三级综合医院评审标准(2011年版)第四章医疗质量安全管理与持续改进.doc

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1、第四章医疗品质安全管理与接着改进一、医疗品质管理结构一有医院品质管理结构，包括医疗品质管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、照料护士品质管理委员会跟放射诊疗品质管理委员会等，活期研究医疗品质管理等相关征询题，记录品质管理活动过程，为院长决定供应支持。二有医院、科室的医疗品质管理任务系统，院长为医疗品质管理第一任务人，担负制定医疗品质与医疗安全管理跟接着改进方案，活期专题研究医疗品质跟医疗安全工作，科主任单方面担负科室医疗品质管理任务，实行医疗品质与医疗安全管理跟接着改进相关任务。三医疗、照料护士等管理天性性能局部结构实施单方面医疗质量管理与

2、医疗安全管理跟接着改进方案，承担指导、检查、调查跟评价医疗品质管理任务，严峻记录，活期分析，实时反应，落实整改。四树破专门的品质管理局部，担负对全院医疗、护理、医技品质实行监禁，并树破多局部品质管理调跟机制。五将开展临床道路与单病种品质管理作为推进医疗品质接着改进的重点工程，有相关的保证结构、局部职责与调跟机制。二、医疗品质管理与接着改进一有医疗品质管理跟接着改进方案，并结构实施。二树破与实行医疗品质管理制度、把持标准、诊疗指南。三坚持“严峻恳求、严密结构、严谨破场“基础实践、全然知识、全然技能培训与调查。，强化四树破医疗风险防范确保患者安全的系统，依照规定报告医疗安全不良状况与隐患缺陷，不隐

3、瞒跟漏报。五医院、天性性能局部、各临床与医技科室的品质管理人员能够使用单方面品质管理的情理，通过合适品质管理改进的方法及品质管理技能货色开展接着品质改进活动，并做好品质改进结果评价。六活期停顿全员医疗品质跟安全教诲，硬朗树破医疗品质跟安全见解，提高全员医疗品质管理与改进的参加能力。七树破医疗品质把持、安全管理信息数据库，为制订品质管理接着改进的目的与评价改进的结果供应依照。三、医疗技能管理一医院供应与功能跟任务相适应的医疗技能效力，符合理律、法则、局部规章跟行业标准的恳求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原那么，技能使用安全、有效。二医疗技能管理符合医疗技能临床使用管理方法规那么，分级分类管

4、理、监督评价跟档案管理制度，临床使用新技能依照规那么报批。三有医疗技能风险预警机制跟医疗技能损害处置预案，并结构实施。对新开展医疗技能的安全、品质、疗效、经济性等状况停顿全程追踪管理跟评价，实时觉察并落低医疗技能风险。四开展科研工程符合理律、法则跟医学伦理原那么，依照规那么审批。在科研过程中实行全程品质管理，充分尊崇患者的知情权跟选择权，签署知情赞成书，爱护患者安全。五不应用未经赞成或已经废弃跟淘汰的技能。六对实施手术、参加、麻醉等高风险技能把持的卫生技能人员实行“授权制，活期停顿技能才干与品质绩效的评价。四、临床道路跟单病种品质管理与接着改进一医院将开展临床道路与单病种品质管理作为推进医疗品

5、质接着改进的重点工程，标准临床诊疗举动的要紧内容之一；有开展任务所需求的结构系统与清楚的职责，树破局部调跟机制。二依照本院医疗资源状况，以稀有多发病为重点，参照卫生部发布的临床道路与单病种品质管理文件，依照循证医学原那么，制定本院实行文件。三医院对相关临床与医技的人员实施教诲培训。四在医院信息系统中树破实时监测平台，监控临床道路使用与变异状况。五树破临床道路统计任务制度，活期对进入临床路径患者停顿平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与吞并症、去世亡率等目的的统计分析。六医院活期停顿临床道路管理相关的医务人员跟患者称心度调查。总结分析阻碍病种实施临床道路的因素,不断完满跟改进道

6、路标准。七制定相关的制度与次序保证卫生部文件规那么上报的单病种品质目的信息，作到精确、可靠、实时。详见第七章第三节五、住院诊疗管理与接着改进一由存在法定资质的医师跟护士依照制度、次序与病情评价/诊断的结果为患者供应标准的同质化效力。二依照现有医疗资源，依照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床使用指南、临床道路，标准诊疗行为；用单病种过程品质等质控目的，监控临床诊疗品质；对疑征询危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最精确的住院诊疗方案或方案。三由低级职称医师担负评价与同意住院诊疗检查、药物治疗、手术/参加治疗等方案或方案的合适性，并记入病历。四用制度与次序管理院内、院外

