流程检查表(五官科口腔科).docx
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1、流程检查表质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现(不符合事实记录)内外部 沟通转院管理流程病人院内转科是否履行交接手续。 转出科是否派人(普通患者由护理 人员,危重患者由当班医师或主管 医师)护送到转入科室,并按“转 科记录”的内容当面与当班医师交 接。对因为缺乏医疗技术不能满足患者治 疗需求而需转院治疗的病例,是否履行 转院确认。 抽查有无转院登记和转院申 请单。病人入院管理流程是否将医院住院的有关规定与病人进 行沟通并签订协议。 抽查2个病案有病人签名的住院 告知书住院诊疗服务流程医师是否在规定的时间(上午9: 30点 前)开出医嘱。医嘱超过24小时以上, 医师是否注明失效
2、和停止时间。 查3个病案的有无医嘱,且医嘱是 否在规定时间开出。 查有无超过24小时以上的失效医 嘱。手术管理流程对手术病人在手术前是否依据规定进 行知情权告知并签订知情同意书。 抽查3个病案,对手术病人有无签 订知情同意书。病人出院及随访管理流 程医师是否依据规定对出院患者进行跟 踪随访。(病人的主管医师负责回访并 认真记录时间、随访内容、病人提出意 见、要求回访率100%) 抽查出院患者随访情况登记本医疗服务 控制危重病人管理流程 医疗会诊管理流程对高危和复杂疑难病例是否按会诊制 度进行会诊。 查会诊申请单和危重、疑难 病例讨论记录临床用血服务管理流程病人输血是否履行申请。 查临床输血申请
3、单病人出院及随访管理流 程对出院病人是否进行出院评估和指导。 查出院评估及指导审核员:审核时间:审核部门:五官科(住院)/口腔科年 月 日质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 (不符合事实记录)对死亡病历是否按规定登记。 查死亡病例登记表死亡病例 讨论记录本医疗服务 控制医院感染报告流程对医院感染病例是否及时进行报告和 登记。 医院感染报告卡医院感染科 室登记本住院诊疗服务流程对患者特殊检查和用药是否履行申请、 审核手续。 病人特殊检查用药申请单“三合 理”检查处方质控管理流程合理用药(重点是抗生素、激素合理应用)合理检查合理治疗 处方工程处方是否清楚准确齐全 处方是否书写规
4、范符合规定 药名是否正确、规格清楚剂量是否 准确、用法是否合理 用量是否符合要求,是否不合理处 方 是否有配伍禁忌,超剂量使用是否 有双签名 毒麻药品是否用红处方,用量、用 法是否符合规定 医生签名是否清楚、签全名 是否存在滥用抗生素、激素,是否 存在不视病情选用高档昂贵抗生 素 是否准确掌握静脉给药指征 是否滥开与病情无关的检查质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 (不符合事实记录)工作环境医院感染管理流程科内办公室、治疗室、病房卫生环境是 否得以有效控制并符合规定的要求。主管医生发现医院感染,是否在24小 时内填写医院感染病例报告卡待医 院院感管理员进行核实。 抽查一个月
5、的相关记录 医院感染病例报告卡医院感染管理流程医疗废物管理 现场查看医疗废物的分类、收集、 交接情况和记录。 医疗废物的管理是否符合要求。消毒灭菌效果及环境卫生学监测流是否依据规定要求定期对物体外表、医 疗用品及存放医疗物品的冰箱定期进 行消毒。 查紫外线消毒登记本、科室物 体外表消毒记录、诊疗用物品消 毒登记表对医疗废物的收集、储存、转运、管理 是否符合管理要求。 查科室医疗废物接收登记表存放医疗物品的冰箱温度是否符合规 定要求。 要求科室提供冰箱温度记录, 现场抽查冰箱实际温度是否符合 规定值。设备管理医疗器械预防性维修流程对科室设备是否认期进行检查和清洁 维护。 查科室医疗设备日常保养维
6、护记 录。科室在用医疗设备是否均处于良好状 态。 现场观察和抽查科室设备良好状 态。质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 (不符合事实记录)病历质量三级医师查房流程 危重病人管理流程 医疗会诊管理流程 住院诊疗服务流程抽查2份病历质量 病历书写是否规范(病历记录内容 不详细、不具有、无分析等)。 8小时内是否完成首记。 24小时内是否完成住院病历。 是否及时写病程记录。 诊断是否正确、是否漏诊或无及时 修正诊断。 科主任是否每周查房一至二次。 危重疑难病例24小时内有无副主 任医师查房。 一般病例48小时内有无主治医师 查房。 能否表达三级医生查房。 死亡病例一周内有无讨论。
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