学校师生共同居住人员外出返乡全套表格.docx

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1、学校师生共同居住人员外出返乡全套表格附件:1 .师生员工及其共同居住的家庭成员 外出返回信息统计表.重点人员台账（学生）2 .居家健康监测承诺书*学校* （地级市）市外入*返*人员（师生员工及其共同居住的家庭成员）信息统计表报送单位（盖章）：填表人：联系 ：主要负责人签字:序号学 生 姓 名（ 或 教 师 姓 名）班级回 * 人 员 姓 名性 别年龄与 学 生 （或 教 师 ）的 关 系身份 证号联系 工 作 单 位居 住 地 （精 确 到 社 区村 ）外 地 旅 居 地 点（ 精 确 到 社 区、 村）离开*（县） 日期返 回*（ 县 ） 日 期出 行 方 式是 否 有 可 疑 症 状（ 症

2、 状 写明）健康 码颜色行程 码情 况是否 提前 向社 区 （村）报 备是 否 进 行 居 家 健 康返* 后是 否与 师生 接触师 生 假设 接 触 是 否 己 返 校返* 人员 核酸 检测 情况（未 做/检测 次数 及结 果）核酸 检测 时间备注上2022.张 某 某*比七*海2034.28/1张6.5男32父 子* *黄 浦2022.4.2522 .5.自 驾否绿色正常是是否次，阴2022.4.29/*区6性2022.*4.3023*为县域名称* （县）市初级中学重点人员台账（学生）学生 信息姓名张三性别男班级 6.5班主任请假 时间未请假请假 原因班主任 家长 信息姓名张某某性别男关系

3、父女 家庭详细住址* （县）市个人或家庭成员是否正 被隔离否隔离详细情况 （没有填“无”）无以下是学生或家长的防疫情况调查出*人员姓名（没有填“无”，且 不再填此调查后面工程）无目前所在地* （县）出济、返济情况（出行时间、返济 时间、出行方式、途径地点等详细 情况）自驾，由*返回* （县），途中停留（*服务区），2022623上午 8点到达* （县）。是否到过疫区或与疫区人员有过接 触否详细情况（没有填 “无”）无是否与确诊者或密接者有过接触或 活动轨迹重合否详细情况（没有填 “无”）无以下是请假学生每日情况记录表日期体温健康情况描述当天外出途径地点备注学生请假几天就写几天的，未 请假的此局

4、部不填。有关人员检核结果截图（屡次的，请在一张截图上显示）及健康码、行程码截图（可附页） 家长（3）次核检（阴）性，学生（）次核检（）性：* ) 1 -.1健码出示京旗a 行打卡卤，通信行程卡通信大段程行程长疫情防控.人人有责aBB*ea uMunu tw bmtuxhirmiv*mh 左箕狄及 ar.I 暮.g 口Elk 10000 / 1866 i tooioi 3b7.Rg 7 J G，C tX核酸检测信息查询核酸检测侑息I采集时间：采集地点：检测时间：I 检测机构：I 检测结果：阴性I采集时间： 采集地点：I 检测时间： 检测机构：I 检测结果：阴性I采集时间：采集地点：检测时间： 检

5、测机构：I 检测结果：阴性手写承翻锢承诺书本人珏,躺证号, 期某日由某地返011,自行居家隔离X 天。本人承诺居家隔离期间严格落实防疫要 求,不与学生王小六懿或间接接触,如出 任何飕，由本人全权负责。珏（手印）2022年某月某日 01p ，m*市外入*返*人员居家健康监测承诺书我承诺以下事项：1 .履行中华人民共和国公民义务，遵守国家疫情防控法律、法规，服从 市指挥部交通联防组、镇街指挥部、行政村（社区居委会）的管理。2 .如实报告旅居史、接触史及其他需要报告的信息，自觉配合防疫人员 开展流行病学调查。3 .居家健康监测期间做到不出门、不出户，独立房间、独立卫生间起居 生活。4 .如家庭成员有教职工、学校临时用工或在校学生，居家健康监测期间 不与其接触和共同生活。5 .自觉接受医学检验、居家健康监测措施，每日两次监测体温、病症并 向管理人员报告。如有违反，本人将承当由此产生的一切后果及相关法律责任。监督人：承诺人：（行政村或社区居委会负责人）年 月 日备注：1、本承诺书一式二份，由学校、行政村（区居委会）各持一份。