7、会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊品质跟效能。五使用国际外声威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗任务的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗任务依照实行。六为出院患者供应标准的出院医嘱跟康复指导见解。七科主任、护士长与存在资质的人员形制品质与安全管理团队，能够活期分析阻碍住院诊疗检查、药物治疗、手术/参加治疗等方案/方案实行的因素,对住院时刻逾越30天的患者停顿管理与评价，优化医疗效力系统与流程。八对供应更生儿住院诊疗的医院，应当依照更生儿病室树破与管理指南试行的恳求，树破符合标准的更生儿病室。六、手术治疗管理与接着改进一实行手术医师资格准入

8、制度跟手术分级授权管理制度，有活期手术医师资格跟才干评价与再授权的机制。二实行患者病情评价与术前讨论制度，依照诊疗规范制定诊疗跟手术方案，依照患者病情变卦跟再评价结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。三患者手术前的知情赞成包括术前诊断、手术目的跟风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。四医院树破严峻手术报告审批制度，有急诊手术管理方法，保证急诊手术实时与安全。五手术防范性抗菌药物使用的选择与使用机会符合标准。六手术的全过程状况跟术后本卷须知实时、精确地记录在病历中；手术的离体结构必须做病理学检查，清楚术后诊断。七做好患者手术后治疗、不雅观看与照料护士任务呼应的医疗文书中。,并记

9、录在八科主任、护士长与存在资质的人员形制品质与安全管理团队，能活期分析阻碍围手术期品质与安全管理的因素,对“非方案再次手术与“手术并发症停顿监测、缘故分析、反应、改进跟把持系统。七、麻醉管理与接着改进一实行麻醉医师资格分级授权管理制度与标准，有活期才干评价与再授权的机制。二实行患者麻醉前病情评价制度，制定治疗方案方案，风险评价结果记录在病历中。三患者麻醉前的知情赞成，包括治疗风险、优点及其他能够的选择。/四实施麻醉把持的全过程必须记录于病历/麻醉单中。五有麻醉清醒室，管理方法到位，实施标准的全程监测，记录麻醉后患者的恢复形状，防范麻醉并发症的方法到位。六树破术后、慢性苦楚伤心、癌痛患者的镇痛治

10、疗管理标准与次序，能有效地实行。七树破麻醉科与输血科的有效一样，积极开展自体输血，严峻把持术中输血适应症，公正、安全输血。八科主任、护士长与存在资质的人员形制品质与安全管理团队，能用麻醉任务品质跟安全管理规章、岗位职责、种种麻醉技能把持规程、品质与安全目的来确保患者麻醉安全，活期评价品质，促进接着改进。八、重症医学管理与接着改进一重症医学科室计划、配备配备、专业人员设置及医院感染把持符合重症医学科树破与管理指南试行的全然恳求。二重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分，活期评价收住患者的合适性及临床诊疗品质，并能以此评价改进方法的有效性。三有分级查房制度与实行次序，对医师与护士实行

11、资格、技能才干准入管理，抵达重症医学科医护人员全然技能恳求，对重症疑征询患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与担负。四配备、药品设置抵达重症医学科全然配备的恳求，处于完整备用形状，医护人员能够熟练、精确使用各种援救配备，熟练把持心肺清醒三个阶段的ABCD四步法技能，活期评价对紧急状况处置的反应性。五对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有防范监控方案、品质把持指标，并能真实实行。六科主任、护士长与存在资质的品质把持人员形成品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理制度、岗位职责、诊疗标准与品质安全目的保证患者的安全，活期评价质量，促进接着改进。

12、九、感染性疾病管理与接着改进一实行沾扶病防治法及相关法律、法则、规章跟标准。承担本单位跟任务地域内的沾扶病防范任务，设破疾病防范把持专职局部及医院感染管理委员会，树破健全规章制度并结构实施，标准沾扶病处置方法。防范跟把持感染病的传达跟医源性感染。二感染性疾病科或沾扶病分诊点设置符合卫生行政局部规那么，依照沾扶病防治有关规那么跟诊疗标准接诊跟治疗沾扶病患者，不得推诿或者拒绝接诊沾扶病感染者或沾扶病患者。成破重点沾扶病防治跟突发大年夜众卫惹状况救治专家组。三依照标准防范的原那么，采用标准防护方法,为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，并依照医疗废物管理条例处置废物。四开展对沾扶病的监测跟报告

