发创伤 糖皮质激素治疗,病原学,深部真菌感染多为条件致病菌 内源性病原菌 白色念珠菌 外源性病原菌 部分念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌,念珠菌 最常见 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌 曲霉菌 嗜血管性 烟曲霉、黄曲霉、土曲霉 隐球菌 AIDS最常见并发感染及死亡原因 新生隐球菌 毛霉菌 进展迅速、病情凶险,病原学,诊断,病史 临床症状 微生物学检查 血液、痰液、咽拭、尿液、粪便、封闭 体液 诊断较为困难,临床表现,浅部真菌感染 侵

19、犯皮肤角蛋白组织 早期多为化脓性改变 晚期多为肉芽肿改变,深部真菌感染 千变万化 全身脓毒症 发热、不适、血白细胞计数增加 不同器官受累相应症状 念珠菌 支气管、肺、消化道、泌尿 系统、血行转运、内眼 隐球菌 中枢神经系统、骨、关节 曲霉菌 肺 毛霉菌 血管、气管、颅内、胃肠道,临床表现,治疗,提高患者自身免疫防御能力 粒细胞集落刺激因子、干扰素 抗真菌药物应用 多烯类：两性霉素B及其脂质形式结合体 棘球白素类：卡泊芬净 三唑类：酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑 5-氟尿嘧啶,预防,深部真菌感染缺乏早期诊断方法，治疗手段 有限，病情凶险，预防尤为重要 外环境清洁 呼吸道 内环境保护 口咽部、胃肠道

20、高危因素去除,第五节 有芽孢厌氧菌感染,破伤风,破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染 发病机制 破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖 痉挛毒素、溶血毒素 抑制中枢神经对运动神经元的控制,病因,动物咬伤 烧伤 挤压伤 冻疮 人咬伤 刺伤 外科手术,诊断及鉴别诊断,典型的临床表现 受伤史 无破伤风预防免疫注射史破伤风 鉴别 狂犬病 脑膜炎： 士的宁中毒,临床表现,心律失常 昏迷 呼吸困难 吞咽困难 角弓反张 反射亢进 颈部疼痛强直 坐立不安 癫痫,角弓反张,肌肉僵直,预防,正确处理伤口 去除坏死组织、形成有氧环境 主动免疫 破伤风类毒素 百-白

21、-破三联免疫 被动免疫 破伤风抗毒血清 人体破伤风免疫球蛋白,治疗,伤口处理 中和游离毒素 人体破伤风免疫球蛋白 破伤风抗毒血清 控制与解除痉挛 可待因、哌替啶、吗啡 地西泮 硫喷妥钠 保持呼吸道通畅,抗生素治疗 青霉素 甲硝唑 支持治疗 高热量、高蛋白、大量维生素 重症 肠外营养 加强护理 避免声光刺激,治疗,气性坏疽,梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病 菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌 组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性 肌环死,诊断,病史 体格检查 X-线、CT、MRI 分泌物涂片 实验室检查 白细胞升高、磷酸肌酐激酶升高,临床表现,疼痛强烈、沉重感 渗出液腐肉样恶臭 皮肤大理石样斑纹

22、，伤口周围皮肤捻发音 肢体水肿、变色、厥冷 体温升高，很快下降 恶心呕吐 进行性贫血,治疗,手术处理 一旦确诊、紧急手术 广泛、多处切开 伤口敞开 抗生素治疗 大剂量青霉素 高压氧治疗,第六节 手部急性感染,手部感染的特点,表皮层、角化厚+垂直纤维条索 疼痛剧烈、不易溃破 近侧蔓延、交通 手背肿胀明显、间隙感染 病变组织内压高 易引起全身炎症反应,手部感染的背景,及时、准确地诊断手部感染的来源和位置并 非容易 手部的间隙错综复杂 手部感染是沿着筋膜发展,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎 掌深间隙感染,常见类型,病因 侧甲褶创伤 手指咬伤 修剪手指甲 洗碗工作 吮吸手指,甲沟炎,侧甲褶感染

23、 急性蜂窝织炎 甲床积脓,临床表现,仅在两侧甲褶边缘 肿胀 发红 疼痛,脓肿形成,无脓肿形成 抗生素+热液浸泡 脓肿形成 切开引流 甲下有脓 部分拔甲 甲床积脓 拔甲术,临床治疗,并发症,甲床积脓 骨髓炎 指头炎 慢性感染,指头炎,末节手指皮下化脓性感染（掌侧）,密闭腔 防止感染播散 增加腔内压力 静脉流出受阻至室间隔综合征 骨髓炎,病理,近期有指垫外伤或甲沟炎史 典型的手指跳痛 手指垫红肿、张力增高,临床表现,手指垫红肿、疼痛、张力增高 脓肿形成 指间关节受累 其他手指创伤依据,临床表现,手术指征 手指搏动性跳痛 脓肿形成 指垫张力增高,临床治疗,切口 以波动感最明显处为中心作纵行切口 近端不超越指节横纹；远端不超越甲 沟1/2 引流 用血管钳作钝性分离 填塞,临床治疗,切口不当,斑痕 感觉缺失 不必要的疼痛 指垫松动 感染向邻近腱鞘播散,谢谢!,