赤峰学院调课申请表.doc

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化学与生命科学学院假期使用实验室申请表（教师用）姓名职称实验室名称联系电话使用时间 年 月 日 年 月 日实验类型科研项目 科学研究 实验课改 其他仪器设备试剂耗材名称规格型号数量是否熟练使用名称规格型号数量是否掌握理化特性是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否危化（易制毒）药品名称使用数量理化特性及危险性备注申请人承诺：1.遵守实验室相关制度，服从管理人员的安排。指导教师为使用期间实验室安全责任人，使用期间确保实验室及实验人员的安全。2.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全。使用后必须填写仪器设备使用记录。如因操作不当损坏的仪器，须照价赔偿。3.离开实验室前，清理器材工具，搞好实验室卫生，检查是否关好水、电、气、门窗等。 本人与其他实验人员已阅知以上实验室安全责任要求，保证切实履行实验室安全责任。如因个人违反规章制度而发生意外事故，造成人身伤害和财产损失的，本人自愿承担造成的一切后果。 申请人签字： 年 月 日实验室训中心主任意见：签字： 年 月 日学院意见：签字： 年 月 日