13、任务，有专门局部或人员担负沾扶病疫情报告任务，并依照规那么停顿搜集直报。五活期对任务人员停顿沾扶病防治知识、技能以及有关沾扶病疫情监测信息报告任务的培训，做好院内及任务地域内的防范沾扶病的健康教诲任务。十、中医管理与接着改进一中医诊疗科室的设置应当符合卫生部综合医院中医临床科室全然标准等法则的恳求。二依照中医照料护士常规、把持规程，开展辨证施护跟中医特点照料护士，供应存在中医特点的康复跟健康指导等服务。三医院依照医疗资源状况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房全然标准、医疗机构中药煎药室管理标准等的恳求。四科主任、护士长及存在资质的中医药人员形成的品质管理团队，依照中医诊疗理念、中

14、医科诊疗标准、临床道路、医疗文件誊写、诊疗品质与安全监控目的，使用品质管理货色开展品质管理与接着改进活动。十一、康复治疗管理与接着改进一停顿康复治疗需求性的评价，并给以标准的指导。二向患者及其家属充分说明康复方案，鼓励其主动参加康复治疗。三记录功能康复的过程与练习的结果。四评价康复治疗结果。十二、苦楚伤心治疗管理与接着改进一实施苦楚伤心治疗医院与医师需存在卫生行政局部规定的诊疗科目及医师资质；医院规那么苦楚伤心治疗效力的范围。二依照效力的范围，树破苦楚伤心的评价次序与追踪疼痛，用临床道路指导苦楚伤心的诊疗活动，标准地评价疗效，规范誊写医疗文件。三依照效力的范围，为患者供应知情赞成跟苦楚伤心知识

15、的教诲。四有苦楚伤心治疗稀有并发症的防范标准与风险防范程序，有相关培训教诲。五科主任、护士长与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理制度、岗位职责、诊疗标准与品质安全目的，加强苦楚伤心诊疗品质全程监控管理，活期评价品质，促进接着改进。十三、精神科疾病的管理与接着改进一实施精神科疾病治疗的医院与医师需存在卫生行政局部规那么的诊疗科目及医师资质；医院规那么精神科治疗服务的范围。二依照效力的范围，树破出院评价、住院说明的程序，用临床道路指导精神科疾病的诊疗活动，标准地评价疗效，标准誊写医疗文件。三依照效力的范围，为患者供应适当的医疗爱护措施，向家属供应医疗爱护方法的知情

16、赞成跟教诲。四向精神残障者或其他躯体疾患者供应多科联合诊疗效力，有稀有并发症的防范标准与风险防范次序，有相关培训教诲。五对精神残障者供应出院康复指导与随访。六科主任、护士长与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理制度、岗位职责、诊疗标准与品质安全目的，加强精神科疾病诊疗品质全程监控管理，活期评价品质，促进接着改进。十四、药事跟药物使用管理与接着改进一医院药事管理任务跟药学局部设置以及人员配备符合国家相关法律、法则及规章制度的恳求；树破与完满医院药事管理结构。二经医院公正遴选的药品有合适的储藏，并能有效把持药品质量，随时可供临床使用。三精确、安全地贮存药品；药品调停

17、、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规那么，保证在安全、洁净或洁净的状况中停顿。四有相关规章制度跟次序，标准处方用药医嘱开具、誊写、考察、调配、核发、用药交代跟监测等举动。五医师、药师、护士依照抗菌药物临床使用指导原那么等恳求，公正使用药品，并有监督机制。六医师、药师依照国家全然药物临床使用指南跟国家全然药物处方集，优先公正使用全然药物，并有呼应监督考评机制。七有药物安全性监测管理制度，不雅观看用药过程，监测用药结果，依照规那么报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。八配备临床药师，参加临床药物治疗，供使用药咨询效力，促进公正用药。九科主任与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，

18、能用品质与安全管理中心制度、岗位职责与品质安全目的，落实单方面品质管理与改进制度，活期传达医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与接着改进一临床检验局部设置、计划、配备配备符合医疗机构临床实验室管理方法，效力工程称心临床诊疗需求，能够供应24小时急诊检验效力。二有实验室安全次序、制度及呼应的标准把持次序，依照实施并记录。三由存在临床检验专业资质的人员停顿检验品质控制活动，解读检验结果。四检验报告实时、精确、标准，严峻考察制度。五有试剂与校准品管理规那么，保证检验结果精确合法。六供应公正使用实验室信息的效力。七科主任与存在资质的品质把持人员形制品质与安全管理团队，能够用品质

