宫腹腔镜手术在中的应用精选PPT.ppt

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1、关于宫腹腔镜手术在中的应用第1页，讲稿共59张，创作于星期日生殖医学生殖医学生殖医学：生殖医学：女性生殖内分泌女性生殖内分泌 男女性不孕症男女性不孕症 人类辅助生殖技术人类辅助生殖技术生殖医学专科：生殖医学专科：生殖医学中心生殖医学中心 生殖医学生殖医学病房病房第2页，讲稿共59张，创作于星期日宫腹腔镜手术宫腹腔镜手术 “绿色手术”，“不开刀手术”第3页，讲稿共59张，创作于星期日与与传统开腹手术传统开腹手术比较比较腹腔密闭状态，不暴露于空气中；腹腔密闭状态，不暴露于空气中；手术野的暴露比传统手术充分；手术野的暴露比传统手术充分；非手术部位受到操作干扰小；非手术部位受到操作干扰小；以电、超声分

2、离组织，盆腔粘连减少；以电、超声分离组织，盆腔粘连减少；并发症以热损伤为主。并发症以热损伤为主。同时诊断和治疗；同时诊断和治疗；术后恢复快；术后恢复快；住院日减少；住院日减少；盆腔粘连少；盆腔粘连少；综合费用少；综合费用少；优势优势第4页，讲稿共59张，创作于星期日宫腹腔镜在生殖医学应用的目的宫腹腔镜在生殖医学应用的目的1.1.寻找和明确女性不孕症的病因；寻找和明确女性不孕症的病因；2.2.去除病因；去除病因；3.3.女性生育能力的评估；女性生育能力的评估；4.4.为为ARTART做预处理。做预处理。第5页，讲稿共59张，创作于星期日在女性不孕症中的应用在女性不孕症中的应用 凡是与生殖有关的疾

3、病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。腹腔镜：子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢肿瘤、卵巢畸胎瘤、腹腔镜：子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢肿瘤、卵巢畸胎瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、宫外孕、输卵管因素、盆腔因子宫内膜异位症、子宫内膜癌、宫外孕、输卵管因素、盆腔因素等。素等。宫腔镜：黏膜下子宫肌瘤、突向宫腔的子宫肌壁间肌瘤、子宫异常出宫腔镜：黏膜下子宫肌瘤、突向宫腔的子宫肌壁间肌瘤、子宫异常出血、子宫纵隔、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物取出、宫腔镜检查血、子宫纵隔、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物取出、宫腔镜检查等。等。第6页，讲稿共59张，创作于星期日在在ARTA

4、RT中的应用中的应用 腹腔镜腹腔镜：盆腔粘连分离：盆腔粘连分离 IVF IVF前预处理：前预处理：输卵管积水，子宫肌瘤，卵巢囊输卵管积水，子宫肌瘤，卵巢囊肿肿 IVF IVF并发症处理：并发症处理：EPEP，宫内外联合妊娠，采卵，宫内外联合妊娠，采卵后内出血后内出血 宫腔镜宫腔镜：宫腔镜评估：宫腔镜评估-反复着床失败反复着床失败 宫腔镜治疗宫腔镜治疗-黏膜下或突向宫腔的肌瘤，子黏膜下或突向宫腔的肌瘤，子宫畸形宫畸形 （子宫纵隔等），子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物（子宫纵隔等），子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物 。第7页，讲稿共59张，创作于星期日术前评估术前评估输卵管功能评输卵管功能评估估卵

5、巢功能卵巢功能评估评估子宫功能评子宫功能评估估输卵管形态、管壁、输卵管形态、管壁、通畅度、积水程度、通畅度、积水程度、盆腔情况盆腔情况年龄、年龄、FSH、AFC、AMH、INHB子宫病变（瘤体大小、部子宫病变（瘤体大小、部位）、畸形、内膜病变等位）、畸形、内膜病变等第8页，讲稿共59张，创作于星期日手术要点手术要点以保护卵巢功能为前提；以保护卵巢功能为前提；要学会舍弃；要学会舍弃；熟悉妇科解剖结构，尤其是细小、与功能有关的结熟悉妇科解剖结构，尤其是细小、与功能有关的结构；构；熟悉手术器械的特点和作用原理，合理选择手术器熟悉手术器械的特点和作用原理，合理选择手术器械；械；第9页，讲稿共59张，创

