“双随机、一公开”实地核查记录表.docx

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“双随机、一公开”实地核查记录表 共 页 第 页 局执法检查人员于20 年 月 日，按照现场出示执法证件或证明性文件（执法证号或文件号 ），按照实地核查标准和要求，对检查对象以下事项实施现场核查。记录如下： 检查对象名称：统一社会信用代码：法定代表人/负责人：联系电话：检查住所：经营场所：核查记录表中的信息是否真实是否发现情形检查情况描述检查结果记录不予配合情节严重有该情形 无该情形拒绝执法检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所的；拒绝向检察人员或其委托的专业机构提供相关材料的；不如实或不按要求向执法检查人员提供情况或相关材料的；其他阻挠、妨碍监察工作的行为，致使检查工作无法正常进行的。备注：检查对象（盖章）：法定代表人/负责人（签字）：受委托人（签字）：检查组长（签字）：检查人员（签字）：