19、与安全管理中心制度、岗位职责与品质安全目的，落实单方面品质管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验工程依照规那么停顿比对跟质量把持。十六、病理管理与接着改进一病理科设置、计划、配备配备符合病理科树破与管理指南试行的恳求，效力工程称心临床诊疗需求。二从事病理诊断任务跟技能任务的人员资质符合病理科树破与管理指南试行恳求，诊断与制片品质符合相关规那么。三有医院感染把持与状况安全管理次序与方法，遵照实施并记录。状况爱护及人员职业安全防护符合规那么。四实时供应标准的病理诊断报告，有严峻考察制度。五临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断供应支持效力。支持下级医院处置病理诊断征询题。

20、六科主任与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理中心制度、岗位职责与品质安全目的，落实单方面品质管理与改进制度，依照规那么开展品质把持活动，并有记录。十七、医学影像管理与接着改进一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等局部设置、计划、配备配备符合放射诊疗管理规那么，效力工程称心临床诊疗需求，供应24小时急诊影像效力。二实行技能把持标准，实行品质把持，活期停顿图像品质评价。三供应标准的医学影像诊断报告，有考察制度，有疑征询病例分析与读片制度跟重点病例随访与反应制度。四有医学影像配备活期检测制度、受检者防护制度跟方法，依照实施并记录。五状况爱护及任务人员职业

21、健康防护符合规那么。六科主任与存在资质的品质把持人员形制品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理中心制度、岗位职责与品质安全目的，落实单方面品质管理与改进制度，依照规那么开展品质把持活动，并有记录。十八、输血管理与接着改进一落实中华国夷易近共跟国献血法、医疗机构临床用血管理方法试行跟临床输血技能标准等有关法律跟标准。设破临床输血管理委员会。二设破输血科或血库，存在为临床供应24小时服务的才干，称心临床需求，无合理自采、自供血液举动。三严峻把持输血适应症，依照临床用血需求制定合理的用血方案跟安全储血量，确保援救跟急诊用血。依照供血单位血液预警信息，调跟临床用血；开展对医务人员输血知识的教诲与培训

22、，开展自体血回输的临床使用，促进临床安全、公正、科学誉血。四开展输血品质全程监控，制定、实施把持输血感染的方案，严峻实行输血技能把持标准。五落实临床用血恳求、登记制度，实行用血报批手续，实行输血前核对跟相容性检测制度，做好血液入库、贮存跟发放管理。六输血前向患者及其家属通知输血的目的跟风险，并签署“输血治疗赞成书。七有临床用血前评价跟用血后结果评价制度，并组织实施。八科主任与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能用品质与安全管理中心制度、岗位职责与品质安全目的，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，活期评价品质，促进接着改进。十九、医院感染管理与接着改进一有医院

23、感染管理结构，医院感染把持活动符合医院感染管理方法等规章恳求，并与医院功能跟任务及临床任务相匹配。二开展医院感染防控知识的培训与教诲。三依照医院感染监测标准，监测重点环节、重点人群与高风险因素，采用监控目的管理，把持并落低医院感染风险。四实行手卫生标准，实施依从性监禁与改进活动。五有多重耐药菌MDR医院感染把持管理的标准与次序，实施监禁与改进活动。六使用感染管理信息与目的，指导临床公正使用抗菌药物。七消毒任务符合医院消毒技能标准、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技能把持标准、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌结果监测标准的恳求；隔绝任务符合医院隔特技能标准的恳求；医务人员能够获得并精确使用符合国家标

24、准的消毒与防护用品；重点局部、重点部位的管理符合恳求。八科主任与医院感染管理结构要监测医院感染风险因素、医院感染率及其变卦趋势；依照医院感染风险、医院感染现患率及其变卦趋势改进诊疗流程；将医院感染状况与其他医疗机构停顿比较；活期传达医院感染监测结果。二十、参加诊疗管理与接着改进一专业设置、人员配备及其配备、配备符合放射诊疗管理规那么的恳求跟医院功能任务恳求，称心临床任务需求，供应24小时诊疗效力。二实行卫生部制定的参加诊疗技能管理标准，依法获得呼应诊疗科目及人员的执业资质。三把持参加诊疗技能的适应症，标准技能把持，开展品质把持，活期品质评价。四有参加诊疗货色登记制度，货色来源可追溯。介入诊疗货

25、色使用符合标准。五状况爱护及任务人员职业健康防护符合规那么。六科主任与存在资质的品质把持人员形制品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理中心制度、岗位职责，把持标准与品质安全目的，落实单方面品质管理与改进制度，依照规那么开展品质把持活动，并有记录。二十一、血液净化管理与接着改进一专业设置、人员配备及其配备、配备公正，符合国家法律、法则及卫生部血液透析室全然标准、血液净化标准把持规程2010版的恳求，称心医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。二有品质管理制度与应急处置预案，落实方法，保障安全。三实行医院感染管理制度与次序，有完整的监测记录与应急管理预案。四血液透析机与水处置配备符合恳求。五