6、作于星期日输卵管手术输卵管手术第10页，讲稿共59张，创作于星期日林元，王元佩，刘越.2001.输卵管积水病变程度分类标准第11页，讲稿共59张，创作于星期日Williams Gynecology.2007.腹腔镜下输卵管积水。表现：伞断开口闭塞，取而代之的是光滑的纺锤形盲端。图中输卵管呈气球状，壁薄第12页，讲稿共59张，创作于星期日章汉旺，施静，朱桂金，等.2004.注意：在所有术后妊娠的患者中，65%的妊娠发生于术后6月，97%的妊娠发生于术后12月。输卵管病变程度，不孕年限和腹腔镜术后妊娠率第13页，讲稿共59张，创作于星期日输卵管积水对IVF-ET 的影响Camus 的分析显示，55

7、00多例因输卵管因素行IVF-ET 患者中，输卵管积水患者的妊娠率和分娩率明显低于无输卵管积水患者，而流产率显著升高；本中心228例IVF患者回顾性研究显示：输卵管积水降低了IVF-ET 的新鲜妊娠率和活产分娩率，增加异位妊娠的发生。Camus E Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx:a meta-anysis of published comparative studiesJ Hum Reprod，1999，14:124

8、3-1249第14页，讲稿共59张，创作于星期日输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制第15页，讲稿共59张，创作于星期日输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制大量对动物的研究表明输卵管积液配子和胚胎有毒性作用。把小鼠的精子和50%输卵管积液共孵育，获能能力将大大降低。将大鼠胚胎暴露于输卵管积液后，胚胎的形态学评分发生了明显的改变。Spandorfer S D,Liu H C,Neuer A,et al.1999.第16页，讲稿共59张，创作于星期日输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公认的内膜容受性相关因子。输卵管积水可以使得着床窗期这些因子表达下降。

9、输卵管切除之后，其表达较术前明显升高。输卵管积水会降低子宫内膜容受性。Savaris R F,Pedrini J L,Flores R,et al.2006.Seli E,Kayisli U A,Cakmak H,et al.2005.第17页，讲稿共59张，创作于星期日输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制大量的输卵管积液持续存在，积液有可能返流进入宫腔，在子宫内膜表明形成一层水膜。此层水膜干扰胚胎和内膜的接触，对胚胎的着床形成障碍。第18页，讲稿共59张，创作于星期日腹腔镜下腹腔镜下输卵管切除输卵管切除腹腔镜下腹腔镜下输卵管结扎输卵管结扎宫腔镜下输卵管宫腔镜下输卵管栓塞栓塞超声引导下超声引

10、导下输卵管积水输卵管积水穿刺术穿刺术ET前输卵管积水预处理的方法1方法方法234第19页，讲稿共59张，创作于星期日腹腔镜下输卵管切除我中心一项回顾性分析研究表明，IVF-ET前行输卵管切除的输卵管积水患者和不进行处理的患者相比，其获卵数和临床妊娠率其获卵数和临床妊娠率明显增加，而流产率明显下降。明显增加，而流产率明显下降。（靳镭，朱桂金，章汉旺等，20062006）Johnson NP于把循证医学数据库里关于IVF-ET前输卵管切除的所有随机对照研究进行了系统总结，其结论为腹腔镜下输卵管切除可以改腹腔镜下输卵管切除可以改善输卵管积水患者的妊娠结局，无论积水是否在善输卵管积水患者的妊娠结局，无

11、论积水是否在B B超下可见，均可超下可见，均可手术预处理手术预处理。（Johnson N P,Mak W,Sowter M C.2004）第20页，讲稿共59张，创作于星期日腹腔镜下输卵管切除此方法可有效的改善妊娠结局，但仍存在诸多问题。其对血供的影响。Williams Gynecology.2007.http:/en.wikipedia.org/wiki/Ovarian_artery第21页，讲稿共59张，创作于星期日Raoul Orvieto 2011年的文章中对15名行输卵管切除患者进行了自身对照研究。和输卵管切除术前的和输卵管切除术前的IVF-ETIVF-ET周期相比，术后卵巢周期相比

12、，术后卵巢功能受到影响，表现为促排卵过程中生长卵子质量的下降功能受到影响，表现为促排卵过程中生长卵子质量的下降。双侧输卵管切除患者其获卵数和胚胎数均明显降低。对单侧输卵管切除患者，术侧卵巢内的小卵泡个数明显少于对侧术侧卵巢内的小卵泡个数明显少于对侧。Orvieto R,Saar-Ryss B,Morgante G,et al.2011.腹腔镜下输卵管切除第22页，讲稿共59张，创作于星期日如何切？如何切？第23页，讲稿共59张，创作于星期日避免损伤卵巢的避免损伤卵巢的血管和神经，尽血管和神经，尽量维护卵巢功能量维护卵巢功能充分沟通，告知充分沟通，告知利弊利弊注意监测卵巢功注意监测卵巢功能，能，

13、“TTP”；术术 前前术术 中中术术 后后“裸切裸切”腹腔镜下输卵管切除腹腔镜下输卵管切除第24页，讲稿共59张，创作于星期日腹腔镜下输卵管近端结扎和腹腔镜下输卵管近端结扎和/或远端造口或远端造口适应证：适应证：（1 1）盆腔存在异常严重的粘连，无法进行输卵管切除；）盆腔存在异常严重的粘连，无法进行输卵管切除；（2 2）输卵管病变较轻，积水直径）输卵管病变较轻，积水直径30mm30mm，结扎并行造口术后，结扎并行造口术后积水复发可能性小；积水复发可能性小；（3 3）输卵管病变严重，完全丧失功能，但患者拒绝切除术，强烈）输卵管病变严重，完全丧失功能，但患者拒绝切除术，强烈要求保留输卵管。要求保留

14、输卵管。第25页，讲稿共59张，创作于星期日腹腔镜下输卵管近端结扎和腹腔镜下输卵管近端结扎和/或远端造口或远端造口有效阻止输卵管积液向宫腔的反流，同时保留了卵巢血供。有效阻止输卵管积液向宫腔的反流，同时保留了卵巢血供。从从IVF-ETIVF-ET妊娠结局来看，此治疗策略的效果妊娠结局来看，此治疗策略的效果Johnson NPJohnson NP等在一篇系统评价中提出，与输卵管切除术相比，等在一篇系统评价中提出，与输卵管切除术相比，腹腔镜下输卵管结扎术在改善妊娠结局方面可达到类似的效腹腔镜下输卵管结扎术在改善妊娠结局方面可达到类似的效果，不失为一个有效的替代术式。果，不失为一个有效的替代术式。（

15、20102010）Johnson N P,Mak W,Sowter M C.2004.第26页，讲稿共59张，创作于星期日持续存在的输卵管积液是一个潜在的病原灶；促排卵过程中，随着GN的应用，积水有可能增大积水有可能增大，取卵时机械障碍，卵和胚胎的污染？仅仅行造口术虽然可以恢复输卵管功能，有自然妊娠可能，却增加异位妊娠的风险却增加异位妊娠的风险。第27页，讲稿共59张，创作于星期日 输卵管栓塞治疗输卵管栓塞治疗宫腔镜下输卵管植入的Essure节育器第28页，讲稿共59张，创作于星期日输卵管栓塞治疗2005年Rosenfield 发表首例Essure治疗输卵管积水；2011年Donald 报道2

16、0名患者应用Essure后3个月，有19例HSG验证输卵管已经完全梗阻，有效率为95%。每移植一个胚胎的平均活产率为57%，每个患者的平均活产率为67%。Rosenfield R B,Stones R E,Coates A,et al.2005.Galen D I,Khan N,Richter K S.2011.第29页，讲稿共59张，创作于星期日尽管已有关于Essure的研究都取得了令人满意的效果，但是由由于样本量偏小，都缺少前瞻性随机对照研究于样本量偏小，都缺少前瞻性随机对照研究。目前尚不能确定植入的目前尚不能确定植入的EssureEssure对胚胎，子宫内膜甚至胎儿是对胚胎，子宫内膜甚至

17、胎儿是否有影响，否有影响，因此Essure栓塞治疗输卵管积水的临床效果尚需更多的研究来证实。第30页，讲稿共59张，创作于星期日宫内外同时妊娠的输卵管切除术宫内外同时妊娠的输卵管切除术套扎套扎+冷刀切冷刀切 or or 超声刀切除患侧输卵管，尽量避免电对宫内胎超声刀切除患侧输卵管，尽量避免电对宫内胎儿的损伤；儿的损伤；宫角妊娠或间质部妊娠联合宫内妊娠，套扎后切除宫角妊娠或间质部妊娠联合宫内妊娠，套扎后切除+缝合止血缝合止血；第31页，讲稿共59张，创作于星期日第32页，讲稿共59张，创作于星期日卵巢手术要点卵巢手术要点第33页，讲稿共59张，创作于星期日囊肿切除术对卵巢储备的影响囊肿切除术对卵