26、透析液的配制符合恳求，透析用水化学净化物、透析液细菌及内毒素检测达标。六实行血液透析器复用把持标准。七科主任、护士长与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理制度、岗位职责、诊疗标准与品质安全目的，保证血液透析患者的安全，重点是活期对血液透析稀有并发症的防范处置跟血液透析充分性评价，促进接着改进。二十二、临床营养管理与接着改进一营养科存在与其功能跟任务相适应的场所、配备、配备跟人员条件。由有资质的人员从事临床营养任务，实行食品安全法相关法律法则。二有“住院患者的种种伙食的适应症跟伙食使用原那么，为住院患者供应适宜其治疗需求的伙食。三对住院患者实施营养评价，接受特不、

27、疑征询、危重及大年夜手术患者的营养会诊，供应种种营养不良/营养失落衡患者的营养支持方案，依照病历誊写全然标准试行恳求停顿记录。的四开展营养与健康鼓吹教诲效力，在出院时供应膳食营养指导；为临床医护人员供应临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并搜罗患者及其家属见解。五科主任、护士长与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理制度、岗位职责、诊疗标准与品质安全目的，加强重点患者全程营养诊疗效力的监控管理，活期评价品质，促进接着改进。二十三、医用氧舱管理与接着改进一依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。实行医用氧舱安全管理规那么、医用氧气加压舱、医用气氛加压氧舱等国家发

28、布的法律法则、技能标准。二有医用氧舱安全管理、安全把持跟各级种种人员岗位职责等制度。三把持高压氧治疗的适应症、禁忌症，实行医嘱，有完整的任务流程及记录。四医用氧舱由经培训并存在呼应资格的医师担负，把持人员、爱护人员获得呼应资格证书。五依照规那么活期检验医用氧舱，制定紧急状况时的处置方法跟方案，并活期练习练习。六科主任、护士长与存在资质的品质把持人员形成的品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理制度、岗位职责、诊疗标准与品质安全目的，加强高压氧治疗诊疗效力的全程监控管理，活期评价品质，促进接着改进。二十四、放射治疗管理与接着改进一依法获得放射诊疗容许证与大年夜型医用配备设置容许证，计划、配备配备

29、符合放射诊疗管理规那么跟相关国家标准。二人员设置符合医院功能任务，称心临床任务需求。放射治疗医师及技能人员依照规那么获得呼应资质。三有医学物理人员参加制定治疗方案，保证放射治疗定位精确与计量精确。四实施放射治疗，有清楚的标准与流程，活期停顿病例讨论，开展结果评价。五有放射治疗装置把持跟爱护维修制度、品质保证跟检测制度跟放射防护制度，并失落失落实行。六有放射治疗意外应急预案及处置方法，有能够执行的流程。七有专人活期对放疗配备停顿检测、维修并担负设备品质把持，检测应当有记录。八科主任、护士长、工程师与存在资质的品质把持人员形制品质与安全管理团队，能够用品质与安全管理中心制度、岗位职责与品质安全目的

30、，落实单方面品质管理与改进制度，依照规那么开展品质把持，并有记录。二十五、其他特不诊疗管理与接着改进一为患者供应称心临床诊疗需求的其他特不诊疗服务工程符合国家法律、法则及卫生行政局部规章标准的要求。二由被授权的、存在法定资质的卫生技能人员实施其他特不诊疗效力。三由存在专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；树破品质管理与患者安全相关制度，并停顿品质把持活动。四符合状况爱护、医院感染管理标准的恳求。五开展诊断核医学脏器功能测定跟体外微量物质分析等活动时，应当符合临床核医学卫生防护标准GBZ120-2002中的恳求。注：本节有用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥

31、镜检查室、诊断核医学放射性分析、体内检测等特不检查局部。二十六、病历案管理与接着改进一病历案管理符合医疗事故处置条例、病历誊写全然标准跟医疗机构病历管理规那么等有关法则、标准。二为每一位在门诊、急诊及援救、留不雅观、住院患者誊写符合病历誊写全然标准恳求的病历，依照现行规那么保存病历资料，保证可获得性。三爱护病案及信息的安全性，防止丧失落、损毁、篡改、合理借阅、使用跟患者隐私的走漏。四有病历誊写品质的评价机制，活期供应品质评价报告。五采用疾病分类ICD-10与手术把持分类ICD-9-CM-3对出院病案停顿分类编码，树破科学的病案库管理系统，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查征询系统。六严峻实行借阅、复印或复制病历资料制度。七推进电子病历，电子病历符合电子病历全然规范。