18、巢储备的影响Tsolakidis选择10例既往无卵巢手术史的患者，比较腹腔镜下3cm囊肿切除术前和6个月后卵巢储备情况，发现AFC没有显著性差异，但AMHAMH明显下降明显下降。第34页，讲稿共59张，创作于星期日囊肿和手术对囊肿和手术对AMHAMH的影响的影响HwuHwu等对等对16421642名患者进行基础名患者进行基础AMHAMH研究，发现无论巧囊本身或者研究，发现无论巧囊本身或者囊肿切除术都会显著影响卵巢储备，而手术的影响更大。囊肿切除术都会显著影响卵巢储备，而手术的影响更大。不论保守治疗还是手术，双侧囊肿比单侧对卵巢储备的影响更不论保守治疗还是手术，双侧囊肿比单侧对卵巢储备的影响更大

19、。大。Hwu YM,et al.Hwu YM,et al.Reprod Biol Endocrinol,2011,9;9:80 Reprod Biol Endocrinol,2011,9;9:80.第35页，讲稿共59张，创作于星期日对照组、囊肿组、曾经囊肿切除组对照组、囊肿组、曾经囊肿切除组AMHAMH水平水平第36页，讲稿共59张，创作于星期日囊肿切除前及术后囊肿切除前及术后3 3月月AMHAMH水平水平第37页，讲稿共59张，创作于星期日如何处理卵巢肿瘤如何处理卵巢肿瘤？第38页，讲稿共59张，创作于星期日手术影响卵巢的功能机制手术影响卵巢的功能机制术中伤及子宫动脉卵巢支及卵巢动脉或其二

20、者的分支影响了卵巢的血术中伤及子宫动脉卵巢支及卵巢动脉或其二者的分支影响了卵巢的血供供;分离粘连时损伤卵巢及其血管分离粘连时损伤卵巢及其血管;剔除囊肿时带走部分正常卵巢组织剔除囊肿时带走部分正常卵巢组织;电凝止血对卵巢组织的热损伤。电凝止血对卵巢组织的热损伤。不孕患者子宫内膜异位囊肿的手术决策及卵巢功能保护问题，孙爱军，薛薇，2012第39页，讲稿共59张，创作于星期日卵巢手术的要点卵巢手术的要点选择合理的切口：位置，大小，方向；选择合理的切口：位置，大小，方向；剥离分清囊壁和正常组织，切忌剥离分清囊壁和正常组织，切忌眉毛胡子一把抓眉毛胡子一把抓；准确找到出血部位，快速双极电凝止血，或缝合止血

21、，切忌准确找到出血部位，快速双极电凝止血，或缝合止血，切忌长时间过长时间过度电凝度电凝，少用单极电凝；，少用单极电凝；电凝后注意降温，减少热损伤；电凝后注意降温，减少热损伤；超声刀止血，超声刀产热少，热传导不超过超声刀止血，超声刀产热少，热传导不超过500 m500 m，可较好地保护卵，可较好地保护卵巢功能，但其在凝固时也有切割功能，在一定程度上破坏了卵巢的完整性。巢功能，但其在凝固时也有切割功能，在一定程度上破坏了卵巢的完整性。尽可能的保留卵巢组织，少做附件切除。尽可能的保留卵巢组织，少做附件切除。第40页，讲稿共59张，创作于星期日第41页，讲稿共59张，创作于星期日第42页，讲稿共59张

22、，创作于星期日子宫肌瘤剔除术的手术要点子宫肌瘤剔除术的手术要点腹壁穿刺点的选择腹壁穿刺点的选择垂体后叶素的应用垂体后叶素的应用子宫切口的选择子宫切口的选择熟练的缝合技术熟练的缝合技术第43页，讲稿共59张，创作于星期日第44页，讲稿共59张，创作于星期日第45页，讲稿共59张，创作于星期日第46页，讲稿共59张，创作于星期日第47页，讲稿共59张，创作于星期日宫腔镜的应用宫腔镜的应用宫腔评估宫腔评估内膜病变诊疗内膜病变诊疗子宫畸形诊疗子宫畸形诊疗第48页，讲稿共59张，创作于星期日IVFIVF前宫腔评估前宫腔评估着床失败可能与宫腔病变有关；着床失败可能与宫腔病变有关；宫腔形态异常或子宫内膜功能

23、异常影响子宫内膜容受性，导致宫腔形态异常或子宫内膜功能异常影响子宫内膜容受性，导致ARTART妊娠率妊娠率，流产率，流产率；TVSTVS无创，可以反复进行，但漏诊率无创，可以反复进行，但漏诊率5.55.5，宫腔镜下定位活检准，宫腔镜下定位活检准确率达确率达9494；何晓宇报道阴道超声对检测宫腔异常的敏感性、特异性、阳性和阴何晓宇报道阴道超声对检测宫腔异常的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别性预测值分别88.588.5、100100、100100 和和76.976.9，宫腔镜分别为，宫腔镜分别为100100、96.396.3、91.391.3、100100。第49页，讲稿共59张，创作于星期日

24、Herrera Herrera 提示提示IVFIVF失败患者失败患者38%38%宫腔镜检查有病变；宫腔镜检查有病变；Feghali Feghali 等回顾分析等回顾分析145145例例IVFIVF前宫腔镜检查，发现前宫腔镜检查，发现45%45%宫腔有异常，宫腔有异常，认为宫腔镜应作为认为宫腔镜应作为IVF IVF 前的常规检查前的常规检查；夏恩兰报道夏恩兰报道259259例除外男性、输卵管和卵巢等因素的不孕症患者宫腔例除外男性、输卵管和卵巢等因素的不孕症患者宫腔镜检查，宫腔正常镜检查，宫腔正常139(54%)139(54%)、宫内病变宫内病变120(46%)120(46%)，包括子宫，包括子宫

25、内膜息肉内膜息肉43(36%)43(36%)、子宫畸形、子宫畸形37(31%)37(31%)、宫腔粘连、宫腔粘连23(19%)23(19%)、子、子宫内膜病变宫内膜病变10(8%)10(8%)、宫内异物、宫内异物1(0.8%)1(0.8%)及黏膜下肌瘤及黏膜下肌瘤6(5%)6(5%)。IVFIVF前宫腔评估前宫腔评估第50页，讲稿共59张，创作于星期日良好的可接受性和高度的准确性！良好的可接受性和高度的准确性！第51页，讲稿共59张，创作于星期日内膜病变的诊疗内膜病变的诊疗Zikopoulos 报道46例宫腔粘连的不孕患者，宫腔镜下分离粘连后轻中重患者的术后活产率分别为33.3,44.4 an

26、d 46.7%；Oliveira 对移植好的胚胎未妊娠的患者进行宫腔镜检，发现45.5%（25/55）患者内膜异常，治疗后第三次ET妊娠率50%；第52页，讲稿共59张，创作于星期日宫腔粘连分离第53页，讲稿共59张，创作于星期日宫腔手术操作要点寻找指示点寻找指示点尽量用冷刀尽量用冷刀两侧对称两侧对称术后工作术后工作第54页，讲稿共59张，创作于星期日纵膈子宫与纵膈子宫与ART对于准备采用IVF-ET/ICSI 的患者，子宫纵隔切除术后的流产率及早产率均降低；(2000,2007,2008)Berkkanoglu 等回顾性分析了282 例不全子宫纵隔切除术后行ICSI 移植的患者，发现术后9

27、周内、10 16 周及17周以上移植的3 组之间的妊娠率及着床率均无差异;(2008)第55页，讲稿共59张，创作于星期日中国妇幼保健 2011结论结论：对复发性流产、不孕及准备行ART 手术的子宫纵隔患者，选择宫腔镜联合腹腔镜进行纵隔切除及腹腔检查，安全可行。第56页，讲稿共59张，创作于星期日智智能能手手术术机机 器器 人人第57页，讲稿共59张，创作于星期日小小 结结凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。手术原则：最大限度的保留器官的功能，尤其是卵巢和子宫的功能；手术原则：最大限度的保留器官的功能，尤其是卵巢和子宫的功能；输卵管积

28、水的患者建议行预处理后再进入输卵管积水的患者建议行预处理后再进入IVF周期，手术方式有：周期，手术方式有：切除、结扎、宫腔镜下栓塞和超声引导下穿刺；切除、结扎、宫腔镜下栓塞和超声引导下穿刺；卵巢手术选择合理的切口，分清囊壁和正常组织，准确找到出血部卵巢手术选择合理的切口，分清囊壁和正常组织，准确找到出血部位，快速双极电凝止血或缝合止血；位，快速双极电凝止血或缝合止血；ET前建议宫腔镜进行宫腔评估，宫腔病变处理后有利于前建议宫腔镜进行宫腔评估，宫腔病变处理后有利于ART成成功率。功率。第58页，讲稿共59张，创作于星期日2022/9/15感感谢谢大大家家观观看看第59页，讲稿共59张，创作于星期日